1、王倩心电图课件31诊断和鉴别诊断心律失常2有助于冠状A疾患的诊断：特别是心肌梗塞3报告心肌情况：如心肌炎、心肌损伤4提示心脏肥大及劳损5某些药物对心脏的影响：如洋地黄、奎尼丁等6其它疾病之辅助诊断：如心包炎、电解质紊乱7心导管、心脏手术（特别是心内手术），报告 心律情况，以指导手术进行。心电监护：心脏监护CCU，重症监护室ICU。心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 P波：心房除极波。P-R间期：代表房室传导时间。P-R段。QRS波群：心室除极波。记录原则：振幅较大的波用大写字母Q、R、
2、S表示；振幅较小的波用小写字母q、r、s表示。S-T段：缓慢复极期 T波：心室复极波（快速复极末期）Q-T间期：代表心室除极、复极全 过程 U波：代表心肌激动的激后电位。表2-3-2 V1：胸骨右缘 第四肋间右胸导联 V2：胸骨左缘 第四肋间反映右室外侧壁电压改变V3：介于V2与V4连线的中点V4：胸骨左缘第五肋间锁骨中线处反映室间隔电压改变 V5：左腋前线，与V4同一水平左胸导联 V6：左腋中线，与V4同一水平不常用导联：V7、V8、V9 V3R、V4R、V5R、V6R反映左室前外侧壁电压改变V7：左腋后线，与V4同一水平V8：左肩胛线，与V4同一水平V9：左脊柱旁线，与V4同一水平 V3R
3、、V4R、V5R、V6R位于胸骨右侧，与V3、V4、V5、V6相对应处。诊断右心病变。左室后壁电压改变导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点一、心电图图形描绘和检测 时间的测量应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘，用S表示 测量正向波的振幅，应从基线的上缘垂直量到波顶;测量负向波的振幅，应从基线的下缘量到波底，用mv来表示（三）平均心电轴的检测（2）振幅法：导联代数和=R+(Q+S)=10-3=7 导联代数和=R+(Q+S)=9-2=7+30+90 正常心电轴 0+30 轻度左偏（属正常范
4、围）0-30 中度左偏-30-90 重度左偏+90+110 轻度右偏+110+180中度右偏+180-90重度右偏（但部分靠近-90者可能为重度左偏）+2701心电轴左偏：横位型心脏，横膈升高 心脏左移 左室肥大 左束支传导阻滞L-BBB 冠心 左前分支阻滞LAH-30 悬垂型心脏，六个月以下婴儿 心脏右移 右室肥大 右束支传导阻滞R-BBB 左后分支阻滞LPHP：心房除极波 1、时间0.11 2、电压0.25mv见于右房肥大，P波时间增宽0.11见于左房肥大。若P波呈逆行型，表示激动起源于房室交界区。P-R间期代表房室传导时间 P-R间期:0.120.20 P-R间期延长见于房室传导阻滞，缩
5、短见于预激综合征。1、时间：成人0.060.10 2、波形与振幅：1胸导联：V1、V2导联呈rS型，R/S比值1，RV11，RV52.5mv，V3、V4呈RS型。2肢导联：RaVL1.2mv、RaVF2mv、RaVR0.5mv。R V5 S V13.5或4.0mv R V1 S V5 1.05mv 3Q波：电压R/4，时间0.04。超过正常范围的Q波，称为异常Q波，见于心肌梗塞等。avR可呈Qr、QS、rS、rSr型。六个肢体导联，每个导联的正向波与负向波的绝对值相加0.5mv；或V1V6六个胸导联中，QRS波群各波绝对值0.8mv，称为低电压。（5）室壁激动时间：VAT 代表心室激动由心内膜
6、经心肌到达心外膜所经历时间。VATv1v2（右室壁激动时间）001-003秒。VATv5v6（左室壁激动时间）002-005秒 J点：为QRS波群终点与ST段起始处的交接点 S-T段：代表心室除极结束后尚处于缓慢复极的一段时间。在正常ECG中，S-T段应位于基线上（等电位线T-P段为准），但也可稍高或略低。S-T段压低：在任何导联都不应超过0.05mv。S-T段抬高：肢导联、V4V60.1mv，V1V30.3mv（V3可R/10.Q-T间期：正常成人HR60100次/min时，Q-T间期正常范围0.32-0.44。U波：方向与T波一致，胸导联不超过0.2mv。增高见于低血钾，倒置见于高血钾、冠
7、心病和心肌梗死 一、心房肥大：1、右心房肥大：right atriaL enLargement P波电压0.25mv，高尖，常见于肺心病，称为肺型P波。2、左心房肥大：Left atriaL enLargement P波时间增宽0.11，常呈双峰，两峰间距0.04秒，、aVL最明显，常见于二尖瓣狭窄的病人，称为二尖瓣型P波。P波终末电势：v1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波，负向波的时间乘以负向波的振幅。左房肥大时Ptf v10.04秒 1、心内膜下心肌缺血：2、心外膜下心肌缺血：与正常方向相反的T向量，ECG表现为与QRS主波方向相反的T波。3、缺血型S-T段压低：水平型、下斜型压低0
8、.05mv。急性心肌梗死（AMI）1、心肌梗死的ECG诊断：myocardiaL infarction MI 1、S-T段抬高：特点：S-T段抬高，与T波前肢融合，形成弓背向上的单向曲线。2、异常Q波：Q波电压R/4，时间0.04，某些不应出现q波的导联，出现q波。3、T波改变：1演变规律：T倒由浅深；深浅 2冠状T：尖锐倒置，两肢对称，顶端居中 4、心肌梗死的分期：早期：T波高耸、S-T段呈斜上型抬高，发 生MI后数分数小时。急性期：ST段抬高，异常Q段，T波倒置。AMI数H数日，可持续数周。亚急性期（近期）：异常Q波，T倒置此期持续数月半年。陈旧性期（愈合期）：异常Q波（终身）3、MI的定
9、位诊断：根据特征性改变为ST段，异常Q波出现的部位（导联）前间壁：V1V3 前壁：V3V5 广泛前壁：I、avL、V1V6 下壁：、avF 后壁（正后壁）：V7V8V9（V1V3导联R波，T波增高）高侧壁：、avl 右室梗死：V3RV5R导联出现梗死图形，尤其是出现损伤型ST改变更有意义。当心脏激动的起源点，传导顺序，节律和速率发生异常改变时，称为心律失常。1、心肌的生理特性：自律性、兴奋性、传导性 2、心律失常分类：激动起源失常是由于心脏内起搏点位置发生改变所致。激动传导失常是由于激动的传导顺序节律及速率发生改变所致。激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律 期前收
10、缩(房性、交界性、室性）心动过速(房性、交界性、室性）扑动与颤动(房性、室性）被动性异位心律 逸搏和逸搏心律激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻滞：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（、）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导传导途径异常：预激综合征 1、正常窦性心律诊断要点：1、P波规则地发生，频率为60100次/分。2、直立型P波（P、avF直立，avR倒置）3、P-R间期0.12 4同一导联中P-P间期相差 0.12 2、窦速：窦性心律、频率100次/分，160次/min。窦性心动过速：sinus tachycardia 3、窦缓：窦性心律、频率60次/分。窦性心动过缓：si
11、nus bradycardia 4、窦性心律不齐：sinus arhythmia 同一导联中P-P间期相差0.12 5、窦性静止：sinus arrest 窦性停搏 ECG表现为规则的PP间距中突然出现P脱落，形成长PP间距，且长PP间距与正常PP间距不成倍数关系。之后常出现逸搏或逸搏心律 三、早搏：期前收缩 主动性异位心律的形成原理：1、单源性及多源性异位节律点兴奋性增强：2、折返激动：3、触发活动：亦称触发自律性 4、环形激动：早搏ECG共同特征有：有提前出现的异位冲动早搏后因干扰正常节律而出现一个较长间歇，称代偿间歇。分类：根据早搏异位起搏点的部位不同，分为房早、交界性早搏、室早（）偶发
12、性早搏5次/分根据早搏数目多少分类：频发性早搏5次/分 根据早搏形态分类：单形性早搏：在同一份ECG上早搏形态、振幅、方向和时间相同。多形性早搏：早搏形态不同，但联律间距固定 多源性早搏：早搏形态不同，联律间距不等0.06 1、提前出现的P波，其形态与窦性P波略有不同。2、P-R间期0.12 3、提前的P 可以继之以形态正常的QRS波群（室上性）或伴有室内差异性传导，但也可不继以QRS波群。4、代偿间歇不完全 1、提前出现的QRS-T波群，其形态与窦性者基本相同。2、逆行P波（P、avF倒置、avR直立）在QRS波前、后或在其中（无P）。P-R间期0.12，R-P间期0.20。3、代偿间歇往往
13、是完整的。1、提前出现的QRS-T波群，其前无P波 2、QRS波群宽大畸形，时间0.12，T波与主波相反 3、代偿间歇完整 （其前无P，其后T倒，宽大畸形，代偿间歇完整）频率160250次/分 一阵发性室上性心动过速：Paroxysmal supravontricular tachycardia PSVT ECG诊断要点：1、连续三个或三个以上房性或交界性早搏即形成PSVT或当HR160次/分，节律匀齐，QRS波群形态，时间正常，即可诊断为PSVT。2、P波往往不能分辨 P、avF直立、avR倒置、P-R间期0.12阵发性房速；P波呈逆行性或无P、P-R间期0.12阵发性交界性心动过速，若P波
14、不能分辨，可统称为阵发性室上性心动过速。VT心电图诊断要点：频率140200次/min 1、三个或三个以上连续而迅速的搏动，QRS宽大畸形，T波与主波相反，心律可稍有不齐。2、P波为窦性，与心室律无关，常埋没于QRS波之中，不易发现。3、可见心室夺获或室性融合波 心室夺获：窦性P波恰遇房室结的应激期而能下传，引起一室上型的QRS波群。室性融合波：窦性与室性的两个节奏点同时到达心室，各自激动心室的一部分，产生的QRS波群介于两者之间。室性融合波之前有P波，但P-R间期较窦性为短。三、非阵发性心动过速：又称加速性自主心律。非阵发性房性、交界性心动过速频率为70130次/min，室性非阵发性心动过速
15、频率为60100次/min。尖端扭转型室性心动过速：torsade de Pointe TDP 1、发作时，增宽畸形的QRS主波方向围绕基线逐渐发生扭转，即由直立转为倒置或由倒置转为直立。2、每隔310个QRS波群，其方向便围绕基线上下扭转一次。3、常在十秒内自行停止，但容易复发，发作时间过长可引起室颤。4、TDP由RonT现象室早诱发。5、TDP多在Q-T间期延长基础上发生。五、扑动与颤动：心房扑动：atrial flutter AF 1、P波消失，代之以一系列规则的锯齿状扑动波，称为F波。F波之间无等电位线。频率250350次/分。2、QRS波群与F波成某种固定的或不固定的比例关系下传。心
16、房颤动：atrial fibrillation Af 1、P波消失，代之以大小不同，形态各异，间隔不均的f波。频率350600次/min。2、R-R间距不匀（心室心律绝对不齐）在正常情况下，激动沿着传导系统顺序传导，当其传导因某种原因而减慢或完全被阻断时，可以造成传导时间及传导顺序上的种种改变，称为心脏传导阻滞。依阻滞部位的不同，可以分为窦房传导阻滞，房内传导阻滞，房室传导阻滞和束支传导阻滞。按阻滞程度可分为一度（传导延缓）二度（部分激动不能下传）三度（传导完全中断）第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心心 房房束束 支支心心 室室窦房传导阻滞窦房传导阻滞房内传导阻滞
17、房内传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞室内传导阻滞 窦房传导阻滞：Sinoatrial block 临床上分为三度。二度窦房阻滞分为两型：1、型（文氏型）窦房阻滞：P-P间期逐渐缩短，直至出现一个长P-P间期。长P-P间期小于基本P-P间期的两倍。2、度型：出现长短两种P-P间期，长P-P间期是短P-P间期的整倍数。房室传导阻滞：atrioventricular block AVB A-VB：P-R间期0.21 A-VB：分为两型：莫氏型：Mobitz 文氏型 在一系列P波中，P-R间期逐渐延长，直至最后P波不能下传心室，发生心搏脱落。在心搏脱落后的第一次搏动中，P-R间期又缩短。，
18、如此周而复始，重复出现，称为文氏现象。每一个周期称为文氏周期。IIII典型表现：典型表现：PRPR间期逐渐延长间期逐渐延长 RRRR间期逐渐缩短间期逐渐缩短 QRSQRS波群周期性脱落波群周期性脱落 莫氏型：Mobitz 周期性P波不能下传心室的现象，但P-R间期是固定不变的。3：1以上A-VB称为高度A-VB。二度二度I I型型二度二度IIII型型A-VB：完全性房室传导阻滞 P波与QRS波无固定关系，各自按自己频率出现，P波可在QRS之前，之后或与其重叠。心房率心室率。QRS波形根据其心室起搏点而异，频率缓慢。如心室起搏点位于房室束分叉以上，则出现交界性逸搏心律。QRS波群形态、时间正常，
19、心室率4060次/min。如起搏点位于房室束分叉以下，则出现室性逸搏心律。QRS波群宽大畸形，心室率2040次/min。典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律 束支传导阻滞：1、右束支传导阻滞：right bundle branch block，RBBB QRS波群时间0.12(完全性)(不完全性0.12)QRS波群在V1V2呈rsR，V5V6导
20、联S波粗钝 ST-T改变：V1V2导联ST段压低、T波倒置 2、左束支传导阻滞：Left bundle branch block，LBBB QRS波群时间0.12（完全性）（不完全性 0.12）QRS波群在、avL、V5、V6导联呈宽而有切迹R波或双峰R波，无q波。V1V2呈QS或rS（r波极细小）。ST-T改变:V5V6导联S-T段压低，T波倒置。3、左前分支阻滞：LAH 电轴左偏-3090 、avL呈qR型，、avF呈rS型 4、左后分支阻滞：LPH 电轴右偏+110 、avL呈rS型，、avF呈qR型 七、预激综合征：Preexcition syndrome W-P-W综合征、吾-巴-怀
21、氏综合征，预激症候群。异常通道有三种：房室旁道（Kent束，肯特氏束）房结旁道（Jame束，詹姆斯旁道）结室，束室旁道（Mahaim束，马海姆纤维）典型预激综合征：1、P-R间期缩短0.11，而且形态有改变，起始部明显增厚、粗钝，形成预激波、波、波、delta波。3、P-J时间正常0.27秒。4、继发性ST-T改变。分型：A型：V1V6主波均向上。（左侧旁路在左室或右室后底部）B型：V1V3主波向下，V4V6主波向上。（右侧旁路右室前侧壁）C型：V1V3主波向上，V4V6主波向下。（预激部位在左室外侧壁）变异型预激综合征:L-G-L综合征(James束传导):P-R间期缩短0.12，出现波。在
22、长间歇后延迟出现的异位搏动称为逸搏。偶而出现，称之为逸搏。连续三次以上即形成逸搏心律。房室交界性逸搏及逸搏心律：1、在一较长R-R间歇后，出现一室上型QRS波群。2、P波为逆行P波或无P波，P-R间期0.12，R-P间期0.20。3、连续三次以上的交界性逸搏，即形成逸搏心律。其频率4060次/min，慢而规则。图示：箭头指房性早搏未下传图示：箭头指房性早搏未下传 E E指交界区逸搏（指交界区逸搏（EscapeEscape）室性逸搏及逸搏心律：ECG诊断要点：在一较长R-R间歇后，出现一宽大畸形的QRS波群。其前无P波，称为室性逸搏，连续三次以上即形成室性逸搏心律，频率2040次/min。图示：
23、箭头指宽大畸形的室性逸搏图示：箭头指宽大畸形的室性逸搏*室性逸搏心律室性逸搏心律+三度三度AVBAVB*典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（60bpm60bpm）QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群宽大畸形，倒置波群宽大畸形，倒置T T波，为波，为室性逸搏心律室性逸搏心律*交界区逸搏心律交界区逸搏心律+三度三度AVBAVB*典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（60bpm60bpm）QRS QRS频频 率，率，
24、PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群时间，形态正常，为波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律交界区逸搏心律 一、洋地黄类制剂：1、洋地黄作曲线：ST-T呈鱼钩状改变、Q-T间期缩短。2、洋地黄过量及中毒：过量：常引起下列心律失常：窦缓，偶发性室早，A-VB 交界性心律等。中毒：常引起严重心律失常：如频发性多源性室早。阵发性房性心动过速合并二度AVB、室速、AF、Af、S-AB、A-VB等，应立即停药，及时处理。二、低血钾：主要为U波改变 T波低平，U波明显；T波倒置，U波直立 T、U融合，形成马鞍状；T、U均倒置 Q-T间期延长（Q-U间期延长），S-T段压低，心律失常。
