1、南京市第一医院神经科潘 雷2022-11-131 1 心因性头痛（psychogenic headache）：指发病与精神（心理）因素有关的头痛。心因性头痛综合症：指以头痛为主诉，伴有神经精神、躯体多系统非器质性障碍的症候群。或称精神（心理）相关头痛综合征。2022-11-132 2心因性头痛综合症的研究背景 患病率高 容易漏诊、误诊 影响患者生活质量 累计诊治费用高 头痛指南将“心因性头痛”割裂，分插于多个诊断中。3与心因性头痛综合症相关的诊断 慢性紧张性头痛（CTTH）归因于精神疾病的头痛 临床不能解释的躯体症状（MUS）头痛型神经症 其它：功能性头痛、神经性头痛、血管性头痛等。4以CTT
2、H为例 CTTH与抑郁、焦虑或躯体形式障碍共病 CTTH患者的抑郁或焦虑评分与颅周肌肉触痛正相关 实验性研究：心理应激诱发类似“紧张性头痛”心理治疗和行为治疗与药物治疗一样有效5心因性头痛综合症是如何发生的心因性头痛综合症是如何发生的?脆弱脆弱型人格型人格Somatisation遗传遗传人格人格心理社会环境心理社会环境个体的（自我）个体的（自我）躯体认识躯体认识疾病经历疾病经历病耻感病耻感创伤创伤 应激应激 张力张力6躯体感知躯体感知如：不愉快感如：不愉快感,躯体反应躯体反应起因起因如：轻微的躯体功能失调如：轻微的躯体功能失调,或疾病或疾病知觉知觉症状加剧症状加剧对自己身体的注意力增加对自己身
3、体的注意力增加 based on Rief u.Hiller(1998)错误阐释为疾病错误阐释为疾病的危险信号的危险信号对疾病的担忧对疾病的担忧对健康的担忧75HZ学说 中脑脊核5HZ细胞的投射区：额叶 调节心境 边缘系统 调节情绪、运动 下丘脑 调节食欲、冲动、愉快感受 睡眠中枢 醒睡周期8NE学说 蓝斑的NE细胞体轴突投射区：额叶 调节心境 边缘系统 调节情绪、运动 下丘脑 调节食欲、冲动、愉快感受 额叶 认知和注意 小脑 协调运动9内源性阿片学说 患者血浆内啡肽含量较高，提示内源性阿片系统参与发病。10中枢致敏学说 中枢下行抑制通路功能紊乱，外周伤害性刺激传入易化，产生中枢致敏。中枢致敏
4、自我保持。神经元可塑性，导致慢性过程。11 频发复发性紧张性头痛（Frequent episodic tension-type headache）2.2G44.2 慢性紧张性头痛（Chronic tension-type headache）2.3G44.2 可能紧张性头痛（Probable tension-type headache）2.4G44.28 中的大部分 慢性外伤后头痛由于轻度头损伤（Chronic post-traumatic headache attributed to mild head injury）5.2.2 G44.31 慢性头痛由于其它头和/或颈部外伤（Headache
5、 attributed to other head and/or neck trauma）5.6 G44.88 头痛由于躯体化障碍（Headache attributed to somatisation disorder）12.1R51 头痛由于精神疾病（Headache attributed to psychotic disorder）12.2 R51 2022-11-1312122022-11-1313MUS紧张性头痛头痛因精神疾病头神经症外伤后头痛心因性头痛13无规律无节律：反复出现，持续和间歇时间不一不定时：时轻时重，无固定发作时间和季节性质多变：多为隐痛、胀痛、压迫紧箍感，间或抽痛、
6、搏动性痛体位和活动对疼痛无影响2022-11-131414临床特点无明确的固定部位疼痛部位在额、颞和顶枕部变换疼痛范围不符合神经分布15临床特点无相关相关的病理损害体征辅助检查不能解释头痛原因16 精神创伤或应激史(患者很少提供）日常生活可成为诱发因素（天气、噪音、异味，特殊场合等。）反复发作史 休息和止痛剂在早期阶段有效 多重躯体症状2022-11-131717 睡眠障碍（失眠、多梦，思睡）头昏、头晕（自觉站立、行走不稳，但从未跌伤）记忆减退（无记忆错误和遗忘，量表评分正常）视物模糊感（视力检查正常）听觉迟钝（听力测试正常）咽喉部干涩、异物感（咽喉镜检正常或滤泡增生）心悸、胸闷（叹气、活动后
7、减轻）多汗（自汗、盗汗）游走性躯体痛（灼痛、酸痛、寒凉感）间断肢体麻，手足凉 腹胀不适、便秘或轻度腹泻（肠镜无特异性发现）2022-11-131818如何发现心因性头痛综合症 详细询问病史，包括向其亲属了解情况。调研患者既往病历。试探患者对诊断的反应。19首先是坏消息:您绝对是抑郁!现在是好消息:这是器质性的!202022-11-1321 长期高血压 鼻甲肥大、过敏性鼻炎 颈椎间盘膨出、颈椎退变 TCD提示脑血管硬化或血管痉挛 既往有偏头痛史 发病前有交通事故史和/或脑外伤史 社会认知误差212022-11-1322 排除器质性头痛 体格检查无与头痛相关的阳性体征 辅助检查无与头痛相关的异常
8、既往及现有疾病不能诠释头痛 诱因与头痛无“时/效”、“量/效”关系 排除偏头痛和丛集性头痛 注意：头痛性质新变化并且头痛程度明显加重者，可能出现了新的合并症。22 保持良好的医患关系是治疗的基础 控制症状 干预发病机制 心理干预 药物治疗 去除诱发因素 心要时安慰剂长期治疗2022-11-132323进一步的失望,寻找一个新的医生,寻求新的诊断对症状持续存在的失望无助和无望感看低医生价值对自我能力的过高估计,接受（这种）期待公开/潜在的承诺病人病人医生医生体会了病人的麻烦、过多要求、挫折和失望转诊病人对医生的过高期待 将医生理想化治疗终结治疗终结24病人觉得获得了理解和接纳,即使症状依然存在病
9、人觉得受到重视,坚持躯体检查愤怒的知觉,接受哀伤,使期待相对化,强调病人自己的责任患者患者医生医生保持自信没有重复的检查、信息和建议对医生的过高期待,将医生理想化继续治疗继续治疗25 医患交谈建议医患交谈建议放松的方式放松的方式 客观、通情、重视病人的气氛 不要让步于很快采取措施的冲动（不要被病人所引导）提问是较好地理解病人而非立即解决问题的手段 不要被病人施加压力 不要让自己过分专注于社会（心理）问题Michael Wirsching 德国弗莱堡大学附属医院心身医学与心理治疗科26对症治疗 非类固醇类镇痛药 肌松剂 苯二氮卓类安眠药27 支持疗法 行为疗法（放松训练）暗示疗法 催眠疗法 自律
10、训练法 森田疗法等。2022-11-132828心理治疗通常在保证不会采取心理治疗的前提下最可能取得成功兴趣只想“症状”而非“问题”通过“应激”、“张力”等词语引入心理性话题切向性会谈切向性会谈Michael Wirsching 德国弗莱堡大学附属医院心身医学与心理治疗科292022-11-1330 自主神经调节剂（谷维素、维生素B6）三环类抗抑郁剂（TCAs）:多塞平、阿米替林 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI):帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI):文那法辛、度洛西汀等 去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺受体拮抗剂(NaSSA)中成药302022-11-1331 不易鉴别诊断的头痛先按继发性头痛治疗 有中风史或中风高危患者先按“血管性头痛”治疗 未经反复诊治的患者先按患者理解的疾病治疗 依从性好的患者 中青年首选三环类、SNRI或NASSA 老年人首选帕罗西汀或舍曲林 多方求诊的患者首选起效快的药物，如文那法幸、度洛西汀、艾司西酞普兰等。尽量少用安眠药312022-11-133232
