1、1经皮中心静脉置管术基础与临床进展头静脉、腋静脉、颈内静脉、颈外静头静脉、腋静脉、颈内静脉、颈外静脉脉2前 言 1.自自1952年年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静置管术（管以来，经皮中心静置管术（PCVP）应用于临床已经）应用于临床已经有有50多年历史。多年历史。穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断拓展，在重症病人和围术期监测；输血输液和容量治拓展，在重症病人和围术期监测；输血输液和容量治疗；长期全肠道外营养；心血管介入治疗；恶性肿瘤疗；长期全肠道外营养；心血管介入治疗；恶性肿瘤化疗；血液透
2、析和造血干细胞治疗中具有不可取代的化疗；血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代的地位。地位。3 2.但但PCVC仍有一定的意外和并发症、如误仍有一定的意外和并发症、如误穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。严穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。严重者可导致心跳骤停和死亡。因此，提高一次试重者可导致心跳骤停和死亡。因此，提高一次试穿成功率、预防意外及并发症发生，提高安全性穿成功率、预防意外及并发症发生，提高安全性仍是需要不断研究和实践的问题。仍是需要不断研究和实践的问题。43.对对PCVC的相关研究和技术改进从不间断。如的相关研究和技术改进从不间断。如锁骨下静脉置管病人体位的研究，对外周静
3、脉锁骨下静脉置管病人体位的研究，对外周静脉置管术（置管术（PICC）的注视和技术改进等。）的注视和技术改进等。我院近我院近15年来，对年来，对PCVC各种进路进行了各种进路进行了实践，总数达实践，总数达150,000例以上，无气胸、血胸、例以上，无气胸、血胸、全身感染等严重并发症，全身感染等严重并发症，并对高位颈动脉旁并对高位颈动脉旁PCVP和小儿锁骨上进路行锁骨下静脉置管术和小儿锁骨上进路行锁骨下静脉置管术进行了研究，取得成果。进行了研究，取得成果。5一、一、PCVCPCVC的途径的途径6二、解剖学基础71.1.贵要静脉应用解剖贵要静脉应用解剖起自手背静脉网尺侧起自手背静脉网尺侧主干在前臂后
4、内侧上行主干在前臂后内侧上行 肘正中静脉肘正中静脉 肱静脉肱静脉 腋静脉。腋静脉。贵要静脉远端（前臂）贵要静脉远端（前臂）4-8个瓣膜。个瓣膜。近端（上臂）有近端（上臂）有3-7个瓣膜。个瓣膜。上臂部上臂部穿深筋膜穿深筋膜肱动脉内侧肱动脉内侧大园肌下缘大园肌下缘82.2.头静脉应用解剖头静脉应用解剖起自手背静脉网桡侧起自手背静脉网桡侧主干在前臂外侧上行主干在前臂外侧上行 经经 肱二头肌肱二头肌外侧缘，胸大肌、三角肌间沟外侧缘，胸大肌、三角肌间沟 腋腋静脉或锁骨下静脉。静脉或锁骨下静脉。全长有全长有11个瓣膜个瓣膜(多为双叶瓣多为双叶瓣)锁骨中点外锁骨中点外9103.3.腋静脉应用解剖腋静脉应用
5、解剖贵要静脉贵要静脉 腋静脉腋静脉 锁骨下静脉。锁骨下静脉。长度长度 男男:8.350.26cm,女女:7.89 0.27cm;口径口径(男男)第一段第一段19.5 0.5mm(男男);17.2 0.4mm(女女)第二段第二段 19.4 0.5mm(男男);15.8 0.4mm(女女)第三段第三段13.9 0.4mm(男男);12.1 0.4mm(女女)大园肌下缘大园肌下缘第一肋外缘第一肋外缘114.4.颈颈 外外 静静 脉脉头部浅静脉头部浅静脉 颈外静脉颈外静脉 锁骨下静脉、锁骨下静脉、静脉角或颈内静脉。静脉角或颈内静脉。口径口径 上段上段4.11 0.12mm 中段中段5.25 0.15m
6、m 下段下段6.29 0.17mm在汇入锁骨下静脉上方在汇入锁骨下静脉上方2.5 5cm有两对静脉瓣。有两对静脉瓣。下颌角处下颌角处下下 行行锁骨中点上方锁骨中点上方下行下行125.5.颈内静脉应用解剖颈内静脉应用解剖v颈内静脉走向及特点颈内静脉走向及特点乙状窦乙状窦 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 头臂静脉头臂静脉 上腔静脉上腔静脉.体表投影：耳垂体表投影：耳垂 胸锁关节外侧端连线胸锁关节外侧端连线.颈内静脉下端膨大颈内静脉下端膨大 颈静脉球下球颈静脉球下球,其上方或静脉其上方或静脉角附近有静脉瓣角附近有静脉瓣.口径口径 男男:12.80.4mm 女女:12.3 0.4mm胸锁关节后
7、方胸锁关节后方颈静脉孔颈静脉孔13v颈内静脉周围解剖关系颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经。走神经。上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。下段：位于颈总动脉前外侧。下段：位于颈总动脉前外侧。后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉内侧：颈内动脉、颈总动脉14杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-115肺尖与锁骨上缘距离（肺尖与锁骨上缘距离（cmcm）杜湘柯等，中华放射
8、学杂志1997,31(7):480-1166.6.锁骨下静脉应用解剖锁骨下静脉应用解剖v锁骨下静脉走向及特点锁骨下静脉走向及特点腋静脉腋静脉 为锁骨下静脉为锁骨下静脉颈内静脉汇合颈内静脉汇合头头臂静脉臂静脉上腔静脉上腔静脉锁骨下静脉位于锁骨中点至中内锁骨下静脉位于锁骨中点至中内1/3段锁骨的后下方；段锁骨的后下方；在锁骨中、内在锁骨中、内1/3交点处至胸锁关节，锁骨下静脉呈交点处至胸锁关节，锁骨下静脉呈弓形向上突起于锁骨之上方。弓形向上突起于锁骨之上方。长度长度 男：男：3.86cm;女：女：3.63cm口径口径 男：男：1.22cm;女：女：1.08cm锁骨下静脉与锁骨下缘交角锁骨下静脉与锁
9、骨下缘交角:39.99 1.0第一肋外缘第一肋外缘17v周围解剖关系周围解剖关系前方前方:锁骨锁骨后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧）胸膜顶、胸导管（左侧）锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。之间。187.7.股静脉应用解剖股静脉应用解剖v股静脉走向股静脉走向 下肢静脉下肢静脉 股静脉股静脉 髂外静脉髂外静脉髂总静脉髂总静脉下腔静脉下腔静脉口径：腹股沟韧带下方：口径：腹股沟韧带下方：13.62.62mm 大收肌裂孔处大收肌裂孔处:8.82.1mm腹腹 股股 沟沟韧带深面韧带深
10、面收肌裂孔收肌裂孔19v周围解剖关系周围解剖关系外侧：股动脉、股神经外侧：股动脉、股神经腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉2021v导引钢丝外置管法（导引钢丝外置管法（Seldinger）细针穿刺：损伤小，减少误穿动脉引起的出血，细针穿刺：损伤小，减少误穿动脉引起的出血，血肿。血肿。置入置入 J 型导引钢丝：插至胫静脉右房口前。型导引钢丝：插至胫静脉右房口前。外套法置入中心静脉导管。外套法置入中心静脉导管。22v经外鞘内置管法经外鞘内置管法导引钢丝导引钢丝外鞘置管法外鞘置管法可撕开外鞘置管法（可撕开外鞘置管法（PICC）23v多普勒超声图像指导下穿刺置管多普勒超声图像
11、指导下穿刺置管总穿刺及一次试穿刺成功率高于常规总穿刺及一次试穿刺成功率高于常规方法。方法。适用于穿刺置管困难和盲探穿刺失败适用于穿刺置管困难和盲探穿刺失败者。者。可能造成严重并发症病人。可能造成严重并发症病人。实用性仍有争议。实用性仍有争议。24251.概况概况20世纪世纪60年代至年代至70年代临床推广应用，置管成年代临床推广应用，置管成功率较低（功率较低（44%75%）。后期改用软导管和）。后期改用软导管和近端静脉置管成功率提高（近端静脉置管成功率提高（90%98%）。）。因置管成功率较低，器材价格高，因置管成功率较低，器材价格高，80年代后应年代后应用较少。用较少。最近，由于器材改进，安
12、全性大，长期留置方最近，由于器材改进，安全性大，长期留置方便病人活动而推荐使用。便病人活动而推荐使用。新生儿推荐使用，安全性大。新生儿推荐使用，安全性大。262.经臂静脉中心静脉置管成功率经臂静脉中心静脉置管成功率273.操作技能改进操作技能改进软导管应用：硅胶管、聚乙烯导管。软导管应用：硅胶管、聚乙烯导管。可撕裂外鞘套管针应用可撕裂外鞘套管针应用J 型导引钢丝引导法置管（型导引钢丝引导法置管（Seldinger 法）法）止血带法提高穿刺置管成功率止血带法提高穿刺置管成功率臂丛阻滞下穿刺置管提高穿刺置管成功率臂丛阻滞下穿刺置管提高穿刺置管成功率推荐用右侧近端贵要静脉推荐用右侧近端贵要静脉置管时
13、头偏向穿刺侧（右侧）置管时头偏向穿刺侧（右侧）28腋路臂丛阻滞用于早产婴儿腋路臂丛阻滞用于早产婴儿PICCPICC 试验组：置管失败率试验组：置管失败率9%对照组：置管失败率对照组：置管失败率27%（Pignott:Acta Biomed Ateneo Parmeuse,2000;71(1):641-5）29五五 .锁骨下静脉置管术的进展锁骨下静脉置管术的进展301.1.穿刺置管路的发展穿刺置管路的发展v锁骨上进路锁骨上进路Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处.James(1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。Haapa
14、niemi(1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处锁骨上处黄纪坚等（黄纪坚等（1993）：右锁骨上缘中、内）：右锁骨上缘中、内1/3交点交点谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧0.5 2cm上缘上缘谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5 1cm处处31v锁骨下进路锁骨下进路 Aubaniac（1952），），wilson(1962)：锁骨中点下缘。：锁骨中点下缘。Morgil(1967):锁骨中、内锁骨中、内1/3交点处下缘。交点处下缘。Tofield(1969):改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘
15、。改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。张海波，等（张海波，等（2002）：等第）：等第2前肋与锁骨中线交点。前肋与锁骨中线交点。方机，等（方机，等（2002）锁骨中点外侧）锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下，锁骨下1 2cm。322.2.锁骨下静脉置管相关研究进展锁骨下静脉置管相关研究进展肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响（尸体解剖研究）（尸体解剖研究）肩部正常位肩部正常位:锁骨下静脉与锁骨中锁骨下静脉与锁骨中1/3段前后重叠段前后重叠 轻度放低肩部轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围 抬高肩部抬高肩部:减少锁骨
16、下静脉与锁骨重叠区减少锁骨下静脉与锁骨重叠区 Tan BK:J Trauma 2000,48(1):82-633儿童不同体位对锁骨下静脉横截面影响儿童不同体位对锁骨下静脉横截面影响343.3.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作技术的改进操作技术的改进首选右侧穿刺置管首选右侧穿刺置管病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰）对侧、头后仰）进针点：进针点：正常或偏瘦型：锁骨中点，下正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧肥胖型：
17、锁骨中点外侧1 2cm,下下2cm35进针方向：进针方向：指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方方(作者作者)指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘缘(方机、罗光辉、李忠华等方机、罗光辉、李忠华等)传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结上窝、喉结36穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。影处。置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨
18、下静脉夹角变小，减少导管误入颈与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈向静脉向静脉。37置管深度：置管深度：上腔静脉与右心房交界：第上腔静脉与右心房交界：第3肋软骨与胸骨肋软骨与胸骨连结部的水平。连结部的水平。穿刺点至胸锁关节距离穿刺点至胸锁关节距离+56 cm 王宏志等：王宏志等：13 15cm（右侧）（右侧）方机等：方机等：11 14cm Chalkiadis等：等：11.5 15cm384.4.锁骨下进路锁骨下静脉置管建议锁骨下进路锁骨下静脉置管建议高度肺气肿，呼吸困难病人慎用高度肺气肿，呼吸困难病人慎用选择进针点合理（不推荐锁骨中、内选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点）交点）穿刺针
19、与冠状面夹角不宜穿刺针与冠状面夹角不宜30穿刺针靠近穿刺针靠近(不是紧贴不是紧贴)锁骨后面进行锁骨后面进行进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节395.5.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺置管的解剖与优势锁骨上进路锁骨下静脉穿刺置管的解剖与优势进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功率高（作者：率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）不存在狭窄的锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰不存在狭窄的锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制制穿刺针可始终与冠状面成负向角度（穿刺针可始终与冠状面成负向角
20、度（10 15 ）针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜顶顶在锁骨上突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下静脉在锁骨上突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔开，减了（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔开，减了相关并发症相关并发症40不同途径不同途径PCVC成功率及并发症比较成功率及并发症比较组别组别总成功总成功例（例（%）一次性成一次性成功例（功例（%）失败失败例例（%）误穿动误穿动脉例脉例（%）气胸气胸例例（%）血胸血胸例例（%）插管困插管困难例难例（%）锁骨上锁骨上(n=60)60(100)*52(86.67)*
21、0*0*000*锁骨下锁骨下(n=60)55(91.67)31(51.67)5(8.33)2(3.3)004(5)颈内颈内(n=60)56(93.33)35(58.33)4(6.67)3(5.0)000谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10（7）：43-541不同途径PCVC完成时间比较（xS）谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10（7）:43-5组别组别例数例数穿刺成功时间穿刺成功时间（S）插管完成时间插管完成时间（S）锁骨上锁骨上60185*13439*锁骨下锁骨下55652125768颈内颈内56511618453426.6.锁骨上进路锁骨下静脉置管建议锁骨上进路锁骨下静脉置管建议根据病
22、人体形选择进路（进针点）根据病人体形选择进路（进针点）根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位及根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位及其体表标志其体表标志穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10 15 进进针针穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和同穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和同侧胸锁关节侧胸锁关节 437.锁骨下静脉置管适应症锁骨下静脉置管适应症成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进路更安全路更
23、安全严重出血倾向者慎用严重出血倾向者慎用高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路44六、六、经皮颈内静脉置管术的进展经皮颈内静脉置管术的进展45经皮颈内静脉置管进路经皮颈内静脉置管进路 近近10年进路无创新年进路无创新 高位前路：成功率高，特别安全高位前路：成功率高，特别安全 高位后路高位后路 高位中央进路高位中央进路 低位后路低位后路 低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选46颈内静脉穿刺定位标志及进针方向颈内静脉穿刺定位标志及进针方向4748不同颈内静脉进路的优缺点4950小儿颈动脉旁高位内静脉置管成功率小儿颈动脉旁高位内静
24、脉置管成功率年龄年龄例数例数成功例数成功例数成功率成功率（%）212个月个月20178513岁岁151493.446岁岁2222100714岁岁3333100合计合计908695.6谭冠宪等，中华麻醉学杂志，198951颈内静脉置管适应症颈内静脉置管适应症成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉骨下静脉严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用52六、股静脉穿刺置管术六、股静脉穿刺置管术531.1.技术要点技术要点病人体位：仰卧，双下肢外展外旋病
25、人体位：仰卧，双下肢外展外旋45进针点进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟韧带下股沟韧带下1 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针针进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成冠状面成20 30（Dutty,1949）或）或10 15（Hohn,1966）542.经皮骨静脉穿刺置管优缺点经皮骨静脉穿刺置管优缺点553.3.适应症适应症成人、儿童、婴幼儿、新生儿成人、儿童、婴幼儿、新生儿推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管锁骨下静脉或颈内
26、静穿刺困难时替代途径锁骨下静脉或颈内静穿刺困难时替代途径56七、七、PCVCPCVC的安全问题的安全问题571.主要并发症主要并发症 穿刺并发症穿刺并发症 留管并发症留管并发症 误穿动脉误穿动脉 导管错位导管错位 血肿血肿 心包填塞心包填塞 气胸气胸 血栓形成血栓形成 血胸血胸 导管相关感染导管相关感染 液胸液胸 导管断裂导管断裂 心律失常心律失常 空气栓塞空气栓塞 其它组织器官损伤其它组织器官损伤 空气栓塞空气栓塞582.2.意外及并发症发生主要原因意外及并发症发生主要原因解剖学固有因素：静脉与动脉部近等解剖学固有因素：静脉与动脉部近等病人因素：肥胖、躁动不合作，肺气肿等病人因素：肥胖、躁动不合作，肺气肿等医师因素：医师因素：缺乏或不熟悉解剖知识缺乏或不熟悉解剖知识 缺少专门训练缺少专门训练 临床实践经验不足临床实践经验不足 静脉或进路选择不当静脉或进路选择不当 不按规范操作不按规范操作593.PCVC意外及并发症的预防意外及并发症的预防熟悉相关解剖学知识熟悉相关解剖学知识掌握掌握PCVC适应症适应症正确选择穿刺进路正确选择穿刺进路使用先进器材使用先进器材按规范操作按规范操作加强术后观察、护理加强术后观察、护理
