1、心衰合并房颤患者的射频消融治疗心衰合并房颤患者的射频消融治疗HF发生率发生率%年龄，岁年龄，岁年龄，岁年龄，岁JAMA 2001;285:2370 AHA heart stroke facts 2009ATRIA study CA HMO&NHANES HF study发生率发生率%初诊初诊AF者：者：26%有有CHF,16%后来出现后来出现HFCirculation 2003;107:2920初诊初诊CHF者：者：24%有有 AF,17%后来出现后来出现AF 单纯心衰患者单纯心衰患者 单纯房颤患者单纯房颤患者心衰与房颤：互相影响，恶性循环，是对邪恶的心衰与房颤：互相影响，恶性循环，是对邪恶的
2、“双生子双生子”！心动过速相关的心心动过速相关的心肌肥大肌肥大心衰心衰房房颤颤左房增大左房增大遗传易遗传易感性感性电重构电重构充盈压升高充盈压升高细胞内钙调节异常细胞内钙调节异常神经内分泌激活神经内分泌激活纤维化纤维化心输出量下降心输出量下降Aagaard P.Ablation of atrial arrhythmias in heart failure.Heart.Fail Clin随心功能恶化房颤发生率增加随心功能恶化房颤发生率增加u心衰患者房颤心衰患者房颤的发病率约为的发病率约为54/1000人人年；年；uNYHA 级的级的患者房颤发生患者房颤发生率为率为5%，uNYHA级级为为10%2
3、5%，uNYHA级患者级患者高达高达50%，心衰与房颤对死亡率的相互影响心衰与房颤对死亡率的相互影响 男性男性 女性女性CHF对对AF死亡率影响死亡率影响曾曾有有CHF 2.2(1.6 to 3.0)*1.8(1.3 to 2.3)*伴有伴有CHF 2.4(1.6 to 3.5)*1.4(1.0 to 1.9)新发新发CHF 2.7(1.9 to 3.7)*3.1(2.2 to 4.2)*AF对对CHF死亡率影响死亡率影响 曾有曾有AF 0.8(0.6 to 1.0)1.2(0.9 to 1.6)伴有伴有AF 1.0(0.7 to 1.4)1.1(0.8 to 1.5)新发新发AF 1.6(1
4、.2 to 2.1)2.7(2.0 to 3.6)*P 0.0001 P 0.01 Circulation 2003;107:2920HF住院患者：住院患者：1/3合并合并AF,预后差预后差4102例例HF患者，患者，1360例有例有AF史史EHJ 2010;31,309HFSIS研究研究HF住院患者：合并慢性住院患者：合并慢性AF者预后更差者预后更差EHJ 2010;31,309心衰合并房颤的治疗现状心衰合并房颤的治疗现状u受体阻滞剂受体阻滞剂u胺碘酮胺碘酮uACEI/ARBu多菲利特多菲利特u非药物治疗非药物治疗u射频消融治疗；射频消融治疗；u心脏再同步治疗心脏再同步治疗u房室结消融房室结
5、消融+起搏治疗起搏治疗心衰合并房颤维持窦律的手段AATAC-AF试验：房颤合并心衰，导管试验：房颤合并心衰，导管消融优于胺碘酮消融优于胺碘酮主要终点：70%的导管消融组患者和34%的胺碘酮组患者达到。次要终点（导管消融组次要终点（导管消融组vs胺碘酮组）：胺碘酮组）：LVEF变化：变化：9.6%vs.4.2%（p 0.001）6分钟步行距离变化：分钟步行距离变化：27 vs.8（p 0.001）2年住院率：年住院率：31%vs.57%（p 0.001）多变量分析显示，胺碘酮组的失败率是导管消融组的多变量分析显示，胺碘酮组的失败率是导管消融组的2.5倍（倍（HR=2.5;95%CI,1.5-4.
6、3）；糖尿病与房颤高复发率相关（）；糖尿病与房颤高复发率相关（HR=1.1;95%CI,1.07-1.26）。）。导管消融组导管消融组2年随访时的年随访时的全因死亡率为全因死亡率为8%，胺碘酮组为，胺碘酮组为18%（P=0.037）。胺碘酮组的主要不良事件包括：甲状腺毒性）。胺碘酮组的主要不良事件包括：甲状腺毒性4例，肺毒例，肺毒性性2例，肝功能异常例，肝功能异常1例例。(p 50例例)u 年龄年龄 小于小于7575岁岁;u 心脏无显著扩大，特别是左房应小于心脏无显著扩大，特别是左房应小于60mm;60mm;u 心功能心功能II-IIIII-III级；级；u 房颤在先，心衰在后优先；房颤在先，
7、心衰在后优先；u 持续性房颤伴心衰患者电复律无效；持续性房颤伴心衰患者电复律无效；u 已经植入已经植入CRTCRT患者，房颤影响疗效，考虑维持窦律患者。患者，房颤影响疗效，考虑维持窦律患者。哪些房颤合并心衰患者适合进行射频消融？哪些房颤合并心衰患者适合进行射频消融？房颤无心衰患者房颤无心衰患者阵发性阵发性-持续性持续性-长程持续性长程持续性-阵发性阵发性-持续性持续性-长程持续性长程持续性肺静脉触发肺静脉触发非肺静脉触发和左心耳非肺静脉触发和左心耳肺静脉触发肺静脉触发非肺静脉触发和左心耳非肺静脉触发和左心耳房颤伴或不伴心衰发生及维持机制有所不同房颤伴或不伴心衰发生及维持机制有所不同房颤合并心衰
8、患者房颤合并心衰患者Aagaard P.Ablation of atrial arrhythmias in heart failure.Heart.Fail Clin房颤合并心衰消融方式推荐房颤合并心衰消融方式推荐J Am Coll Cardiol.2014;64(7):710-21线性消融线性消融：众多的线性消融有利于提高持续性房颤消融远期成功率。：众多的线性消融有利于提高持续性房颤消融远期成功率。CFAEs消融消融尽管单纯尽管单纯CFAEs消融消融根治房颤也有较高的成根治房颤也有较高的成功率；但目前大多数中功率；但目前大多数中心仍将心仍将CFAEs消融作消融作为房颤消融的补充术式为房颤消融
9、的补充术式。CONFIRMCONFIRM研究显示，局灶激动和房颤转子（研究显示，局灶激动和房颤转子（FIRMFIRM）联合传统消融较单）联合传统消融较单纯传统消融相比，可获得更高成功率。纯传统消融相比，可获得更高成功率。82.4%PK 44.9%82.4%PK 44.9%目前大多数专家认为转子或局灶激动的消融可能只是肺静脉电隔离目前大多数专家认为转子或局灶激动的消融可能只是肺静脉电隔离的的“锦上添花锦上添花”，而肺静脉电隔离仍是房颤导管消融的基石。，而肺静脉电隔离仍是房颤导管消融的基石。房颤合并心衰成功消融典型案例房颤合并心衰成功消融典型案例u 患者，女性，患者，女性，66岁；岁；u 反复胸闷
10、、憋气反复胸闷、憋气20余年，加重余年，加重3天；天；u 冠心病、陈旧性心肌梗死冠心病、陈旧性心肌梗死 病史病史20余年，不规律治疗，近余年，不规律治疗，近1年因胸闷、憋气症状年因胸闷、憋气症状住院住院3次次u 既往既往“高血压病高血压病”病史病史10余年，余年，“2型糖尿病型糖尿病”病史病史20余年；余年；“脑梗死脑梗死”病病史史10余年，遗留右下肢活动不灵。余年，遗留右下肢活动不灵。u 糖尿病家族史糖尿病家族史u 余无特殊。余无特殊。u 查体：双中下肺闻及湿性罗音，查体：双中下肺闻及湿性罗音，HR124次次/分，律齐，无杂音，双下肢重度凹分，律齐，无杂音，双下肢重度凹陷性水肿。陷性水肿。入
11、入院院心心电电图图AT有有时时有有Af上次住院及此次住院心脏彩超：上次住院及此次住院心脏彩超：LVEF 27%,33%,LA 43-45mm心衰稍稳定后，食道超声证实左房无血栓后，在心衰稍稳定后，食道超声证实左房无血栓后，在CARTO 3引导下进行消融术，自行恢复窦律。引导下进行消融术，自行恢复窦律。2C3L方案进行消融方案进行消融消融后消融后3周及半年复查心脏超声提示周及半年复查心脏超声提示LVEF 46%，50%，LA 36mm,34mm结果结果u目前按冠心病及慢性心衰进行管理，未出现任何快速目前按冠心病及慢性心衰进行管理，未出现任何快速房性心律失常事件；房性心律失常事件；u心功能明显改善
12、，半年内未再住院；心功能明显改善，半年内未再住院；u生活质量提高，回归正常生活。生活质量提高，回归正常生活。u人口的老龄化，临床心衰合并房颤的患者越来越多；人口的老龄化，临床心衰合并房颤的患者越来越多；u心衰合并房颤互为因果，恶性循环，增加不良预后；心衰合并房颤互为因果，恶性循环，增加不良预后；u射频消融是部分心衰合并房颤患者重要而有效的治疗手段；射频消融是部分心衰合并房颤患者重要而有效的治疗手段；u消融方式应根据病情在肺静脉隔离基础上加用线性消融、碎裂电消融方式应根据病情在肺静脉隔离基础上加用线性消融、碎裂电位以及转子消融等；位以及转子消融等；u射频消融可有效维持窦律，改善患者左室收缩功能，提高生活质射频消融可有效维持窦律，改善患者左室收缩功能，提高生活质量，增加运动耐量。量，增加运动耐量。
