1、1DSCT对心肌桥-壁冠状动脉的初步研究山东省医学影像学研究所柳澄2什么是心肌桥-壁冠状动脉呢？众所周知，正常情况下,冠状动脉及其分支走行于心外膜下心肌表面及脂肪组织内。当冠状动脉或其分支的某个节段行走于室壁心肌纤维之间,被形似桥的心肌纤维覆盖,则这一段被覆盖的动脉段称为壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA）,这段心肌纤维称为冠状动脉心肌桥(简称心肌桥,myocardial bridging,MB)，是一种先天的发育变异。34 心肌桥-壁冠状动脉的典型病理生理学意义在于壁冠状动脉管腔在收缩期受到心肌桥的挤压变窄甚至闭塞，因此国内有学者认为MB与MCA在功能上是相互关联
2、的复合体，合称为心肌桥-壁冠状动脉（MB-MCA）。MB最早于1739 年被人类所注意,Grainicanu在1922年首先描述了心肌桥的存在。51960年Portmann和Iwig率先报道了心肌桥的影像学表现“收缩期狭窄”,即冠状动脉某一节段收缩期显影变得狭窄、模糊,而舒张期显影正常。6 MB-MCA作为一种先天变异，其产生原因尚未明确，一般认为与胚胎期血管发育位置异常有关。发生率通常男性高于女性，有文献报导在黄种人和黑种人MB-MCA更为多见。解剖学方面，MB-MCA多发生于左冠状动脉前降支，偶见于对角支、钝缘支及右冠状动脉。7 早期由于人们对MB-MCA缺乏认识，多认为它是一种良性的解剖
3、学变异。近年来，越来越多的文献报导显示心肌桥可以导致心肌缺血、传导阻滞、心肌梗死甚至心源性猝死，目前多认为心肌桥并不是一种无害的良性变异。随着影像学技术的飞速发展，结合一些分子病理学研究，MB-MCA与上述这些症状及疾病之间的关系正在一步步的被揭示。8MB-MCA目前的主要影像学检查方法 1.冠脉造影 到目前为止，仍然是诊断心肌桥的金标准。冠脉造影诊断心肌桥的标准为至少一个投照体位上发现冠状动脉呈典型的一过性收缩期狭窄,而舒张期管径正常，这种现象称为“挤奶效应”。冠脉造影心肌桥的检出受投照体位、心肌桥的位置、造影剂的应用以及观察者的经验等多种因素的影响。冠脉造影可在直视下观察到收缩期与舒张期血
4、管直径的变化,同时可提供血流速度、动态充盈等信息,但是它是一种有创性的检查手段，检查过程中较高的辐射剂量、昂贵的费用等都限制它在诊断心肌桥方面的广泛应用。9 舒张期 收缩期10 2.血管内超声与彩色多普勒血流测定：血管内超声可以通过实时、横断面成像来显示管腔内及血管壁情况。1999年Ge等通过研究发现，在整个心动周期中，壁冠状动脉上方均存在一高度特异性半月形无回声区域，这就是血管内超声诊断心肌桥的主要依据，称为“半月征”。收缩期 舒张期11 利用超声多普勒血流测定可以评价心肌桥患者壁冠状动脉处血流在在心动周期中的变化特点,Ge等发现大约有87%的心肌桥患者在舒张早期冠状动脉血流突然加速,形成一
5、突出的峰,舒张中期血流速度快速下降,随后下降速度减慢,当收缩期一开始,血流速度再次迅速下降,并于心肌桥近段出现逆向血流，呈“指尖样现象(finger-tip phenomenon)。多普勒检查还能显示壁冠状动脉近段血流储备明显高于远段血管,提示壁冠状动脉近段血流量明显高于远段。J.Ge,A.University Essen,Germany,European Heart Journal(1999)20.12指尖样现象133.冠状动脉CT 血管成像(CCTA)随着CT 技术的迅猛发展,用CCTA来显示和评价MB-MCA再次成为研究的热点。CCTA 作为一种无创的冠状动脉成像方法,采用全心动周期采集
6、及回顾性心电门控重建技术成像,结合多层螺旋CT多种图像后处理技术可清楚的显示血管与心肌的位置关系。14各种后处理技术观察MB-MCA 左冠前降支MB-MCA（常见）MPR CPR VR 15右冠状动脉MB-MCA（少见）MPR CPR VR16MB-MCA在CCTA上的文献定义 血管节段性被心肌完全包绕或环周1/2 以上被心肌包绕,而其近、远段走行在心外膜脂肪组织中,该段冠状动脉即为MCA。也有学者认为只有那些血管节段性被心肌完全包绕，而其近、远段走行在心外膜脂肪组织中者，才能称为MB-MCA，但是由于部分包绕者，MB 也可以在收缩期对MCA造成压迫，因此从功能学意义上来说，我们认为前者的定义
7、更为合适。17MB-MCA 在CCTA 上的主要表现 MCA 在心肌内走行一段距离后又浅露于心肌表面,即“上下台阶”(step down-step up)征;MCA 较邻近两端正走行的血管略细,边缘稍模糊。MB 是覆盖于MCA 上与心肌呈等密度的软组织结构。“上下台阶”征，指MB-MCA近、远端成角畸形，是辅助诊断依据之一18MB-MCA 在CCTA 上的简单分类 包绕1/2 以上 完全包绕 完全包绕 但未完全包绕 但比较表浅 且较为深在19多种后处理技术结合评价MB-MCA 1.统计检出率，观察MB-MCA的发生位置；2.测量MB的厚度及MCA的长度；a 厚度测量（3D-MPR上调整切面）2
8、0 a 厚度 b 长度（CPR上 调整曲面测量）理论上MCA的长度等于MB的长度21 3.收缩期MCA狭窄程度的测量与计算（临床意义较大）舒张期（75%R-R）收缩期（30%R-R）测量（MB最厚处管径）22 根据文献计算公式采用：MCA收缩期狭窄率=（舒张期管径收缩期管径）舒张期管径100%；注：CPR软件中，收缩期、舒张期管径的测量应尽量在相同的曲面和相同的窗宽窗位下进行，以减少误差，提高准确性。234D电影模式观察MB-MCA在整个心动周期中的改变24 4.观察MB-MCA近端、远端管腔形态、是否合并 软、硬斑块及狭窄情况 CPR VR 25 双源CT的时间分辨力(83ms)已经提高到可
9、以进行不依赖于心率的 数据采集,并可以较为清晰的显示冠状动脉在收缩期的变化，在心 肌桥的诊断和科研方面展现了良好的应用前景；CCTA逐渐成为一 种无创而有效的诊断和评价心肌桥的方法，传统冠脉造影的金标准 地位正在逐步被动摇。空间分辨率 单源 CT(双扇区重建)单源 CT(单扇区重建)双源CT时间分辨率 空间分辨率 时间分辨率 空间分辨率 时间分辨率 CCTA缺点：有电离辐射；需要用碘对比剂，对碘过敏者不适用。26 4.磁共振冠状动脉成像(CMRA)CMRA 为一种无创检查方法,可同时提供心脏形态学及运动功能等信息。MCA 于CMRA 上主要表现为:冠状动脉节段向心肌方向弯曲走行,该段冠状动脉为
10、MCA,多平面重建图像可见MCA 在部分心肌层内穿行;MCA 血流信号轻度减低。与CTA 相比,CMRA 在显示MB-MCA 的优势包括:无需注射对比剂、无X 线电离辐射、无需屏气扫描。但CMRA 易受多种因素影响,如心率过快和心律不齐等,另外该检查耗时长,由于采用脂肪抑制技术部分心外膜信号也被抑制,故表浅型MB-MCA 检出率低。27双源双源CT对壁冠状动脉狭窄程度与心肌桥长对壁冠状动脉狭窄程度与心肌桥长度和厚度相关性的研究度和厚度相关性的研究 研究背景：1.近年来，利用心脏冠脉CT成像来研究MB-MCA的文献比较多，但是大多只研究了MB-MCA的CT诊断、发生位置、发生率等，也有部分学者研
11、究了MB-MCA与冠脉粥样硬化的关系，用CT对MB与MCA之间作功能相关性的研究尚未见到，主要是因为包括16层、64层在内的螺旋CT冠脉成像由于受到时间分辨率的限制，往往不能清晰显示冠状动脉在收缩期的动态变化；双源CT时间分辨率已经提高到83ms，理论上双源CT心脏成像已经不再受到心率的影响，在心脏CT成像方面实现了新的突破，这也是本课题的技术基础。28 2.以往认为MB厚度越大、长度越长，对MCA在收缩期的压迫越明显，但缺乏准确的相关数据支持。笔者利用双源CT（DSCT）初步探讨舒张期管径最大和收缩期管径最小时的时相显示规律，并分析MCA收缩期的狭窄程度与MB的长度及厚度间的相关关系。29材
12、料与方法 1.对象 2008年3月至2008年6月，共有450例患者因怀疑冠心病(coronary artery disease,CHD)或体检来我所就诊并行DSCT冠状动脉成像检查,其中冠状动脉支架术后复查者53例，无症状体检者34例,11例以高血压就诊,其余352例分别有胸痛、胸闷、心前区不适、心悸、心慌等症状,病史由8 h至10余年不等。xx30 2.方法：（1）常规行DSCTCA扫描完成后，由2名有经验的影像科医生独立在Leonardo工作站上进行多平面重组（MPR），观察血管与心肌的空间位置关系，根据前面我们提到的定义诊断MB-MCA，并在2名医师意见一致时确诊为MB-MCA。利用最
13、大密度投影（MIP）、MPR和容积再现（VR）后处理技术相结合观察并记录冠状动脉斑块形成、狭窄情况。31（2）测量MB的长度及厚度；根据文献报道大部分（75%）的MCA是被部分包埋的，因此本研究为了结果的准确性，只测量那些完全包埋MCA的MB的厚度。所有的厚度及长度资料均在舒张期测得。32（3）MCA狭窄程度测量与计算：为了结果的客观性与准确性，在被完全包埋的MB病例中，那些由于各种因素图像质量欠佳的病例被排除，只有那些在整个心动周期中均显示较清晰的MB病例参与MB与MCA相关性的研究，将这些病例的数据以每隔5%R-R间期将整个心动周期分成20期重建，分别测量每一期MB最厚处的MCA的管径，绘
14、制每个病例的管径-时间变化曲线，找出MCA管径最大和最小处的显示期相，计算MCA收缩期的狭窄程度，并总结其期相显示规律。33 3.统计分析：所有统计学处理均用SPSS 11.5软件进行。计量资料均以s表示。采用Pearson相关检验分析壁冠状动脉在收缩期的狭窄率与MB的长度及厚度之间的相关性，以P0.05为差异有统计学意义。34结 果 1.发生率及其分布:在总计450例患者中发现MB-MCA患者163例（36.2%,163/450），192处。其中男121例、女42例，平均年龄为56岁(3280岁)。其中位于左前降支者153处（79.7%,153/192），MB厚度为（2.10.9）mm，MC
15、A长度为（20.0 10.1）mm。表表192处MB-MCA位置分布结果 位置 LADp LADm LADd LCX RCA 其他*合计 数量 5 112 36 1 3 35 192 （%）（2.60）（58.33）（18.75）（0.52）（1.56）（18.23）（100）其他*：*对角支22处,钝缘支13处。35 2.MCA收缩程度与MB厚度及长度的相关性分析数据:选取的30例MB患者中，男21例,女9例，平均年龄为55.00岁(3875岁)。MB全部位于左冠前降支。测量过程中，MCA舒张期管径最大时出现于R-R间期70%75%者23例，占76.7%，70%80%者27例，占90.0%，
16、MCA收缩期管径最小时出现于R-R间期30%35%者27例，占90.0%，平均收缩程度约（26.36.6）%。收缩期MCA狭窄程度与MB的长度无明显相关（r=0.096，P=0.662），而与MB的厚度明显相关（r=0.675，P0.01）。36表表MCA管径收缩期最小及舒张期最大测量值的R-R间期时相分布结果*收缩期管径最小处时相分布 舒张期管径最大处时相分布 时相 20%25%30%35%65%70%75%80%数量 1 2 18 9 3 12 11 4 合计 30 30注:*测量过程中两个时相的管径测量值相同时，取数值小的时相值统计。37MCA收缩期狭窄程度与MB厚度、长度相关分析图收缩
17、期狭窄程度与MB长度相关性r=0.096p=0.61310.0020.0030.0040.00MB的长度(mm)10.0020.0030.0040.00收缩期MCA狭窄程度(%)收缩期狭窄程度与MB厚度相关性r=0.675p0.011.002.003.004.00MB的厚度(mm)10.0020.0030.0040.00收缩期MCA狭窄程度(%)收缩期MCA狭窄程度与MB的长度无明显相关（r=0.096，P=0.662）收缩期MCA狭窄程度与MB的厚度明显相关（r=0.675，P0.01）38较为表浅的MB患者MCA收缩期缩窄一般不明显收 缩 期舒 张 期收缩期30%R-R 间期舒张期75%R
18、-R 间期39深在的MB患者MCA收缩期缩窄常较明显收 缩 期舒 张 期收缩期 30%R-R舒张期 75%R-R40讨 论 1.MB-MCA的检出:金标准“CAG”对MB的检出率（0.5%16.1%）(YamaguchiM,Acta Anat,1996)较尸检结果（15%85%）(Soran O,Tokai J Exp Clin Med,2000)明显偏低，一般认为主要是表浅的MB并不能引起明显的“挤奶效应”而易被漏诊。本研究的结果中，MCA近端管腔内合并斑块形成者达55.7%，以往还曾有过更高的报道，我们认为这种斑块使MCA近端的血管管腔变窄，限制了舒张期通过MCA的血流量，造成一些较为明显
19、的MCA在CAG检查过程中的“挤奶效应”并不明显，这也是CAG检出率偏低的重要原因之一。41 2.MCA的管径在心动周期过程中的变化规律：以往的研究认为MCA的管径在收缩期末最小，而在舒张期末最大，本研究为了准确计算MCA狭窄程度并分析其与MB的关系，对30例MB患者各以每隔5%R-R间期为一个重建时相，分20个时相测量MCA在整个心动周期中管径的变化，结果发现MCA舒张期管径最大时出现于R-R间期70%75%者23例，占76.7%，70%80%者27例，占90.0%，MCA收缩期管径最小时出现于R-R间期30%35%者27例，占90.0%。相比而言，收缩期管径最小处相对集中，而舒张期管径最大
20、处变异较大。42 众所周知，正常左冠状动脉前降支通常在等容收缩期末（相当于R-R间期30%35%左右）血流量最少，管径最细，而在等容舒张期早期（相当于R-R间期50%60%左右）血流量最多，管径最粗(姚泰，吴博威，生理学，2004)。本组结果提示，绝大多数MCA患者亦在等容收缩期末管径最细，血流量最少，但是在心脏舒张期，我们通过本研究发现，MCA管径最大处常位于R-R间期的70%80%左右，这是由于MB对MCA的持续压迫作用，使MCA血流量峰值时间明显延迟至舒张中期甚至晚期，这与最近一些学者研究发现MB对MCA的压迫作用常持续至舒张中期甚至晚期的理论相符，并从另一个侧面进一步验证了这一结论。4
21、3 2.MCA收缩期的狭窄程度与MB的长度及厚度间的相关性：以往普遍认为，MB长度越长，厚度越大收缩期时MB对MCA的压迫越明显。本研究通过对30例不同长度及厚度的MB与收缩期MCA的狭窄程度的相关性研究发现，MCA的狭窄程度与MB的厚度呈明显相关，而与MB的长度无明显相关。近年来多有较深的MB致患者心肌缺血甚至猝死的报导，而还没有见到显示较长的MB可引起患者明显症状甚至死亡的报道，这也提示MB的厚度较长度而言是引起患者症状甚至影响预后的更为重要的因素。结合本研究的结果，笔者认为，在今后的临床工作中，对一些较厚的MB患者应给予更多的重视。44为什么厚的心肌桥容易引起临床症状呢？原因：厚的心肌桥
22、可以对MCA在收缩期形成明显的压迫，MCA管径在短时间内急剧缩窄，MCA远端的冠脉血流量快速而明显的减少，远端心肌灌注降低，而这种“压迫效应”可持续到舒张中期，相对而言，长但是薄的心肌桥虽然也可以对MCA造成这种“压迫效应”，但相对而是一个比较缓和的过程，所以，较厚的心肌桥患者更容易出现临床症状。45 当然，我们也不是想去说明那些薄但是长的心肌桥就没有临床意义，因为冠脉的血流量不光与管径有关系，还受血管两端的压力差、血管长度以及血液的粘滞度等多种因素的影响，因此关于MCA的血流动力学以及与临近心肌之间的灌注关系是我们将来需要关注的课题。46关于MB-MCA的治疗 1.心肌桥的治疗原则是减轻心肌
23、桥下壁冠状动脉的压迫。2.治疗措施的选择主要取决于患者的临床症状以及壁冠状动脉所在支冠脉的治疗条件等。3.措施主要包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。47药物治疗 包括受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和抗血小板等。其中受体阻滞剂作为首选,它可以减慢心率,减轻收缩期压迫,提高冠状动脉血流储备,以改善患者症状和提高运动耐量。48介入治疗 多采用冠状动脉内支架置入术。术后可以使壁冠状动脉段血流恢复,血流储备功能基本正常,临床症状得到改善,近期疗效令人满意，但远期发生支架内再狭窄率较高。49外科手术治疗 方式主要有2种:心肌桥松解术和冠状动脉旁路移植术(CABG)。有研究表明心肌桥松解术较介入支架植入术是一种更为安全有效的治疗方法。CABG主要应用于合并壁冠状动脉近段固定狭窄、临床症状明显者。心肌桥松解术50 总之，随着影像学技术的不断进步，未来心肌桥-壁冠状动脉的一些血流变学和病理生理学功能意义将会得到更进一步的揭示，而这些也将对心肌桥-壁冠状动脉的治疗提供更为有益的指导。51
