1、1急性心肌梗死抢救流程急性心肌梗死抢救流程 重症医学科重症医学科 23一、定义:冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。4二、诊断:根据典型的临床表现,特征性心电图演变以及血清生物标志物的动态变化,可作出正确诊断。56症状出现症状出现6h内测定为阴性的,内测定为阴性的,6h后应复查;后应复查;症状出现症状出现7h后应同时测定肌红蛋白和肌钙蛋白,如均后应同时测定肌红蛋白和肌钙蛋白,如均为阴性,可排除心肌梗死为阴性,可排除心肌梗死7二、鉴别诊断:1、急性肺栓塞2、主动脉夹层89101112三、抢救流程第一步:紧急评估1、有无气道阻塞2、有无呼吸,呼吸的频率和程度3、有无脉搏,循环是否充分4、
2、神志是否清楚13三、抢救流程 清除气道异物,保持气道通畅;大管径管吸痰 气管切开或者插管 心肺复苏(CPR)14三、抢救流程第二步:(无上述情况或经处理解除危及生命的情况后)停止活动,绝对卧床休息大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上阿司匹林300mg嚼服硝酸甘油0.5mg(舌下含化),无效5-20g/min泵入胸痛不能缓解,吗啡35mg静脉注射,必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸15三、抢救流程迅速完成12导联的心电图怀疑右室心梗,加做右胸导联(V3R-6R)怀疑后壁心梗,加做后壁导联(V7-9)简捷而有目的询问病史和体格检查检查心肌酶学、电解质和凝血功能必要时床边X线检查1
3、6三、抢救流程第三步:评估心电图(分三种情况)1、STEMI(ST段抬高性心肌梗死)2、NSTEMI(非ST段抬高性心肌梗死)和高危UA(不稳定型心绞痛)3、中低危UA17三、抢救流程18三、抢救流程19三、抢救流程20三、抢救流程21三、抢救流程22三、抢救流程1、STEMI 抢救流程抗凝他汀类硝酸酯类-受体阻滞剂ACEI或ARB不能延迟的心肌再灌注治疗23下列情况首选溶栓下列情况首选溶栓发病3h内,且不能及时行介入治疗不具备24h急诊PCI治疗条件,无法迅速转运就诊球囊扩张与就诊溶栓时间相差超过60分钟24溶栓禁忌症溶栓禁忌症歌诀:出血缺血脑肿瘤;主夹高压有外伤;近期手术穿刺术(穿刺大血管
4、);25溶栓适应症溶栓适应症除了禁忌症都可以考虑溶栓 两个或两个以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴LBBB(左束支传导阻滞),起病时间12h,患者年龄75岁,权衡利弊仍可考虑;STEMI发病时间已达1224h,但如有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者可考虑;26下列情况不考虑溶栓下列情况不考虑溶栓1、STEMI患者症状发生大于24h,且已缓解2、STEMI患者12导心电图ST段压低,且不考虑后壁心梗27溶栓成功的依据溶栓成功的依据1、CK-MB酶峰值提前出现(14h内),是判断溶栓是否成功的指标2、ST段于2h内回降 50%3、2h内胸痛基本消失4、2h内出现再灌注心律失常(频发的室早)28溶
5、栓药物:溶栓药物:瑞替普酶,(瑞替普酶,(10MU/支)支)只能静脉使用。10MU+10MU分两次静脉注射,每次缓慢推注2min以上,两次间隔为30min。注射时应使用单独的静脉通路,不能与其它药物混合后给药,也不能与其它药物使用共同的静脉通路。29溶栓药物:尿激酶溶栓药物:尿激酶,(,(10万万U/支)支)静脉滴注:静脉滴注:150万单位溶于生理盐水或万单位溶于生理盐水或5%葡萄糖葡萄糖100ml静脉滴注,静脉滴注,全量于全量于4590分钟内均匀输入。分钟内均匀输入。30三、抢救流程2、NSTEMI和高危UA抢救流程抗凝他汀类硝酸酯类-受体阻滞剂ACEI或ARBb/a拮抗剂312、NSTEMI和高危UA抢救流程 收住监护室进行危险分层,高危:顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象(如气促、咯血、肺啰音)32三、抢救流程3、中低危UA抢救流程抗凝他汀类硝酸酯类-受体阻滞剂ACEI或ARBb/a拮抗剂6h后复查心肌酶333、中低危UA抢救流程 收住急诊或者监护病房:连续心肌标志物检测反复查心电图,持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影 如无心肌梗死或缺血证据,允许出院34