1、临沂市沂水中心医院临沂市沂水中心医院刘成华刘成华l心脏电活动心脏电活动心脏机械收缩心脏机械收缩血液循环血液循环l产生电流（产生电流（mv）l经人体组织经人体组织ll体表体表l电极（导联）电极（导联）l微电流计（心电图机）微电流计（心电图机）走纸走纸心电图图形心电图图形l单个心肌细胞的除极与复极的电偶变化：单个心肌细胞的除极与复极的电偶变化：l心肌细胞静息状态心肌细胞静息状态除极过程除极过程除极完毕除极完毕复复极过程极过程静息状态静息状态动作电位动作电位l细胞膜内外离子浓度变化细胞膜内外离子浓度变化产生电流产生电流l整体心脏无数心肌细胞的错综复杂的排列，在整体心脏无数心肌细胞的错综复杂的排列，在
2、同时除极与复极，产生同时除极与复极，产生“心电综合向量心电综合向量”，形，形成心电图成心电图l凡除极方向指向检测电极，则在该导联形成一凡除极方向指向检测电极，则在该导联形成一个正向波；除极方向背离检测电极，则在该导个正向波；除极方向背离检测电极，则在该导联形成负向波联形成负向波PQRSTPR间期 ST心房除极心室除极心室复极心房复极QT间期QRS波命名：波命名：1、字母的确定、字母的确定第一个正向波为第一个正向波为R/r波波,以后的为以后的为R、R”;R波前的负向波为波前的负向波为Q/q波波;R波后的第一个负向波为波后的第一个负向波为S/s波，以后为波，以后为S、S”；整个整个QRS波群只有一
3、个波且为负向，用两个字母波群只有一个波且为负向，用两个字母QS/qs表示之。表示之。2、字母大小写、字母大小写比较法：波群中各波大小不等时，大波用大写，小波比较法：波群中各波大小不等时，大波用大写，小波用小写；用小写；幅度法：幅度法：5mm的波为大波，用大写。的波为大波，用大写。lQRS波命名：波命名：l常规十二导联体系常规十二导联体系l一、标准导联一、标准导联导联、导联、导联、导联、导联导联l二、加压单极肢体导联二、加压单极肢体导联avR导联、导联、avL导联、导联、avF导联导联V 胸骨右缘第胸骨右缘第4肋间肋间V 胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间肋间V V2V4连线中点连线中点V 左锁中线第左
4、锁中线第5肋间肋间V 左腋前线左腋前线V4水平水平V 左腋中线左腋中线V4水平水平l红色电极右上肢l黄色电极左上肢l绿色电极左下肢l黑色电极右下肢laVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6l红l黄l黑l绿l一、心电图纸的定标一、心电图纸的定标l横线代表时间（速度），当记录速度为横线代表时间（速度），当记录速度为25mms时，每一小格的横向间距为时，每一小格的横向间距为0.04sl竖线代表电压（幅度），每一小格的纵向间距竖线代表电压（幅度），每一小格的纵向间距为为0.1mvl二、测量方法二、测量方法l三、心率计算公式三、心率计算公式60RR间隔间隔简易估算：每个中格为简易估算：每个中格为0.2
5、秒，两个为秒，两个为0.4秒（秒（150次分）；三个为次分）；三个为0.6秒（秒（100次分）；四个次分）；四个为为75次分；五个为次分；五个为60次分次分心电图测量心电图测量四、心电轴测量（目测法）四、心电轴测量（目测法）、：电轴正常：电轴正常、：电轴左偏：电轴左偏、：电轴右偏：电轴右偏正常心电轴及其正常心电轴及其偏移偏移心电轴范围心电轴范围正常：正常：3090左偏：左偏：3090右偏：右偏：9018009090lP波波：代表心房除极的电位变化：代表心房除极的电位变化l形态：呈园钝形，其方向在形态：呈园钝形，其方向在、avF、V4V6导联中向上，导联中向上，avR导联向下导联向下l时间：时间
6、：0.12秒秒l振幅：肢体导联振幅：肢体导联0.25mv，胸导联，胸导联0.2mvlPR间期间期：代表心房开始除极至心室开始除：代表心房开始除极至心室开始除极的时间极的时间l正常在正常在0.120.20秒，秒，0.22秒秒lPR间期延长见于房室传导阻滞，缩短见预间期延长见于房室传导阻滞，缩短见预激综合征激综合征lP波振幅增高示右房肥大，时间延长（增宽）波振幅增高示右房肥大，时间延长（增宽）示左房肥大示左房肥大lQRS波群波群：代表心室除极的电位变化：代表心室除极的电位变化l时间：正常成人多在时间：正常成人多在0.060.10秒，秒，0.12秒秒lQ波深度不超过同导联的波深度不超过同导联的14R
7、波，时间不超波，时间不超过过0.04秒，如超过称病理性秒，如超过称病理性Q波波l波形和振幅：波形和振幅：V1、V2呈呈rS型，偶呈型，偶呈QS型，型，V1的的R波不超过波不超过1.0mv，V5的的R波不超过波不超过2.5mv，胸导联胸导联R波自波自V1至至V6逐渐增高，逐渐增高，S波逐渐变小波逐渐变小（V3处两者大致相等），处两者大致相等），V1的的RS1，V5的的RS1。l六个肢体导联的六个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波群振幅（正向波与负向波绝对值相加），不应小于波绝对值相加），不应小于0.5mv，否则为低，否则为低电压。电压。lRV11.0mv示右室肥厚，示右室肥厚，RV52.5
8、mv示左室示左室肥厚肥厚V1V2V3V4V5V6RS1R1.0mvRS1R2.5mvlST段段；代表心室缓慢复极过程；代表心室缓慢复极过程l正常正常ST段向下偏移不超过段向下偏移不超过0.05mv，向上偏，向上偏移不超过移不超过0.1mv，但在胸前，但在胸前V1V2导联不应超导联不应超过过0.3mv，在，在V30.5mv。l向下偏移超过正常为心肌缺血，向上偏移提示向下偏移超过正常为心肌缺血，向上偏移提示急性心梗、急性心包炎急性心梗、急性心包炎lT波波：为心室快速复极的电位变化：为心室快速复极的电位变化l多数直立，与多数直立，与QRS波群的主波方向一致（波群的主波方向一致（V1、V2常例外，当常
9、例外，当V1向上，则其向上，则其V2V6不应向不应向下）。在以下）。在以R波为主导联，波为主导联，T波不低于同一导波不低于同一导联的联的110R波，波，T波高尖提示高血钾或心梗超波高尖提示高血钾或心梗超急期急期lQT间期间期代表心室从除极至复极全部电活动代表心室从除极至复极全部电活动l正常范围正常范围0.320.44秒之间。秒之间。QT间期延长，见于心损间期延长，见于心损害、心肌缺血、低血钾等害、心肌缺血、低血钾等lU波：波：v3导联最清楚，明显增高见于低血钾导联最清楚，明显增高见于低血钾、正常心电图的判断要点：、正常心电图的判断要点：各联各联P-QRS-T规则出现，频率规则出现，频率60-1
10、00bpm；P波在波在、aVF、V4-V6直立，在直立，在aVR倒置；倒置；各波、各段均在正常范围。各波、各段均在正常范围。l左心室肥大左心室肥大lQRS波群电压增高：波群电压增高：Rv52.5mv，Rv5Sv13.5mv（女）（女）4.0mv（男）（男）l参考：参考：R11.5mv，R1S2.5mv；l RavL1.2mv，RavF2.0mvl心电轴左偏心电轴左偏lQRS波时间延长仍小于波时间延长仍小于0.12秒秒l伴伴ST段和段和T波改变称左室肥大伴劳损波改变称左室肥大伴劳损右室肥大右室肥大：1、右室电压增高、右室电压增高 Rv11.0mV或或V1导联导联R/S1；V5导联导联R/S1.0
11、5mV(重症重症1.2mV)；RavR0.5mV（Rq）、电轴右偏、电轴右偏:90(重症重症110)。3、可有、可有ST-T改变改变:右胸导联右胸导联ST段压低段压低,T波双向、倒置。波双向、倒置。双室肥大双室肥大、左、右心室肥大的特点均存在：、左、右心室肥大的特点均存在：左、右室电压均高；左、右室电压均高；、两侧心电向量互相抵消：、两侧心电向量互相抵消：大致正常心电图大致正常心电图;、一侧向量显著增大，、一侧向量显著增大，抵消另一侧后仍为该侧向量增大：抵消另一侧后仍为该侧向量增大：双侧心室肥大时，多为仅显示左室肥大。双侧心室肥大时，多为仅显示左室肥大。右房肥大右房肥大心电图特点：心电图特点：
12、P波高尖，幅度波高尖，幅度0.25mV，在在、aVF明显，明显，常见于肺心病常见于肺心病肺性肺性P波。波。左房肥大左房肥大心电图特点：、心电图特点：、P波增宽，波增宽，0.12s，常呈双峰，常呈双峰，后峰后峰前峰，峰间距前峰，峰间距0.04s；、Ptf-V1负值增大，负值增大，0.04mm.s。多见于二尖瓣狭窄故称二尖瓣型多见于二尖瓣狭窄故称二尖瓣型P波波 双房肥大双房肥大：P波既高又宽。波既高又宽。l心肌缺血心肌缺血影响心室复极影响心室复极ST-T改变改变l1.缺血型：心内膜下心肌缺血缺血型：心内膜下心肌缺血高大高大T波波l 心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血T波倒置波倒置l2.损伤型：心内膜
13、下心肌损伤损伤型：心内膜下心肌损伤ST段下移段下移l 心外膜下心肌损伤心外膜下心肌损伤ST段提高段提高l近年研究认为：典型心绞痛近年研究认为：典型心绞痛心肌缺氧心肌缺氧钾离钾离子过多进入细胞内子过多进入细胞内过度极化过度极化ST段压低段压低l变异型心绞痛因冠状动脉痉挛变异型心绞痛因冠状动脉痉挛严重心肌缺血严重心肌缺血细胞内钾外逸细胞内钾外逸极化不足极化不足ST段抬高段抬高l心肌缺血的心肌缺血的ST-T改变改变l典型心绞痛发作：缺血型典型心绞痛发作：缺血型ST段下移段下移,T波倒置波倒置l持续性持续性ST-T改变：心绞痛发作时改变：心绞痛发作时,ST-T改变加改变加重或伪性改善重或伪性改善l冠状
14、冠状T波：波：T波倒置深尖波倒置深尖,双肢对称双肢对称l变异型心绞痛：变异型心绞痛：ST段抬高伴高耸段抬高伴高耸T波波lST-T改变仅反映心肌复极异常改变仅反映心肌复极异常,除心肌缺血外除心肌缺血外,也见于心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、电也见于心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、电解质紊乱、药物影响等解质紊乱、药物影响等l继发性继发性ST-T改变：见于心室肥大、束支传导阻改变：见于心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等滞、预激综合征等l特征性改变：特征性改变：l坏死性坏死性Q波（坏死性改变）波（坏死性改变）lST段拱背向上抬高（损伤性改变）段拱背向上抬高（损伤性改变）lT波倒置（缺血性改变）波倒置
15、（缺血性改变）l有一定演变规律有一定演变规律l定位诊断定位诊断心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程abcdefgh 心肌梗塞图形演变及分期心肌梗塞图形演变及分期(定期定期)分期分期 病理病理Q波波 ST段段 T波波 开始开始 持续持续 早期早期(超急期超急期)数分数分数小时数小时 数小时数小时 急性期急性期 数小时数小时数日数日 数小时数周数小时数周 近期近期(亚急期亚急期)/数周数周数月数月 数周数月数周数月 陈旧期陈旧期 36月月 早期早期(超急期超急期)：以：以T波高耸为特征波高耸为特征,轻度轻度ST段上抬段上抬,无无Q波及波及T倒倒急性期：以急性期：以ST段抬高为特征段抬高为特征,常伴
16、有常伴有Q波及波及T倒倒近期近期(亚急期亚急期)：以：以T倒为特征倒为特征,并伴有并伴有Q波波,无无ST段抬高段抬高陈旧期陈旧期：仅有：仅有Q波波,无无ST段抬高段抬高,也无也无T倒倒l下壁下壁 aVFl前间壁前间壁 V1 V2 V3l局限前壁局限前壁 V2 V3 V4l高侧壁高侧壁 I aVLl后壁后壁 V7 V8l右室右室 V3R V4R广泛广泛前壁前壁l非非Q波型心肌梗死波型心肌梗死lST段抬高与非段抬高与非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死l心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死合并室壁瘤 、心脏的传导系统、心脏的传导系统1、窦房结、窦房结(SAN)60100bpm2、心房、心房(房间束房间束)3、
17、房室结、房室结(AVN)4060bpm4、束支、束支2040bpm5、浦肯野纤维网、浦肯野纤维网三、心律失常三、心律失常心律失常分类心律失常分类l正常窦性心律正常窦性心律l心率心率60100次分次分lP波在波在直立直立,aVR倒置倒置lP-R间期间期0.120.20秒秒lP-P间距间距0.12秒秒、窦性心律失常、窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 符合窦性心律特点：符合窦性心律特点：激动来自窦房结；激动来自窦房结；P-R0.12s；频率频率100bpm。符合窦性心律符合窦性心律特点；特点；频率频率0.12s。窦性心律的基窦性心律的基础上础上 突然出现长间突然出现长间隙内无窦性隙内无窦性P波
18、；波；长间隙的长间隙的P-P间间期与窦性期与窦性P-P间期间期 无倍数关系。无倍数关系。l1、显著心动过缓常、显著心动过缓常50次分次分l2、频发的窦性停搏与窦房阻滞、频发的窦性停搏与窦房阻滞l3、持续交界性逸搏心律、持续交界性逸搏心律l4、心动过缓、心动过缓-过速综合征过速综合征l5、快速室上性心律失常终止后、快速室上性心律失常终止后,窦性心律恢复窦性心律恢复时间明显延长时间明显延长,或出现交界性或室性逸搏或出现交界性或室性逸搏l房性早搏房性早搏l交界性早搏交界性早搏l室性早搏室性早搏 提早出现与窦性提早出现与窦性P波波不同的不同的P波；波；该该p后后有室上性型有室上性型QRS波，波，P-R
19、P-R；有增宽变形的有增宽变形的QRS，P-RP-R(房早伴室内差房早伴室内差异传导异传导);无无QRS波波(房早未下传房早未下传)。代偿间歇常不完全。代偿间歇常不完全。提早出现室上性型提早出现室上性型QRS波；波；该提早的该提早的QRS前有逆行前有逆行P波，波，P-R0.12s；后有逆行后有逆行P波，波，P-R0.20s；前后均无前后均无P波；波；代偿间歇多完全。代偿间歇多完全。提早出现宽大畸型提早出现宽大畸型的的QRS波；波；早搏波前无相早搏波前无相关关P波；波；代偿间歇完全代偿间歇完全。径径阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速l电生理分类：电生理分类：l房室结内折返性心动过速房室结内
20、折返性心动过速l房室间折返性心动过速房室间折返性心动过速l房内折返性心动过速房内折返性心动过速l窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速l自律性房性心动过速自律性房性心动过速l突发、突止突发、突止l节律快，节律快，160250次分次分l极规则极规则lQRS形态正常（呈室上性型）形态正常（呈室上性型）l伴束支阻滞、室内差异传导、显性预激时，可伴束支阻滞、室内差异传导、显性预激时，可呈宽呈宽QRS波波 连续出现快而规则连续出现快而规则的室上性型的室上性型QRS波，波，频率为频率为160220bpm；QRS后可见或无法辨后可见或无法辨认逆行认逆行P波波 (无法辨认时通称室无法辨认时通称室上性阵发性心
21、动过速上性阵发性心动过速)；若见发作开始，则若见发作开始，则可见第一个可见第一个P-R明显延明显延长长;B.预激综合征：因旁路下传而使部分心室肌预激综合征：因旁路下传而使部分心室肌 预先激动所呈现的心电图改变。预先激动所呈现的心电图改变。常见的附加束：常见的附加束：Kent束；束；James束束;Mahaim束；束；典型预激典型预激(Kent束型束型)的心电图特点：的心电图特点：QRS起始部见起始部见波；波；P-R短，短，0.12s；QRS增宽，但增宽，但P-J正常；正常；QRS主波主波:V1、V2,V5、V6A型型(左左Kent束束);V1、V2,V5、V6 B型型(右右Kent束束)。可有
22、继发性可有继发性ST-T改变。改变。不典型预激的心电图特点：不典型预激的心电图特点：L-G-L综合征：综合征：P-R短而无短而无波。波。Mahaim型预激：型预激：有有波而无波而无P-R缩短。缩短。房室折返性心动过速房室折返性心动过速(AVRT)：A.顺折返型顺折返型 连续出现快而规则的室上性型连续出现快而规则的室上性型QRS波，波，频率为频率为160240bpm；QRS后可见或无法辨认逆行后可见或无法辨认逆行P波；波；发作开始的第一个发作开始的第一个P-R无明显延长；无明显延长；电生理检查可诱发发作，但无跳跃现象；电生理检查可诱发发作，但无跳跃现象；未发作时心电图无预激表现未发作时心电图无预
23、激表现(隐匿型预激隐匿型预激)。房性阵发性心动过速房性阵发性心动过速(多为折返性多为折返性)连续出现快而规则的室上性型连续出现快而规则的室上性型QRS波，波，频率为频率为160220bpm；QRS前可见或无法辨认非逆行前可见或无法辨认非逆行P波波 (无法辨认时通称室上性无法辨认时通称室上性)。心电图表现：心电图表现：l连续快速连续快速QRS波，频率多在波，频率多在140200次分，次分，节律稍不齐节律稍不齐lQRS波群宽大畸形，常波群宽大畸形，常0.12sl房室分离（房室分离（P-PR-R，P与与R无固定关系）无固定关系）l心室夺获心室夺获l室性融合波室性融合波 尖端扭转型室性心动过速尖端扭转
24、型室性心动过速(TdP)连续出现快而极不规则的宽大畸形连续出现快而极不规则的宽大畸形QRS波，波，并围绕基线每并围绕基线每3-10个同类波后即发生主波方向扭转；个同类波后即发生主波方向扭转；发作前有下列情况之一：发作前有下列情况之一：a.Q-T明显延长；明显延长；b.严重房室传导阻滞，逸搏心律伴巨大严重房室传导阻滞，逸搏心律伴巨大T波；波；c.低血钾伴异常低血钾伴异常T或或U波；波；d.在用奎尼丁、胺碘酮等药。在用奎尼丁、胺碘酮等药。l正常正常P波消失，代之波消失，代之F波波lF波特点：呈大锯齿状或波浪状波特点：呈大锯齿状或波浪状l F波间无基线波间无基线l 频率多为频率多为250350次分次
25、分l 在在、aVF导联最清楚导联最清楚l心室律规则或不规则（视心室律规则或不规则（视FV传导比）传导比）l很常见，与心房扩大，和心房肌受损有关很常见，与心房扩大，和心房肌受损有关l易形成附壁血栓易形成附壁血栓l心电图表现：心电图表现：l1.P波消失，代之波消失，代之f波波lf波频率波频率350600次分，大小不等，形态各次分，大小不等，形态各异，异，l有时有时f波很小难辩波很小难辩,在在V1导联最清楚导联最清楚l2.R-R绝对不等绝对不等l3.前一前一R-R较长时，易出现室内差异传导较长时，易出现室内差异传导 心室扑动心室扑动 QRS波消失，代之以快而相对规则的大振幅波，波消失，代之以快而相对
26、规则的大振幅波，频率频率200250bpm。心室颤动心室颤动 QRS波消失，代之以快而极不规则的低小波，波消失，代之以快而极不规则的低小波，频率频率200500bpm。l正常房室传导：正常房室传导：130200次分能次分能1：1下传；下传；传导时间传导时间0.12 0.20秒秒l一度房室传导阻滞：一度房室传导阻滞：心房激动都能下传心室心房激动都能下传心室，但时间延长。心电图表现为每个但时间延长。心电图表现为每个P波后都有相波后都有相关关QRS波，但波，但P-R间期间期0.22秒。秒。l二度房室传导阻滞：二度房室传导阻滞：心房激动部分下传心室心房激动部分下传心室，心电图表现为部分心电图表现为部分
27、P波后有波后有QRS波脱漏，波脱漏，l三度房室传导阻滞：三度房室传导阻滞：所有心房激动都不能下传所有心房激动都不能下传心室，并出现低位逸搏心律（交界性或室性），心室，并出现低位逸搏心律（交界性或室性），形成心房与心室按各自频率激动。形成心房与心室按各自频率激动。l其分：其分：l二度二度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：P-R间期逐渐延长，间期逐渐延长，直到一个直到一个P波后脱漏一个波后脱漏一个QRS波，脱漏波，脱漏P-R间间期又趋缩短，周而复始。这种现象称文氏现象。期又趋缩短，周而复始。这种现象称文氏现象。l二度二度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：P-R间期恒定，部分间期恒定，部分P波后无波后无
28、QRS波。波。l注意：二度房室传导阻滞与房早未下传鉴别注意：二度房室传导阻滞与房早未下传鉴别l P波规则出现波规则出现 P波波 突然提前很突然提前很 l 早，早，l 落入落入QRS不应期不应期l所有心房激动都不能下传心室，并出现低位逸所有心房激动都不能下传心室，并出现低位逸搏心律（交界性或室性），形成心房与心室按搏心律（交界性或室性），形成心房与心室按各自频率激动。各自频率激动。l心电图表现为心电图表现为P波与波与QRS波毫无关系，即波毫无关系，即P-R间期不固定，心房率心室率。间期不固定，心房率心室率。l心房颤动合并三度房室传导阻滞：无心房颤动合并三度房室传导阻滞：无P波代之波代之f波，心室
29、率慢（常波，心室率慢（常50次分次分）而规则。）而规则。室内传导阻滞室内传导阻滞右束支传导阻滞：右束支传导阻滞：先左室除极，后右室除极先左室除极，后右室除极 QRS波型：波型：V1、V2导联：呈导联：呈rsR型，型，R波粗钝或有切迹波粗钝或有切迹(后半部后半部异常异常)；V5、V6导联：呈导联：呈RS型，型，S波粗钝；波粗钝；QRS时限：时限：0.12s为完为完全性；全性；1.5mV；继发性继发性ST-T改变：改变：(与与末向量反变末向量反变)终终左束支传导阻滞：左束支传导阻滞：先右室除极，后左室除极先右室除极，后左室除极 QRS波型：波型：V5、V6导联呈导联呈R型，型，R波粗钝或顶端有切迹
30、；波粗钝或顶端有切迹；V1、V2导联呈导联呈QS或或rS型型，主波粗钝；，主波粗钝；QRS时限：时限：0.12s为完为完全性；全性；0.12s为不为不完全性；完全性；继发性继发性ST-T改变：改变：(与与主波方向相反主波方向相反)典型预激典型预激(Kent束型束型)的心电图特点：的心电图特点：QRS起始部见起始部见波；波；P-R短，短，0.12s；QRS增宽，但增宽，但P-J正常；正常；QRS主波：主波：V1、V2，V5、V6A型型(左左Kent束束);V1、V2，V5、V6 B型型(右右Kent束束)。可有继发性可有继发性ST-T改变。改变。不典型预激的心电图特点：不典型预激的心电图特点：L-G-L综合征：综合征：P-R短而无短而无波。波。Mahaim型预激：型预激：有有波而无波而无P-R缩短。缩短。l各种心律失常的诊断（决定性价值）各种心律失常的诊断（决定性价值）l急性心肌梗死（特征性改变、定位、分期、）急性心肌梗死（特征性改变、定位、分期、）l提示心肌缺血、损害提示心肌缺血、损害l提示心房、心室肥大提示心房、心室肥大l提示某些药物的影响和中毒、电解质紊乱提示某些药物的影响和中毒、电解质紊乱l手术或危重患者的监测，人工心脏起搏器的安手术或危重患者的监测，人工心脏起搏器的安装和随访装和随访谢谢！谢谢！
