1、郝玉明幻灯郝玉明幻灯 郝玉明幻灯郝玉明幻灯 深静脉血栓的诊治进展深静脉血栓的诊治进展 河北医科大学第二医院心内科河北医科大学第二医院心内科郝玉明郝玉明郝玉明幻灯郝玉明幻灯前前 言言 多年来人们主要关注动脉疾病较多，对静脉疾病关注较少 而实际上静脉疾病也很常见（主要是深静脉血栓）发病率约为。何为深静脉?深静脉又叫伴行静脉。与同名动脉伴行，行程与同名动脉相同。收纳引流范围与同名动脉大体相同。位于深筋膜深面郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓深静脉血栓 深静脉血栓包括下肢静脉和盆腔和腹腔静深静脉血栓包括下肢静脉和盆腔和腹腔静脉脉 下肢深静脉血栓最常见下肢深静脉血栓最常见 如果高度怀疑深静脉血栓而下肢有不能
2、发如果高度怀疑深静脉血栓而下肢有不能发现时应检查盆腔和腹腔（强化）现时应检查盆腔和腹腔（强化）郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓的危害深静脉血栓的危害 致命性肺栓塞致命性肺栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 截肢截肢 血栓栓塞后综合征血栓栓塞后综合征郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓危害深静脉血栓危害 截肢截肢 血栓后综合征血栓后综合征(，)，即由近端静脉堵塞致，即由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床表现，表现为患肢常出现肿胀相应的临床表现，表现为患肢常出现肿胀、静脉曲张甚至慢
3、性溃疡。给患者的生活、静脉曲张甚至慢性溃疡。给患者的生活质量带来严重的影响。质量带来严重的影响。有超过的患者在两年之内发展成为，年有超过的患者在两年之内发展成为，年发病率甚至高达发病率甚至高达 郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓深静脉血栓 临床有意义：临床有意义：下肢深静脉下肢深静脉 腹腔深静脉腹腔深静脉 深静脉血栓该谁管？深静脉血栓该谁管？为了病人，多科室医生为了病人，多科室医生 都应该了解静脉疾病都应该了解静脉疾病 血管外科、呼吸内科、血管外科、呼吸内科、心血管内科、骨科、妇科、心血管内科、骨科、妇科、肿瘤科、老年科肿瘤科、老年科郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓的防治思路深静脉血栓的防治思路 预
4、防预防 早期发现（筛查）早期发现（筛查）诊断诊断 早期治疗早期治疗 并发症诊疗并发症诊疗 内科治疗内科治疗 外科治疗外科治疗 介入治疗介入治疗 后期管理后期管理郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓危险人群深静脉血栓危险人群特殊人群特殊人群 活动受限、年龄岁以上、有和肺栓病史、活动受限、年龄岁以上、有和肺栓病史、急性心衰、慢性下肢肿胀、下肢偏瘫被认急性心衰、慢性下肢肿胀、下肢偏瘫被认为是老年人发生的六大因素。其中最危险为是老年人发生的六大因素。其中最危险的因素是卧床时间超过天，发生的危险值的因素是卧床时间超过天，发生的危险值是倍是倍 心脏病患者心脏病患者心肌梗死、心力衰竭，卧心肌梗死、心力衰竭，卧床，
5、下肢水肿，股动脉途径介入术后加压床，下肢水肿，股动脉途径介入术后加压包扎和制动、中心静脉插管包扎和制动、中心静脉插管郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓危险人群特殊人群深静脉血栓危险人群特殊人群 关注自身深静脉血栓风险关注自身深静脉血栓风险 长期站立长期站立 医生（导管室）、护士医生（导管室）、护士 “经济舱综合征经济舱综合征”门诊医生门诊医生 医务人员肺栓塞案例医务人员肺栓塞案例郝玉明幻灯郝玉明幻灯深静脉血栓预防深静脉血栓预防 从深静脉血栓机制角度：血流瘀滞、静脉从深静脉血栓机制角度：血流瘀滞、静脉壁损伤和高凝状态壁损伤和高凝状态 了解高危人群了解高危人群 卧床患者注意功能锻炼卧床患者注意功能锻炼
6、肢体活动（调肢体活动（调动第二心脏动第二心脏小腿肌肉）小腿肌肉）梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜 低分子肝素使用低分子肝素使用郝玉明幻灯郝玉明幻灯早期筛查早期筛查 大约的深静脉血栓患者没有任何临床症大约的深静脉血栓患者没有任何临床症状，但猝死常常是该疾病的首发症状和唯状，但猝死常常是该疾病的首发症状和唯一的临床表现，猝死的原因即为一的临床表现，猝死的原因即为“肺栓塞肺栓塞”：在的肺栓塞患者中能检查到深静脉：在的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓。在美国资料统计：肺栓塞死亡率仅血栓。在美国资料统计：肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。故而深静次于癌症、冠心病，位居第三。故而深静脉血栓被称为脉血栓被
7、称为“沉寂的杀手沉寂的杀手”。要早期发现和重视深静脉血栓诊断要早期发现和重视深静脉血栓诊断郝玉明幻灯郝玉明幻灯早期筛查早期筛查 临床表现临床表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢的三下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢的三大症状，疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲大症状，疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。张多为慢性期侧支循环建立的表现。下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类 一般可以分为三种类型：周围型、中心型一般可以分为三种类型：周围型、中心型和混合型。还有两种特殊的类型：股青肿和混合型。还有两种特殊的类型：股青肿与股白肿，这两种均是下肢的紧急情况，
8、与股白肿，这两种均是下肢的紧急情况，需紧急手术取栓，方可挽救患肢。需紧急手术取栓，方可挽救患肢。郝玉明幻灯郝玉明幻灯早期筛查早期筛查 辅助检查辅助检查 血浆二聚体测定：用酶联免疫吸附法血浆二聚体测定：用酶联免疫吸附法()检测检测，敏感性较高，敏感性较高()。急性，二聚体大于。急性，二聚体大于 有重有重要参考价值。它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异要参考价值。它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异。排除意义。排除意义 超声检查超声检查 其敏感性、准确性均较高，为无创其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在
9、入性血管超声可以使敏感性保持在 ，特，特异性保持在异性保持在 郝玉明幻灯郝玉明幻灯血栓筛查血栓筛查 放射性核素血管扫描检查：利用核素在下放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对诊断是有价值的无创检查。描而显像，对诊断是有价值的无创检查。螺旋静脉造影螺旋静脉造影(，)：是近年出现的新的诊：是近年出现的新的诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况静脉情况 静脉造影：是诊断的静脉造影：是诊断的“金标准金标准”。郝玉明幻灯郝玉明幻灯治疗治疗 治疗的目的 是抑制血栓蔓延，清除血栓，恢
10、复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低的发生率和死亡率，降低（血栓后综合征）的发生率。患者可产生血栓后综合征（,）,致患者长期疼痛，严重影响生活和工作，甚至丧失劳动和活动能力，郝玉明幻灯郝玉明幻灯治疗治疗 有效地抗凝治疗不仅可以抑制的扩展，还有效地抗凝治疗不仅可以抑制的扩展，还可以减少的发生，降低的复发，研究表明可以减少的发生，降低的复发，研究表明有效的抗凝治疗可以减少致死性的发生有效的抗凝治疗可以减少致死性的发生 的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素（的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素（肾功能不全或孕妇慎用肾功能不全或孕妇慎用）。对于急性患者）。对于急性患者。推荐皮下注射低分子
11、肝素次。推荐皮下注射低分子肝素次：对于严：对于严重肾功能衰竭的患者。建议使用静脉肝素重肾功能衰竭的患者。建议使用静脉肝素。谨慎考虑低分子肝素。谨慎考虑低分子肝素 。郝玉明幻灯郝玉明幻灯治疗治疗 在治疗的第天可以开始联合应用维生素拮在治疗的第天可以开始联合应用维生素拮抗剂，在稳定并大于后，停用肝素抗剂，在稳定并大于后，停用肝素。单纯抗凝不能有效消除血栓，降低的发生单纯抗凝不能有效消除血栓，降低的发生率。有资料表明，在抗凝后肢体近端患者率。有资料表明，在抗凝后肢体近端患者约会发生静脉血栓后综合征（），远端约会发生静脉血栓后综合征（），远端患者约发生，患者会发生静脉瓣膜返患者约发生，患者会发生静脉瓣
12、膜返流流 郝玉明幻灯郝玉明幻灯治疗治疗 手术取栓：一般采取股静脉切开取栓，是消除血手术取栓：一般采取股静脉切开取栓，是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。主要用于栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。主要用于早期近端早期近端，手术在下进行，效果肯定，手术在下进行，效果肯定 溶栓治疗：最常用的药物为尿激酶。溶栓治疗的溶栓治疗：最常用的药物为尿激酶。溶栓治疗的方法分导管接触性溶栓和系统溶栓方法分导管接触性溶栓和系统溶栓.及时合理的导及时合理的导管溶栓可以使急性患者中的全部或大于以上管溶栓可以使急性患者中的全部或大于以上的血栓被溶栓，并能保持静脉血栓年较好的通畅的血栓被溶栓，并能保持静脉血栓年较好的
13、通畅率率。但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系。但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益风险进，并且需要在与常规抗凝比较，对效益风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。行仔细的评估后，方可适用于患者。郝玉明幻灯郝玉明幻灯治疗困惑治疗困惑 困惑一：血栓会不会脱落，何时脱落，脱落困惑一：血栓会不会脱落，何时脱落，脱落大小不可而知大小不可而知 血栓的稳定性概念血栓的稳定性概念 早期患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一早期患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息以防止血栓脱落造成段时间严格的卧床休息以防止血栓脱落造成肺栓肺栓 塞。但对慢性患者，运动和腿部加压
14、的患塞。但对慢性患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。息。郝玉明幻灯郝玉明幻灯治疗困惑治疗困惑 的临床分期：的临床分期：急性期：指发病后急性期：指发病后 以内；以内；亚急性期：指发病第亚急性期：指发病第(个月个月)；慢性期：发病慢性期：发病 以后。以后。推荐：早期深静脉血栓患者建议卧床休息推荐：早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主。抬高患肢为主。抬高患肢郝玉明幻灯郝玉明幻灯制动时间？制动时间？下肢深静脉血栓经抗凝治疗两周，抗凝指下肢深静脉血栓经抗凝治疗两周
15、，抗凝指标达标后，下肢肿胀减轻或消退后，可下标达标后，下肢肿胀减轻或消退后，可下地活动，务必要穿医用弹力袜下地活动，地活动，务必要穿医用弹力袜下地活动，以预防下肢深静脉血栓后综合征的发生。以预防下肢深静脉血栓后综合征的发生。郝玉明幻灯郝玉明幻灯治疗困惑治疗困惑 困惑二：滤器应用指征、适应症争议仍很困惑二：滤器应用指征、适应症争议仍很大，如何科学、规范使用腔静脉滤器，提大，如何科学、规范使用腔静脉滤器，提高效用，降低并发症是临床焦点和难点高效用，降低并发症是临床焦点和难点 对于大多数患者。推荐不常规应用腔对于大多数患者。推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发静脉滤器；对于抗凝治疗有
16、禁忌或有并发症。或者充分抗凝治疗的情况下反复发作症。或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者。建议放置下腔静脉滤血栓栓塞症的患者。建议放置下腔静脉滤器。器。郝玉明幻灯郝玉明幻灯治疗困惑治疗困惑 困惑三：关于抗凝治疗疗程的研究很少，国困惑三：关于抗凝治疗疗程的研究很少，国内外目前尚无统一的规范，传统观念认为，内外目前尚无统一的规范，传统观念认为，至少要持续个月。至少要持续个月。()继发于一过性危险因素的首次发作的；（继发于一过性危险因素的首次发作的；（）()伴有癌症并首次发作的；伴有癌症并首次发作的；()首次发作的自发性首次发作的自发性(定义为无已知的危险因定义为无已知的危险因素下发生的
17、素下发生的)；（；（)郝玉明幻灯郝玉明幻灯治疗困惑治疗困惑()首次发作的，具有与血栓栓塞复发危险性首次发作的，具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志增高有关的凝血酶原基因和预后标志(包括包括抗凝血因子抗凝血因子，蛋白或蛋白缺乏，凝血酶，蛋白或蛋白缺乏，凝血酶原基因突变，如因子原基因突变，如因子 或凝血酶原基因突变或凝血酶原基因突变)，带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，或，带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，或者因子者因子的水平高于正常的水平高于正常，或经反复检，或经反复检查的超证实持续性残留血栓的患者；查的超证实持续性残留血栓的患者；()反复多次发作的反复多次发作的(两次或更多次的
18、发作两次或更多次的发作)（长期）长期）郝玉明幻灯郝玉明幻灯治疗困惑治疗困惑 困惑四：溶栓的治疗原则虽有了共识，但困惑四：溶栓的治疗原则虽有了共识，但具体溶栓药物的剂量、强度、时间、溶栓具体溶栓药物的剂量、强度、时间、溶栓疗效的判定等都缺乏一个标准疗效的判定等都缺乏一个标准 困惑五困惑五肺栓塞后筛查肺栓塞后筛查 找到血栓找到血栓 未找到血栓未找到血栓 新型抗凝药应用？新型抗凝药应用？郝玉明幻灯郝玉明幻灯郝玉明幻灯郝玉明幻灯 ()(,)().郝玉明幻灯郝玉明幻灯 .,.郝玉明幻灯郝玉明幻灯小小 结结 注重预防注重预防 早期发现早期发现 早期治疗深静脉血栓早期治疗深静脉血栓 预防致死性肺栓塞预防致死性肺栓塞 减少截肢减少截肢 减少血栓后综合征减少血栓后综合征 了解深静脉血栓的后期管理（包括华了解深静脉血栓的后期管理（包括华法令的使用监测和疗程、新型抗凝剂的应法令的使用监测和疗程、新型抗凝剂的应用）用）郝玉明幻灯郝玉明幻灯
