1、心肺脑复苏新进展暨南大学附属第一医院 俞锐敏 美国每年有35万人发生心脏猝死，大约70%心脏骤停发生在院外。国内流行病学调查显示心脏性猝死的发生率为39.82/10万，抢救成功率很低，在美国为1.2-1.8%，拉斯维加斯急救中心达54%，上海市资料统计，成功率不到1%。CPCR的发展历史1956年，Zoll首次成功应用体外电除颤技术1958年，Peter Safar发明口对口人工呼吸的方法1961年，Lown等发明R波同步电复律技术1955年，我国王永昶成功采用胸外心脏按压抢救 心脏骤停患者1960年，Kowenhoven明确提出胸外心脏按压的概念人人 工工 呼呼 吸吸胸胸 外外 心心 脏脏
2、按按 压压体体 外外 电电 复复 律律现代复苏的三大现代复苏的三大要素 心脏停搏的判定 呼救 启动紧急救援系统(A 开放气道（airway)B 人工呼吸(breathing)C 人工循环(circulation)第一阶段 基础生命支持（Basic life support,BLS)Basic life support,BLS)D 复苏药物与静脉通道(drugs)E 心电监护(ECG)F 室颤治疗（复律、起搏 fibrillation treatment）第二阶段 高级生命支持（Advanced cardiac life support,ACLS）继续基础生命支持、供氧继续基础生命支持、供氧G
3、病情评估(gauge)H 脑复苏(human mentation)I 加强监护(intensive care)第三阶段 持续生命支持（Prolonged life support,PLS)继续加强监护、生命支持、器官（心、肺、肾）继续加强监护、生命支持、器官（心、肺、肾）功能保护、维持水、电解质和酸碱平衡，最重要功能保护、维持水、电解质和酸碱平衡，最重要的是脑复苏的是脑复苏国际心肺复苏“指南2000”与“指南2005”2000年8月15日，美国心脏协会（AHA）在Circulation（循环）杂志上颁布了“心肺复苏（Cardiopulmonary recucsitation，CPR）与急症心血
4、管监护（Emergency cardiaovescular care，ECC）国际指南”（“指南2000”）。1992年开始酝酿制定国际性心肺复苏指南“指南2000”与AHA的1992年“ECC指南”比 较世界范围内形成的国际性指南，具有更权威的指导价值以科学研究结果及循证医学为基础对现行的诊治措施进行了客观评价进行了不少的修改更新国际心肺复苏“指南2005”2005国际心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)会议于2005年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行。指南2005将于2005年11月在循环杂志上以100页的篇幅面世。指南2000的特征注重强调指南作为治疗的推荐方案、其科学循证根据和国际
5、范围应用的重要性。2005国际会议目的在于:在指南2000颁布并使用5年之后,对近年来又有新的科学研究证据,以及专家们对其进一步的学术评价,再度求得科学上的意见共识,重新修订,更适于全世界范围。“指南2000”与“指南2005”比较 将指南的应用限定在没有脉搏和心跳完全停止的患者是危险的，客观上是将某些患者送上了“心脏骤停之路”。终末呼吸(濒死呼吸)即可开始心肺复苏。一系列心脏骤停前情况，如果能得到即时有效的治疗，就可避免恶化到需要复苏的程度。即使治疗无效，病情继续恶化，了解心脏骤停前的病情仍可影响进一步的治疗手段，如危及生命的高钾、过敏反应、几乎致命的哮喘。强调早期除颤和自动体外除颤器强调早
6、期除颤和自动体外除颤器（AEDsAEDs）在心在心跳骤停中的应用跳骤停中的应用强调早期电除颤 第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，有义务施有义务施CPRCPR，在有除颤器时有权实施电在有除颤器时有权实施电除除颤颤。早期电除颤的原则早期电除颤的原则及早BLS应包括应包括CPR和电除颤两部分l第一轮ABCD四步法AirwayBreathingCirculationDefibrillationl第二轮ABCD四步法 与第一轮ABCD相同，多了内容，D代表Differential Diagnosis 院前早期除颤 AEDs只需简单培训，非医务人员也可使用；提倡将
7、救命的基本生命支持（BLS）作为公民和社区人员的责任，提出普及公众除颤(PAD)的依据和发展战略，如非专业急救人员的培训（如警察、消防队员、保安等）、AEDs的合理放置（如心跳骤停发生机率大的地方）。求救EMS系统后5分钟内完成电除颤应成为努力的目标。心跳骤停中80%以上为室颤；分钟内除颤，成功率提高至分钟内除颤，成功率提高至90%；2分钟内除颤，成功率提高至60%-70%；6-10分钟内除颤，许多成人患者可无神经系统损害；对室颤患者每延迟电除颤1分钟，死亡率增加7-10%；院前早期除颤院前早期除颤 早期识别心脏骤停征兆及时抢救早期识别心脏骤停征兆及时抢救大力加强冠心病健康知识教育，普及CPR
8、技术，提高群众对心脏骤停及其早期征兆的识别和应急救护能力对院外高危人群进行生命信息监测，早期干预危急状况 病人佩带心电监护器；主要监测对象：非住院的心脏性猝死的高危患者，如AMI出院后监护、各类心律失常等。求救求救EMSEMS系统后系统后5 5分钟内完成电除颤应成为努力的目标分钟内完成电除颤应成为努力的目标20002000年美国总统克林顿发表电视讲话，要求国会立法，年美国总统克林顿发表电视讲话，要求国会立法，普及推广普及推广AEDAED，要求所有公共场所安放，要求所有公共场所安放AEDAED。AEDsAEDs只需简单培训，非医务人员也可使用只需简单培训，非医务人员也可使用 及早实施及早实施CP
9、RCPR加强大众特别是高危患者家属加强大众特别是高危患者家属的的CPRCPR技能培训技能培训 提倡将救命的基本生命支持（提倡将救命的基本生命支持（BLSBLS）作作为公民和社区人员的责任，提出普及公众为公民和社区人员的责任，提出普及公众除颤除颤(PAD)PAD)的依据和发展战略，如非专业的依据和发展战略，如非专业急救人员的培训（如警察、消防队员、保急救人员的培训（如警察、消防队员、保安等）、安等）、AEDsAEDs的合理放置（如心跳骤停发的合理放置（如心跳骤停发生机率大的公共场所、家庭）。生机率大的公共场所、家庭）。从发病至除颤的时间限在3分钟内；应有计划地在院内装备AEDs，培训并授权第一目
10、击人员使用AEDs。8岁或8岁以上儿童（体重超25kg），可使用自动体外除颤器，8岁以下儿童或婴幼儿不建议AEDs院内院内早期早期除颤除颤盲目电除颤 在无心电监护或心电图诊断的情况下 实施的除颤。(目前盲目除颤必要性已不大)适应症 心室扑动和颤动，无脉搏的室速。电极（板）位置 前后位：电极板放在心尖区左侧，另一 个放在右肩胛下角区;前尖位：电极板放于胸骨右缘锁骨下 方，另一个放在心尖外侧。操作步骤 建议单相波形电除颤电击能量360J；如果室颤终止后再出现，给此除颤的能量；使用120-150J有阻抗补偿双相波除颤可有效终止院前发生的室颤（200J的双相波除颤是有效和安全的能量 除颤的新建议建议将
11、连续3次电除颤改为1次电击，最佳电击能量和如何重复使用等仍是不太清楚的问题；双向波电除颤优于单向波电除颤；理论上立即除颤，除颤需做准备，实际上先胸部按压有利无弊，自主循环的恢复，增加冠脉灌注是关键；心前扣击转复确定为心搏骤停，心前扣击法不失为一种适宜的急救方法。开放气道与人工通气开放气道与人工通气开放气道 仰头抬颏法 托颌法手指清除口腔异物人工呼吸 口对口人工呼吸最初缓慢吹气时间达1秒；无氧源的球囊面罩通气，潮气量大致为700-1000ml，时间达1秒以上；携氧浓度0.40，较小的潮气量为400-600ml，时间1秒。循环支持方法学的发展机械胸外心脏按压CPR主动放松按压CPR间断腹部按压CP
12、R同步通气-按压CPR气背心CPR高频CPR有创CPR CPR早期应用辅助方法益处最大，但需更多人员、额外训练和辅助设施，应限于医院使用。循环支持方法学的发展循环支持方法学的发展1.1.对现场救护者判断对现场救护者判断“猝死猝死”取消脉搏检查取消脉搏检查 非专业急救人员无需根据动脉搏动检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤，但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏。脉搏判断时间应不超过10秒。脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准，1992年以后对脉搏检查提出置疑，只有15%的人能在规定的时间内（5-10秒）完成脉搏检查，敏感性55%，特异性99%，整体准确率65%，错误率35%。2.按压配合通气的
13、CPR可增加复苏的患者的存活率，只有当急救患者不愿做口对口人工呼吸时，单行胸外心脏按压（不能什么都不做）。3.强调不间断的心脏按压，胸外按压部位为胸骨中下1/3交界处，按压频率100次/分，按压/通气为30：2（指南2000：15：2，单人或双人），按压幅度4-5cm。4.按压的有效标准为可触及颈或股动脉搏动。循环支持方法学的发展新推荐的新推荐的BLSBLS操作流程操作流程循环呼吸评估：在维持呼吸道通畅时将你的耳朵贴近循环呼吸评估：在维持呼吸道通畅时将你的耳朵贴近患者口鼻。患者口鼻。1.1.看胸部是否有起伏；看胸部是否有起伏；2.2.听是否有空气在听是否有空气在呼气时溢出；呼气时溢出；3.3.
14、感觉空气的流动。感觉空气的流动。4.4.触颈动脉。触颈动脉。5.5.评评估过程小于估过程小于1010秒钟。秒钟。患者无反应患者无反应开放气道开放气道-检查生命指征检查生命指征CPR 2CPR 2：3030直直到电击或监测到电击或监测需除颤给电击需除颤给电击1 1次次再连续做再连续做5 5组组 2 2：3030的的CPRCPR紧紧 急急 心心 脏脏 起起 博博指指 征征血流动力学不稳定的心动过缓患者；心动过缓，伴有恶性的室性逸搏节律而对药物治疗无反应；无器质性心脏病变的心脏停搏患者。1、经皮体外心脏起搏 2、经静脉临时起搏气囊面罩与气管插管给氧气囊面罩与气管插管给氧比比 较较q适当的球囊面罩式人
15、工呼吸可能与气管式人工呼吸同样有效，改变了经气管插管人工呼吸是复苏的“金标准”这一概念。q每一个院前BLS或ACLS执行者都应掌握球囊面罩人工呼吸技术，选择插管通气应根据患者的临床情况、转运到医院所需要的时间、和急救人员的实际经验、专业技能而定。q由于插管的移位使患者缺氧甚至窒息的事件并不少见，建议急救人员必须用特殊方法（如呼气末检测、食管检测）来确定气管插管的位置并防止插管移位。复 苏 药 物 治 疗 心脏停搏时，应考虑用药基于其他方法后，如首先开展基本生命支持、电除颤、适当的气道管理，而非先应用药物。开始BLS后，才尽快建立静脉通道，同时考虑应用药物抢救。1.静脉给药 无静脉通道时，首选周
16、围静脉（肘前或颈外静脉），快速给药时应在10-20秒内快速推注20ml液体（弹丸式推注），可使末梢血管迅速充盈。2.气管内给药 静脉建立前已完成气管插管，肾上腺素、利多卡因和阿托品都可通过气管给药，其用药量应是静脉给药的2.0-2.5倍，并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。碳酸氢钠不能经气管给药。给 药 途 径3.心内注射给药 只适用于开胸进行心脏按摩和胸外按摩不能经气管和静脉给药的患者。4.其他途径 如骨髓腔内给药，适用于小儿。复 苏 药 治 疗复苏药物的分级（“指南2000”）级肯定有指征，有助，较安全 a级可用，有效证据多 b级疗效不肯定，无害 级无应用指征，可能有害 肾上腺素 级 阿托品
17、a级 利多卡因 a 级 碳酸氢钠 b级 多巴胺a级 腺苷a级 异丙肾上腺素 级大剂量肾上腺素能增加冠脉血流量，增强血管紧张度以促使自主循环的恢复；不利因素是同样作用也可增加心功能不全的发生率，并在复苏后期偶尔还可能导致高肾上腺素状态；不能改善长期预后和神经系统副作用，但也没有证据表明大剂量肾上腺素可以导致明显的危害。肾上腺素 常规剂量和大剂量目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，如果1mg肾上腺素治疗无效时可考虑使用大剂量（但不推荐），逐渐增加剂量（1、3、5mg），直接使用中等剂量（每次5），也可根据体重增加剂量（0.1mg/kg）。大剂量肾上腺素可能会有效，但是否需要使用大剂量肾上腺素目前
18、尚无定论。CPR时每3-5分钟给药1mg，每次从静脉给药后即推注20ml溶液，保证药物达到心脏。肾上腺素气管内给药吸收作用良好，合理给药剂量尚不清楚，但至少应是静脉内给药的2-2.5倍血管加压素 增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、心室纤颤（室颤）幅度和频率及大脑供氧，认为是与肾上腺素相比可能同样有效的一线选择药物。在mg肾上腺素无效时常可考虑应用40的血管加压素。血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决，起码二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益。若二者都无效，再考虑其他药物。去甲肾上腺素收缩压70mmHg的严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证，相对适应证为低血容量。慎用于缺血性心脏病患
19、者。多巴胺使用时多与其他药物（包括多巴酚丁胺）合用作为复苏后休克治疗的一种方案。多巴胺的推荐剂量为5-20gkg-1min-1，不建议用小剂量多巴胺治疗急性功能肾衰竭。利多卡因v同时有对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效，为以下4种情况：心功能正常；心功能异常，但为单形室速；QT期间正常；利多卡因并非为首选药物。v可继续用于治疗室颤和室速，由于依据不充分仅被推荐为未定级药物（不确定类），只作为其他药物（胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔等）无效时的第二选择。v心脏停搏 初始静脉注射1.0-1.5mg/kg，顽固性VT 或VF酌情再给0.5-0.75mg/kg冲击量，3-5分钟内给完。总量不超过3
20、mg/kg，只有在心脏停搏时采用冲击量疗法，对心律转复成功后是否给予维持用药尚有争议。v尚不能归为级（有害）药物。可有效终止急性心肌缺血或梗死并发的室性心律失常，预防性使用并不能降低病死率，故并不建议对AMI患者常规预防性使用。胺碘酮持续性室颤或室速，在除颤和应用肾上腺素无效后，建议使用胺碘酮，不支持在低温时使用胺碘酮。胺碘酮的应用应置于利多卡因之上，广谱、高效、安全，被指南列为抢救室颤和无脉性室速的规范程序中的首选用药；患者有心功能不全时，为首选；用于房性和室性心律失常。可控制血流动力学稳定的VT、多形性VT或不明起源的多种复杂心动过速。可作为顽固性PSVT、房性心动过速电转复的辅助措施，以
21、及AF的药物转复方法。可控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。先静推150mg/10min，后按1mg/min持续静滴6小时，再减至0.5mg/min，对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药150mg。一般建议每日最大剂量不超过2g。心脏停搏患者如为VF或无脉性VT，初始剂量为300mg溶于20-30ml葡萄糖内快速推注，可重复给药150mg。给药方法主要不良反应 低血压和心动过缓。常与给药的量 和速度有关，预防的方法可减慢给药 速度，若已出现临床症状，可通过补液，给予加压素，改变时相剂或临时 起搏。阿托品可以增加心搏骤停患者ROSC和存活率。心搏骤停和缓慢性无脉电活动时使用剂量1.
22、0mg静脉注射；若持续性心搏骤停，或仍为缓慢心律失常，在3-5min内重复给药0.5-1mg，3mg可导致全迷走神经阻断，0.5mg产生反常的拟副交感神经作用，反而减慢心率；急性心肌梗死慎用CPRCPR同时溶栓同时溶栓心搏骤停，AMI+PE占50%实验研究溶栓能改善血液灌流增加，ROSC存活增加2005年研究资料显示，CPR时溶栓未增加出血并发症溶栓得益大于出血风险复苏后的某些问题血气分析：静脉血pH和二氧化碳分压（PCO2）比动脉血气更能反映组织的实际变化。血糖:CPR后常监测血糖变化，高血糖症时应静脉输胰岛素予以控制，机械通气的患者血糖应控制在4.4-6.6mmol/L。治疗可以诱导血糖升
23、高。复苏后的某些问题 碱性药物应用：无证据表明血pH低将影响除颤能力、循环自动恢复能力以及短期预后。不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物。先前存在代谢性酸中毒、高钾血症或苯巴比妥过量，碳酸氢盐是有益的。碳酸氢钠初始剂量为1mmol/kg。复苏后的某些问题 亚低温治疗：对ROSC却无意识而血流动力学稳定的患者应予32-34低温治疗，在12-24h内可能是有益的。4生理盐水（30ml/kg）是降温的最简单方法。复温时要缓慢，严格避免高热，出现高热可考虑给予退热药物，物理降温。复苏后的某些问题 镇静和麻醉：复苏后即行镇静治疗可能是有益的，但应在12-24h内撤除。阿片引起的呼吸功能障碍患者事业纳洛酮可
24、在几分钟即逆转其作用，从而改善对呼吸的抑制作用。补液治疗：室颤导致的不提倡补液，低血容量导致的可补液。复苏后的某些问题体表起搏：可视为ACLS的手段之一复苏后心血管处理注意问题：多巴酚丁胺、氨利农、米利家对复苏后期有益，但应慎用；多巴酚丁胺剂量不宜过大；复苏后心功能不全者以应用降低后负荷和扩血管药优于使用血管收缩剂。脑复苏大脑对缺氧的耐受性很差，基础生命支持后，持续性植物状态（PVS）病人的患病人数不断上升。美国约有1-2万名成人，0.4-1万名儿童处于PVS。我过至少不低于以上数字。CPCR的最终目的是脑复苏，复苏早期就应严密监测脑功能并采取积极的复苏措施。脑复苏已成为CPCR的主要难点和研
25、究热点脑复苏体温每升高1，脑代谢率大约增加8%。血流动力学平稳者，心搏骤停后自发产生的轻度低温（33-34）无须积极地复温治疗，轻度低温可能会有益于神经系统功能的恢复。体温正常者是否应积极地降温目前正在观察中，但复苏后不要过于积极去诱导产生低温。心搏骤停后高代谢状态导致的发热，应积极采取降温退热治疗。特 殊 情 况 下 的心 肺 复 苏1.侯、声带水肿及咽后壁肿胀患者适合早期选择气管内插管，如果呼吸功能障碍应立即气管插管。致命性过敏反应的急救致命性过敏反应的急救 2.如果发生插管延误，患者会在短时间内出现病情恶化，尝试插管只会增加喉头水肿或造成呼吸道出血，最终将导致患者发生医源性窒息；此时可考
26、虑使用纤维支气管镜插管，粗针头环甲膜穿刺通气等通气方式。环甲膜切开适于颈部弥漫肿胀的患者。过敏导致的心搏骤停，抢救的关键是提供足够的血容量和通气。致命性过敏反应的急 救 1.大剂量注射肾上腺素：常规用法 1mg3mg5mg，重复使用间隔为3分钟；2.静注抗组胺药：应用资料少，但有理由相信 无不良作用；3.皮质醇治疗：复苏时无效，复苏后恢复期有 效；循环支持采用快速输液及血管加压药维持血压 4国际心肺复苏联盟推荐附加的抢救措 施：加用阿托品、经皮心脏起搏；5要求延长心肺复苏时间；6过敏常发生在青年人，因既往心血管系统健 康，要求迅速纠正血管扩张引起的低容量。要求到达现场后，不管是否有用和患者心跳停止前的愿望如何，都必须展开复苏抢救。对需持续CPR者转运是无效的，应就地宣告死亡，并开始生存者支持计划。新指南帮助我们达到最终目的 时刻准备着，当灾难要提早结束某些生命时，我们能使他们复生，并享受更长的高质量生活。中国心肺复苏关注的问题一.应该特别重视心肺复苏 1.国际规范化培训和逐级普及 2.BLS应成为执业医师的基本资质 3.名词概念的准确含义与理解中国心肺复苏关注的问题二.电除颤在心肺复苏中的作用 1.电除颤的意义及现状 2.与CPR的相互作用 3.除颤能量与效益中国心肺复苏关注的问题三.血管加压素作用的研究 1.对肾上腺素和血管加压素的新认识 2.能否替代肾上腺素
