1、读图识片2015-11-06读图识片山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院 急诊科急诊科 刘鸿刘鸿读图识片病病 史史1男性，男性，5454岁岁2主诉胸痛，用药后缓解主诉胸痛，用药后缓解3缓解疼痛后复查心电图缓解疼痛后复查心电图读 图 1 1读图识片读 图 1 1读图识片读图识片解解 析析1V3-6V3-6导联双向导联双向T T波及深倒置波及深倒置2心肌酶监测阴性心肌酶监测阴性3冠脉造影示：冠脉造影示：左前降支几近完全闭塞左前降支几近完全闭塞Wallens 综合征u历史u临床特点u心电图改变u临床意义读图识片历 史19821982年年,Wellens,Wellens发现并提出发现并提出不稳定心
2、绞痛患者胸痛发作后不稳定心绞痛患者胸痛发作后,ECG,ECG胸前胸前 导联导联可以出现持续的可以出现持续的特征性特征性T T波改变波改变及及 演变演变,提示左前降支的近端严重狭窄提示左前降支的近端严重狭窄 (50%)(50%)。此后此后,人们将其命名为心电图人们将其命名为心电图WellensWellens综综 合征合征,又称又称左前降支左前降支T T波综合征波综合征。读图识片临 床 特 点发生于发生于不稳定心绞痛患者不稳定心绞痛患者心肌损伤标记物正常心肌损伤标记物正常,或有轻度升高或有轻度升高部分患者部分患者超声心动图显示左室前壁运动减弱超声心动图显示左室前壁运动减弱,可以在数天或数周内逐渐恢
3、复正常。可以在数天或数周内逐渐恢复正常。冠脉造影示左前降支近端狭窄冠脉造影示左前降支近端狭窄50%50%，多数有严，多数有严 重狭窄，表现为次全闭塞，或完全闭塞伴有侧重狭窄，表现为次全闭塞，或完全闭塞伴有侧 支循环，提供持续供血，避免了大面积的心肌支循环，提供持续供血，避免了大面积的心肌 梗死。梗死。读图识片心电图特点 1 1主要出现在主要出现在V2V2、V3V3导联导联(少数可扩延至少数可扩延至V1V1、V4V4 6 6导联导联),),T T波可呈双支对称性深倒置波可呈双支对称性深倒置,还可呈还可呈T T波波 正负双向正负双向;无病理性无病理性Q Q波及胸前导联波及胸前导联r r波递增不良波
4、递增不良;无明显无明显STST段偏移段偏移;读图识片 特征性特征性T T波改变波改变心电图特点 2 2患者心绞痛再发作时患者心绞痛再发作时,已存在的已存在的T T波倒置可能程度波倒置可能程度 加深、伪正常化加深、伪正常化,或因进展为急性心梗而出现或因进展为急性心梗而出现STST段段 的显著抬高的显著抬高;如患者不再发生心绞痛如患者不再发生心绞痛,则则T T波倒置的程度逐渐减波倒置的程度逐渐减 轻轻,直到恢复直立直到恢复直立,上述演变过程可以持续数小时至数周。上述演变过程可以持续数小时至数周。读图识片 特征性特征性T T波演变波演变临 床 意 义 1 1WellensWellens综合征的出现说
5、明左前降支冠脉近端有综合征的出现说明左前降支冠脉近端有 严重狭窄；严重狭窄；这种这种UAUA属高危心绞痛，不进一步治疗很可能进展属高危心绞痛，不进一步治疗很可能进展 为急性广泛前壁心肌梗死；为急性广泛前壁心肌梗死；读图识片临 床 意 义 2 2常规药物治疗虽然有效，但常规药物治疗虽然有效，但应当早期行冠脉成形术应当早期行冠脉成形术 或冠脉搭桥术或冠脉搭桥术，WellensWellens综合征是强烈的适应证，综合征是强烈的适应证，患者可从中获益，避免进展为心肌梗死。患者可从中获益，避免进展为心肌梗死。临床大夫一定要认识这一综合征，这种病人临床大夫一定要认识这一综合征，这种病人禁忌行禁忌行 运动试
6、验运动试验和其他心脏负荷实验，否则很有可能导致和其他心脏负荷实验，否则很有可能导致 心梗甚至猝死。心梗甚至猝死。读图识片读图识片读图识片病病 史史1男性，男性，6363岁岁2主诉头晕、目眩、心悸主诉头晕、目眩、心悸3收缩压收缩压82mmHg82mmHg、心率、心率110110次次/分分读 图 2 2读图识片读 图 2 2读图识片读图识片解解 析析1各导联低电压，尤其是肢体导联各导联低电压，尤其是肢体导联2可见电交替，心前区导联明显可见电交替，心前区导联明显3R R波连续导联振幅改变波连续导联振幅改变4心包积液造成心包填塞心包积液造成心包填塞读图识片心包积液心包积液R R波连续振幅改变是由于心包
7、大量波连续振幅改变是由于心包大量 积液造成心脏摆动引起的。积液造成心脏摆动引起的。结合患者生命体征和结合患者生命体征和心电图电交心电图电交 替替，可以警示临床医生可能存在，可以警示临床医生可能存在 心包积液和心包填塞风险。心包积液和心包填塞风险。电 交 替u定义u发生机制u诊断要点u分型u临床意义读图识片读图识片定定 义义电交替是指来自同一起搏点的心搏的心电图形电交替是指来自同一起搏点的心搏的心电图形 态和态和/或电压甚至极性呈交替性变化。或电压甚至极性呈交替性变化。心房、心室除极和复极的各波段如心房、心室除极和复极的各波段如P P波、波、QRSQRS波、波、ST ST段、段、T T波、波、U
8、 U波均可能发生电交替。波均可能发生电交替。读图识片发生机制发生机制心包积液患者是由于心脏在心包内自由地周期性心包积液患者是由于心脏在心包内自由地周期性摆动引起的。摆动引起的。心脏交感神经介质释放失调、心室不能同步复极心脏交感神经介质释放失调、心室不能同步复极也有人认为与血清钙、镁离子减少有关也有人认为与血清钙、镁离子减少有关U U波电交替常反映心搏量大小和血压高低的交替波电交替常反映心搏量大小和血压高低的交替性变化性变化读图识片诊断要点诊断要点1 1电交替双方必须来电交替双方必须来自同一起搏点自同一起搏点(常是窦常是窦性心律性心律)，表现为心房电交替周期相等，心室电交，表现为心房电交替周期相
9、等，心室电交替还须有与之相关的替还须有与之相关的P P波和相等的波和相等的P-RP-R间期。间期。2 2有关波、段在心电图上有关波、段在心电图上形态和电压有明显差形态和电压有明显差异异(电压互差电压互差 0.1mV)0.1mV)。3 3电交替比例常见为电交替比例常见为2 2：1 1，即每第，即每第2 2个心搏发个心搏发生电交替变化。如为每第生电交替变化。如为每第3 3个或第个或第4 4个心搏发生电个心搏发生电交替变化，则为交替变化，则为3 3：1 1或或4 4：1 1电交替。更为复杂的电交替。更为复杂的是每第是每第3 3、4 4、5 5个心搏发生电交替变化，则称为个心搏发生电交替变化，则称为5
10、 5：3 3电交替等。电交替等。读图识片分分 型型1 1心房电交替心房电交替2 2心室电交替心室电交替 QRSQRS波电交替波电交替 STST段电交替段电交替 T T波电交替波电交替 U U波电交替波电交替读图识片临床意义临床意义uP P波电交替：多见于器质性心脏病如肺源性心脏波电交替：多见于器质性心脏病如肺源性心脏 病、心房梗死、心房压增高，心房肌缺血等病、心房梗死、心房压增高，心房肌缺血等uSTST段电交替：常提示冠状动脉痉挛性病变、心肌缺段电交替：常提示冠状动脉痉挛性病变、心肌缺 血、变异型心绞痛，可能是恶性室性心律失常先兆血、变异型心绞痛，可能是恶性室性心律失常先兆uT T波电交替波电交替：预测恶性室性心律失常的独立性指标预测恶性室性心律失常的独立性指标。常见于先天性或获得性常见于先天性或获得性Q-TQ-T间期延长综合征、缺血间期延长综合征、缺血 性心脏病、变异性心绞痛、儿茶酚胺过多释放、电性心脏病、变异性心绞痛、儿茶酚胺过多释放、电 解质紊乱解质紊乱u完全性电交替：心包积液完全性电交替：心包积液谢谢聆听！读图识片26 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！
