心源性脑栓塞解析课件.ppt

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资源描述

1、 心源性脑栓塞患者的护理病例 :患者男,45岁。主因“右侧肢体无力伴意识不清5小时”急诊以“脑栓塞”收入院。患者5小时前坐公车时突发右侧肢体无力,不能站立,无呕吐,遂就诊于急诊科。既往史:心房纤颤病史2年。心源性脑栓塞患者的护理 一、诊疗过程中的临床护理 1、诊疗情况 入院后查体:体温36.9,心率107次/分,脉搏96次/分,呼吸22次/分,血压125/87mmHg,神志处于昏睡状态,格拉斯哥评分9分,言语不清,吞咽障碍,右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力4级,左侧巴宾斯基征阳性,双侧上肢针刺痛觉敏感。行磁共振(MRI)检查提示左侧大、中动脉供血区梗死,面积1/3脑叶。思维提示 1.脑栓塞的发生

2、占脑梗死的1520%,房颤是心源性脑栓塞最常见的一种。当脑梗死伴有房颤时常伴有昏迷、偏瘫等症状,因此护士应动态观察患者意识以及肢体的肌力变化,防止出现高颅压脑疝。2.脑栓塞患者出现吞咽障碍,可导致营养缺乏、电解质紊乱等,易导致病情加重。提示应做好营养支持的护理。心源性脑栓塞患者的护理2、护理评估 患者发病急骤,初期即表现意识障碍,吞咽功能障碍,应评估患者吞咽能力,同时注意观察患者意识、肢体变化,警惕脑水肿出现脑疝。护理思维与实施方案 P:警惕脑疝发生()护理目标:患者发生颅内压增高症状时被及时发现,及时得到有效救治。护理措施:监测生命体征每小时一次,尤其是呼吸、瞳孔、血压、意识状态的改变。定期

3、评估患者肢体运动情况。密切监测,遵医嘱准确给予脱水治疗,以护理思维与实施方案 减轻脑水肿。排除引起颅内压增高的诱发因素,如尿潴留、尿管打折、腹压高、便秘、吸痰等刺激。P2:GCS评分分,伴有吞咽障碍,给予管饲营养()护理目标:患者住院期间得到安全的喂养,不出现显性误吸护理思维与实施方案住院过程中 诊疗情况:入院第2天给予患者行腰椎穿刺术,腰穿压力150mmH2O,脑脊液清亮无色,腰穿术后给予去枕平卧4-6小时。并给予20%甘露醇,甘油果糖等脱水降颅压,头孢哌酮舒巴坦钠抗炎,奥扎格雷钠、银杏叶提取物(舒血宁)等抗凝及改善脑循环等对症药物治疗,同时给予肠内营养乳剂(TP-HE,瑞高)、肠内营养多聚

4、合剂(能全力)等肠内营养制剂持续泵入。5天后,患者神志转清,言语欠清晰、吞咽评估时,应用洼田饮水试验评定后为2级,右侧肢体肌力2级,左侧肢体肌力5级。遵医嘱拔除胃管,给予半流饮食。住院过程中 当天夜间,患者突然出现大汗、心率增快到170-190次/分,脉率150-170次/分,呼吸32-44次/分,血氧饱和度92-95%,主诉心慌、憋气,医生立即行床边心电图,显示为心房颤动。遵医嘱给予胺碘酮静脉推注,但是心率未见明显下降,后立即给予中心静脉导管置入,继续胺碘酮持续静脉泵入,12小时后,心率下降至92110次/分.脉率76100次/分,呼吸1928次/分,血氧饱和度95100%,后停止胺碘酮静脉

5、泵入,改为华法林及低分子肝素进行治疗。患者住院期间得到安全的喂养,不出现显性误吸。思维提示 3.脑脊液检查时正常压力为70-180mmH2O如果压力增高将提示患者可能出现脑水肿,因此患者发病早期,颅内压增高的监测显得非常重要。4.心房颤动是临床上最为常见的持续性室上性心律失常,每班护士应观察患者房颤的发生,警示突发心律失常。5.盐酸胺碘酮为纠正阵发性心房纤颤进行心思维提示 律转复的药物,应正确给予药物的应用,注意不良反应的发生。6.患者应用低分子肝素治疗,提示护士须规范注射。7.患者右侧肢体肌力2级,左侧肢体肌力5级,提示患者易出现坠床、磕碰伤等不良事件。住院过程中 护理评估 患者突然发房颤后

6、,应评估再次出现血栓发生的情况。尤其有无意识、生命体征、四肢肌力的改变。同时做好安全护理。护理思维和实施方案:P1:再次出现栓塞 :患者突发心房颤动 护理目标:患者住院期间避免再次发生栓塞。护理措施:正确评估患者心率变化,并立即遵医嘱给药。患者突发心房颤动再次出现栓塞的护理措施 观察患者有无意识障碍、肢体瘫痪加重。翻身动作轻柔,减少震动,避免栓子脱落,必要时给予床边心电监测。遵医嘱正确使用抗凝药物。住院过程中 P2:用药的安全护理-患者住院期间使用多种药物 护理目标:患者住院期间保证药物正确使用应用。护理措施:了解各种药物的性质及作用。掌握各种药物之间是否存在禁忌及药物不良反应。住院过程中 使

7、用各种药物前应保证输液管路通畅。胺碘酮药物配制时应注意用5%葡萄糖进行稀释,禁忌用盐;使用时注意用非聚氯乙烯容器,因聚氯乙烯容器可吸附药物,2小时内可损失10%,避免药效降低;持续选用中心静脉导管静脉泵入,因外周静脉易导致静脉炎,避免给予药物速度过快引起心率下降过快,导致循环衰竭。应用低分子肝素时注意在患者腹部皮下进行注射,注射前不用排气,并捏起腹部皮肤垂直进针,注射后为预防注射部位出现瘀斑,可持续捏住局部皮肤2-3分钟后再将皮肤松开,不进行按压。住院过程中 P3:右侧肢体肌力2级,左侧肢体肌力5级的安全护理:护理目标:患者住院期间不发生坠床、磕碰伤等不良事件。护理措施:准确评估患者肌力,并给

8、予保护性约束。翻身、医生做心电图时,将约束侧肢体妥善安放,远离管路。安全护理 患者神志清楚,由于突发房颤,可出现躁动、憋气等症状,此时要立即通知医生,准确给予药物治疗,在保持生命体征平稳后,适当进行肩部约束。进行腕部约束时,松紧度以伸入一指为宜。也可先给予纱布、护腕使用,再进行约束,同时关注约束处肢体血运情况。出院前 1.诊疗情况 :患者经过2周的对症治疗、精心护理及床旁被活动后,神志清醒,言语清晰,吞咽功能恢复,可进软食,右侧肢体肌力3级,左侧肢体肌力5级,心电监护仍为偶发房颤,心率8798次/分,脉率7290次/分,呼吸1622次/分,血氧饱和度95100%,并于住院第16天出院。思维提示

9、 脑卒中急性期后,应及时制订有效的康复护理计划并加以实施,可以有效减少肢体功能残障的发生。出院前 护理评估 患者出院前意识状态、语言、吞咽及右侧肢体肌力基本恢复,因此要加强肢体的功能训练,避免废用综合征的发生。护理思维与实施方案 :患者右侧肢体肌力虽然有所恢复,但须早期加强功能训练 P1:防止废用综合征 护理目标:住院期间避免废用综合征的发生。出院前 护理措施 给予患者良肢位摆放与护理。待患者病情稳定后,可适当给予床旁被动功能锻炼。加强翻身,适当给予叩背。出院前教会患者及其家属简单肢体活动的方法,减少废用综合征的发生。根据病情,指导患者合理采用针灸、理疗、推拿按摩等辅助治疗。护理评价 心源性脑

10、栓塞起病急骤,但患者于发病初期即入院接受治疗,比较及时,在住院过程中通过护士对患者的脑水肿的监测、及时准确地遵医嘱进行药物的给予,早期进行了管饲喂养等护理的干预,最终使患者未发生脑水肿、血栓形成并及时纠正了房颤。并在患者出院前进行了肢体活动指导,使患者安全出院。安全提示 1.心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的,约75%的心源性栓子栓塞于脑部。引起脑栓塞的常见心脏病有心房颤动,心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病等,而心房颤动是引起心源性脑栓塞的最常见原因,因此,存在上述心脏疾病的患者,应及早就医,遵医嘱规律服药,控制原发病,根除栓子来源。安全提示 2、脑栓塞复发时间

11、左心房的附壁结构具有一定的收缩性,发生心房颤动后收缩性降低,血流缓慢淤滞,易导致附壁血检形成,一旦脱落形成脑栓塞。因此,在患者发病后,再次发生心房颤动,应及时通知医生给予处理,避免栓子现次脱落,造成脑栓塞的复发。文献报道,约10%20%患者在首次发病的10天内易发生第二次检塞,复发者病死率更高。安全提示 3、脑栓塞发生后,栓子可以不再移动,牢固地阻塞管腔;但更为常见的是栓子破裂分解,进入更小的血管,最初栓塞动脉的血管壁已经受损,血流恢复后易从破损的血管壁流出,发生漏出性出血,形成出血性梗死。如发生出血性梗死,要停用抗凝药物和抗血小板聚集药物,防止出血加重和血肿扩大。安全提示 4、房颤患者心电图

12、特点:P波消失代之以f波,f波大小不一,形态不规则,形态不等,频率为350-600次/分,R-R间期绝对不等,QRSS波群形态通常正常,心室率不规则,一般为100-160次/分,也可160次/分,也可180次/分。经验分享 1、脑栓塞患者四肢远端动脉搏动情况是否需要监测:当患者出现突发四肢远端发绀、缺血等皮肤异常时,应及时通知医生,并动态监测患者的动脉波动情况,同时抬高患者肢体。此时考虑可能有栓子脱落,导致四肢远端动脉血管的堵塞,必要时进行四肢动脉血管超声检查。经验分享 2、如果患者出现动脉栓塞时,血压有何变化,如何监测 :当患者出现动脉血管栓塞时,需要选择肢体进行准确的血压监测。动脉血压的监

13、测通常在肱动脉,但是由于患者出现血管栓塞,所测量的双侧肢体的血压差异非常大,此时可选用没有出现下肢血栓的一侧进行足背动脉血压的测量。可应用公式:肱动脉血压=44.81+0.635乘以足背动脉收缩压,而舒张压与肱动脉血压经验分享 无差异,因此从足背动脉血压监测上可以换算出患者的肱动脉值。监测方法:患者取平卧位,注意双下肢与心脏水平,然后把充气袖带固定在小腿下部,使其下缘与足内外踝连线平齐,通气管放置在足背动脉通过处,即足内外踝中点,固定松紧度要合适。经验分享 3、脑栓塞患者出现下肢静脉血栓时如何进行护理:卒中患者患肢出现下肢静脉血栓可达到50%,可能由于高龄且长期卧床导致的血流缓、血液粘稠度高、静脉壁损伤引起的。此时患者可由一侧肢体的瘫痪引起,故出现一侧肢体突然肿胀,应立即通知医生,同时卧床休息、抬高患肢,避免用力活动,以防栓子脱落导致肺栓塞。肢体抬高应离床2030cm,高于心脏水平。最后是要密切监测患肢皮肤颜色、温度、腿围并与对侧肢体进行比较。谢谢谢谢 大家大家!

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