1、急诊科平台对全科医师的培训作用1全科医学学科四大特性 学科属性具有非常强的实用性 学科内容具有广泛性和综合性 诊疗思维过程强调整体性 学科体系与人才培养过程和培养阶段具有不可分割性2目前我国社区或基层医生接诊患者的情景与急诊科相似 在当前国情下的社区卫生中心，绝大部分患者是在已经出现相关症状，而且常以急诊形式就诊，对于慢性疾病的健康咨询他们往往首选大型三甲医院的专科门诊，如果特病建卡在某大型医院更是如此 全科医师解决临床问题多数情况下是与急诊密不可分的，如果基层医师对常见急诊问题处理能力欠缺，他们往往会感到工作压力较大，对基层医疗工作兴趣也会降低；反过来，当地居民对其社区医疗服务能力也会产生怀
2、疑和不信任，使他们逐渐放弃了在社区就近就医的想法 如果我们的全科医师对某些急诊症状的高危疾病未能及时识别和不当处理，造成的后果往往是十分严重的、影响更是巨大的3 全科医学在临床诊疗特点上与急诊医学存在诸多共同点4共同点 急诊医学和全科医学均需要整体观念和综合性观念 都不是以某一器官、组织命名的学科，如专科的心内科、肾内科，从命名上就诠释了急诊医学与全科医学均是以整体观念出发，诊断疾病往往需要多器官、多系统考虑，以防止误诊和漏诊5共同点 急诊就诊患者往往以症状为主线首次就诊，而全科医师面对的患者期往往也是以某一症状或少数某几个症状首次就诊，这在诊疗程序上具有一致性，均需要训练首诊及鉴别诊断的能力
3、6共同点 急诊往往快速分诊、鉴别危重患者，或者甄别存在潜在危险的常见症状，而这恰恰也是全科医师日常工作所需要具备的能力7共同点 急诊医学往往时常面临对危重患者抢救与转运，而全科医师作为基层一线医疗“前沿”力量，时常也会遇到紧急抢救与危重患者的转运，同时就近原则的及时抢救往往可以更有效的拯救一个患者的生命或降低致残的风险 在时效性方面全科医学与急诊医学的要求具有高度一致性8急诊医学与全科医学内在的紧密联系1、整体观念：都不是以某 一器官或疾病进行命名的学科，从学科的命名来看就要求急诊或全科医生把患者作为一个整体进行把握，亦即“看人”的医生，而不仅是“看 病”的医生。把患者作为一个整体来进行诊疗思
4、维，还可避免专科思维过于狭窄带来的误诊等问题2、综合性：都要面对内、外、妇、儿、传染等各科患者，需要综合全面的知识；同时，对某一特定的患者，又需要以症状鉴别诊断人手进行全面系统分析3、时间性：全科医生可以作为紧急医疗服务体系中的前沿4、贴近性：全科医生工作的环境主要是在门诊，因此急诊门诊环境是最贴近其日后实际工作环境的，把全科医生的培养主要放在急诊，无疑是最有效、务实的方法之一。此外，综合医院病房在疾病的诊断上，对辅助检查的依存度极高，这与社区工作环境也不相称。相反，急诊条件下医生对检体诊断依存度更高，全科医生通过急诊门诊接触典型病例，熟悉典型体征，在实战中熟悉诊断与鉴别诊断，从而成为名副其实
5、的全科医生9社区院前急救中存在的问题 技能问题：现场急救技术 协作问题10构建全科医师思维及理论体系目前我国临床医学教学仍采用套路式、固定的程序进行，即病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗的顺序。这种由因及果的教育方式不符合急诊及全科医学临床实践，因为患者呈现在医生面前的是症状，而不是病因有时患者的临床表现并不典型，又增加了套路式学习的临床应用难度。实际临床工作中，需要反复进行由果及因、再进行由因到果思维过程。同时临床上一果多因、一因多果的现象十分普遍，通过症状的鉴别诊断入手可以较全面地由果及因进行诊断和鉴别，同时辅以系统回顾筛查，便可最大限度防止漏诊、误诊全科医生是具有一定临床实践经验
6、的医生，但跨学科、综合分析能力欠缺，常习惯进行比对、套用病例模式思维，容易犯经验主义错误。通过以症状鉴别诊断、辅以系统回顾筛查、并强化体格检查基本知识、基本技能训练，作为其理论及思维体系构建的基本要素，可以一定程度上拓宽其临床诊疗思路，减少经验主义错误11充分利用急诊医学的临床、教学平台急诊科无论在患者的接诊、分诊、抢救，还是清创与转运等方面教学、实践资源优势都是其他专科难以比拟和提供的全科医学教研室充分挖掘和利用这些教学资源，启发学员临床思维和训练临床实践能力带教设计中，除了常见症状的快速鉴别诊断培训外，需特别培养学员对常见症状中高危疾病的识别能力实际工作中，临床带教老师在处理患者的往往第一
7、时间并无法及时讲解、分析，或给予机会练习和指正体格检查、清创、缝合、穿刺等临床技能操作。这就需要带教老师有充分的责任心和耐心、细心的总结，利用给予患者充分沟通同意后更多给予全科医师学员实践的机会，或者无患者的空余时间或利用交班后加班的时间为学员讲解和讨论，同时教研室需要建立合适考核与激励机制，教师能积极总结与讨论，学员有收获并有兴趣学习，能充分体现教学相长，这样才能构建长效机制12关于专科、慢病和终末疾病的教学培训 在教学设计时，需要充分考虑社区人群特点，以常见疾病基础诊疗为主，尽量减少高精尖的诊断与治疗培训 在肿瘤终末姑息治疗培训中，需要侧重患者疼痛与营养的支持治疗培训，并在精神心理学科重点
8、设计一些常见心理干预培训内容，因其首诊往往不在社区 预防保健与健康档案管理，虽然是全科医师重要的工作内容，但不建议作为大型医院轮转培训的相关内容13构建全科医生临床实践体系 大型医院培训教研室与地方卫生行政部门、疾病预防控制中心联合设计与制定和相关的培训学内容 通过架构及内容体系构建，目的是让全科医师在培训中既能得到明显知识与技能收获，又能使其真正地学以致用、付以实践14全科医生在急诊急救工作中的重要性急诊急救离不开专科医生，然而似乎全科医生在院前急救中的作用更大，全科医生的知识结构是复杂和体系化的，这是由其所面对的病情的复杂性所决定的。因为在急诊过程中，必须在短时间内做出科学和准确的病情判断
9、，而恰恰因为全科医生担负起了这样的重任，所以，全科医生做好急诊工作的社会意义是非常明显的 作为处于急救前线的中坚力量，全科医生的重要性是不言而喻的。重大公共事件发生的第一线少不了急诊急救的医护人员，而全科医生是急诊急救的医护人员应急救援系统中的重要组成部分15知识的局限性就可能会耽误生命急救的黄金时间全科医生在急诊急救工作中的重要性 在重大灾难事件发生时，第一时间死亡的人数是最多的，随着时间的延后，能救治的人数也就越少，这就要求急诊急救工作必须做到快速、准确，确保在生命的黄金时刻里保障生命的安全 危急重病患者的生命是有时间性的，急诊就是生命保障的第一个阶段，而在这个阶段里，如何在复杂的、易变的
10、病情中做到及时与科学的诊断，这个艰难任务应该是由全科医生来完成的，如果是由专科医生来承担急诊工作，那么他的专业16提高全科医生在急诊急救工作水平要提高专业水平 全科医生要积极参加自修学习，拓宽知识面，夯实理论基础，更新护理观念，适应社会急救和急诊模式 为了这目的，除了全科医生自己的努力外，医院要对全科医生不断地培养和选送部分全科医生去上级医院进修学习，学习新理论、新知识、新技术、新技能，培养应急意识和急诊工作技能，培养全科医生的专业特长，以提高他们的整体医学实践水平，从而实现全科医生专科化的转变过程17 理论和实践是统一的，在有扎实的医学理论知识后，全科医生要积极认识到医学实践能力的重要性。可
11、以通过创伤急救训练可模拟严重事故或灾害现场救护，内容包括现场勘查及记录、伤情评估、快速分诊、伤员包扎、止血、固定、移动、异物及肢体断离、失血休克的处理等，利用模拟人训练急救技能 通过实践的模拟训练，提高全科医生的急救和急诊实践救护能力提高全科医生在急诊急救工作水平18全科医生要进行灾害医学教育 国际社会的共同需要 我国的国情所需 医学教育改革和创新的需要19依托综合性教学医院急诊科开展全科医生规范化培训的优势经过近年来的发展壮大，我国急诊医学体系已经逐渐形成了涵盖院前急救、院内急诊、急诊重症监护三位一体的模式。特别是许多综合性教学医院急诊科都承担着住院医师规范化培训的工作，具有一定的医疗、科研
12、及教学能力依托综合性教学医院急诊科开展全科医生规范化培训具有一定的优势，可为全科医生规范化培训提供坚实的平台20综合性教学医院急诊科拥有丰富的病例资源综合性教学医院急诊科可确保在相对独立的空间内内科、外科、妇产科、儿科、神经科等多学科医生协同“作战”，使学员可以在同一个空间内同时接触到各个专科的患者，为全科医生规范化培训提供充足的病种和病例数量一般来说，国内综合性教学医院急诊科分为急诊流水、留观室、抢救室、病房及监护室等医疗区。全科医生在这些区域培训的过程中，可以接触到许多不同疾病且病情程度各异的患者，对常见病、多发病的诊断和鉴别诊断能力提高大有裨益。急诊科所收治的患者与社区医疗服务中心诊治的
13、患者通常具有类似的疾病谱，极大地保证了培训的针对性和实用性急诊科相比其他临床专科具有一定的特殊性，常涉及到院前急救和突发公共卫生事件应对，这对于提高全科医生现场急救和公共卫生实践能力大有裨益21急诊医学和全科医学在临床思维和决策上有许多共同之处 由于现代临床医学专科分科不断细化，各专科在临床思维和决策过程中往往过于关注具体的病理解剖诊断，对疾病的认识也常局限于本专科所涉及的器官系统 急诊医学和全科医学都属于跨专科、综合性强的学科，涉及面广泛，临床思维和临床决策强调整体性、综合性。二者在实际工作中通常面对的是某一个或一系列症状，而不是某一特定专科疾病 工作核心在于通过病史采集、体格检查和有限的辅
14、助检查结果，对患者机体各系统功能进行评估、形成初步诊断，同时注意寻找急性加重的潜在诱因，并采用简洁有效的措施进行干预，为进一步的专科治疗创造时间和机会22急诊医学在专科医师培训方面的经验可供全科医生规范化培训借鉴 急诊医学于1979 年在国际上被确认为医学专业领域独立的二级临床学科，历经30 余年的发展，目前已初步形成了具有自身特色的理论、教学和管理体系 在急诊医学发展的最初阶段，急诊科的临床工作需要专科医师支援，急诊专科医师培训也几乎完全依赖其他专科医师。随着急诊科规模和专业技术队伍的逐渐壮大，各地陆续建立了急诊住院医师培训基地，急诊专科医师培训工作日趋规范化和系统化 目前，我国全科医学正处
15、于发展的初级阶段，专科医师规范化培训工作在探索中起步，急诊医学在专科医师培训方面的经验有一定的借鉴意义23目前全科医生规范化培训实践状况2011 年国务院下发的关于建立全科医生制度的指导意见,提出要将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5 年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3 年的全科医生规范化培养。因此，接受全科医生规范化培养的学员主要是临床医学院校的本科毕业生。学员在毕业前往往忙于应付择业、考研等事务，临床实习受到冲击，普遍存在临床知识薄弱、缺乏实践经验等问题在临床能力培养方面，教育者应立足基础，从基本知识、基本理论及基本技能入手，避免拔苗助长。此外，由于当前我国全科医生的
16、福利待遇和社会认可度尚有待提高，全科医生岗位缺乏吸引力，导致部分学员学习的主观能动性较差24综合救治培养是全科医师培养的重点之一急诊门诊与社区工作环境极其相似，均要面对以症状来就诊的包括内、外、妇、儿、传染等各科的患者，需要通过症状的鉴别来进行诊断，需要对患者的轻重缓急进行初步判断及简单有效的处置，或有效分流，但三级医院急诊门诊病种更加丰富、病情更加复杂，通过门诊较长时间的临床实践，可以使全科医师的视野更加开阔，思维更加全面，从而真正达到学以致用的目的通过培训，让学员能识别某些严重疾病的早期临床表现；能进行现场有效心肺复苏，为进一步高级生命支持争取宝贵时间等有针对性选择社区能开展的一些基本技能
17、进行培训，如要求掌握球囊面罩技术而不要求掌握机械通气。有“舍弃”地选择适合社区医院能开展的技术，重点突出，让学员学有所获25全科医生诊包1、注射药品 研究表明，全科医生诊包中应该配备以下基本的急诊药物2、口服药品(1)常用口服药品：解热镇痛药、抗生素、止泻药、止吐药、抗组胺类药、镇静药(2)三硝酸甘油酯(硝酸甘油)(3)肠溶阿司匹林(心肌梗死用)(4)舒马普坦(英明格)3、喷雾药品 三硝酸甘油酯、沙丁胺醇(储雾罐)4、局部用药麻醉眼药水2627全科医学不等同于急诊医学 二者既相互联系，又相互区别。尤其在慢性病管理、康复理疗、预防保健等方面是急诊医学所不包含的，而这几部分又是全科医学区别于急诊医学的重要内容 在以急诊为依托进行培训的基础上，必须有效融合这几部分内容，才能培养出真正意义上的全科医生，而不是培养成急诊医生28 让社区的年轻医生到综合医院的急诊科进行培训，培训的目的并不是为了把病人留在社区，而是提高社区医生能正确判断病情的能力29小结 全科医生培养全科医生是目前和未来中国全科医学发展的方向30谢谢31
