1、对二尖瓣狭窄球囊扩张术的再认识对二尖瓣狭窄球囊扩张术的再认识 v 山东临沂市人民医院山东临沂市人民医院 欧知宏欧知宏 经皮球囊二尖瓣成形术（经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty PBMV）被誉为）被誉为80年代中期心脏病学革命性进展，是风心病二尖瓣年代中期心脏病学革命性进展，是风心病二尖瓣狭窄（狭窄（MS）治疗的有效方法之一。）治疗的有效方法之一。我国许多介我国许多介入心脏病学医生早年都是从入心脏病学医生早年都是从PBMV开始起步的。开始起步的。Company Logo目前状况：开展目前状况：开展PBMVPBMV的医院及医师越
2、来越少的医院及医师越来越少原因：原因：风心病患者逐年减少。风心病患者逐年减少。PBMV适应症过于严格。适应症过于严格。手术开始初期风险大，难度高，要有一定的熟练过程。手术开始初期风险大，难度高，要有一定的熟练过程。风心病多见于老、少、边、穷地区，病人很少能到大医风心病多见于老、少、边、穷地区，病人很少能到大医院就医。院就医。部分医院全部外科换瓣手术。部分医院全部外科换瓣手术。Company Logo二尖瓣狭窄非药物治疗二尖瓣狭窄非药物治疗v 人工瓣膜置换术。人工瓣膜置换术。v PBMV在适宜的病例中约在适宜的病例中约8090%患者术后瓣口患者术后瓣口面积面积1.5c.且左房压平均压且左房压平均
3、压18mmhg.v 外科直视二尖瓣修复术，外科直视二尖瓣修复术，10年再手术率约年再手术率约2025%，10年生存率年生存率85%以上。以上。Company Logo二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的1 左心室等容收缩期表现为心脏长轴的缩短和短轴的增加，使左心室侧壁向外膨出，形成了左心室的最佳前负荷，使心脏收缩期获得更大的收缩力和心搏量。Company Logo二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的 左室收缩期时二尖瓣乳头肌牵拉二尖瓣环下移,可增加瓣环张力，利于二尖瓣闭合，使左室内的血液能更
4、直接和更完全的被驱动进入主动脉。2Company Logo二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的 左室内血液涡流的形成和心脏舒张末期二尖瓣闭合运动的现象只有在二尖瓣叶和腱索具有张力时才能产生。3Company Logo二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的 正常的心脏收缩时二尖瓣环向心尖部的下移运动可引起心房被动性的扩张，心房压下降，进入心房的血流加速，称之为心房容量的“心室收缩期空吸”现象。4Company Logo二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功
5、能是有益的 前叶根部包含有心房肌细胞，这些心房肌细胞的收缩带动二尖瓣环收缩，促进瓣环关闭。5Company Logo PBMV的适应症的适应症 2019年美国指南（略）年美国指南（略）12019年欧洲指南（略）年欧洲指南（略）22009先心病介入治疗中国专家共识先心病介入治疗中国专家共识3l房缺合并二尖瓣狭窄的介入治疗（鲁登巴赫综合征）房缺合并二尖瓣狭窄的介入治疗（鲁登巴赫综合征）lASD是有介入治疗指征是有介入治疗指征l二尖瓣狭窄有二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征治疗指征 Company Logo二尖瓣狭窄有二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征治疗指征 适应症适应症单纯二尖瓣狭窄，二尖瓣口面积单纯二尖瓣
6、狭窄，二尖瓣口面积1.5 cm2二尖瓣叶较柔软，无明显钙化。二尖瓣叶较柔软，无明显钙化。NYHA心功能分级为心功能分级为级级年龄年龄50岁岁 中中.重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全中中.重度二尖瓣狭窄伴轻度主动脉瓣关闭不全重度二尖瓣狭窄伴轻度主动脉瓣关闭不全重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全和轻度重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全和轻度 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全不合并必须行外科手术治疗的其他心脏畸形不合并必须行外科手术治疗的其他心脏畸形 二尖瓣狭窄有二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征治疗指征 Company Logo 在有手术经验并且手术例数多的医疗中心，
7、在有手术经验并且手术例数多的医疗中心，PBMV手术成功率高，并发症发生率低。手术成功率高，并发症发生率低。因此，手术结果主要取决于术者的经验。因此，手术结果主要取决于术者的经验。Company Logo通过长期临床实践对特殊病例通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下指征把握体会如下二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣关闭不全或中度主动脉瓣关闭不全二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣关闭不全或中度主动脉瓣关闭不全 只要左室舒张末期直径只要左室舒张末期直径52也可行也可行PBMV，近期、远期临床效果良，近期、远期临床效果良好。少数病人好。少数病人PBMV术后收缩期杂音反而减轻。术后收缩期杂音反而减轻。2二尖瓣狭窄
8、伴妊娠二尖瓣狭窄伴妊娠 Civila等人证实等人证实86的严重二尖瓣狭窄孕妇，妊娠早期心功能的严重二尖瓣狭窄孕妇，妊娠早期心功能级级或或级，随着孕期时间延长将发展为级，随着孕期时间延长将发展为级或级或级。分娩时孕妇死亡率较级。分娩时孕妇死亡率较高。因此，怀孕妇女应在适当孕期实施高。因此，怀孕妇女应在适当孕期实施PBMV，术中在母亲腹部围以铅，术中在母亲腹部围以铅裙来减轻放射线对胎儿的影响，最佳手术期为妊娠第四个月。裙来减轻放射线对胎儿的影响，最佳手术期为妊娠第四个月。31二尖瓣口面积二尖瓣口面积(WAV)二尖瓣口面积较小二尖瓣口面积较小,左室舒张末期直径左室舒张末期直径35，小直径预扩张，预扩
9、，小直径预扩张，预扩张后采用缓慢递增式扩张，速尿张后采用缓慢递增式扩张，速尿20、氟美松、氟美松10 iv，以预防急性左，以预防急性左心衰。心衰。Company Logo通过长期临床实践对特殊病例通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下指征把握体会如下4二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄 可同时进行球囊扩张，切记应该先进行可同时进行球囊扩张，切记应该先进行PBMV，后进行三尖瓣扩张，后进行三尖瓣扩张，否则狭窄的二尖瓣瓣口未扩张前，三尖瓣口一旦扩开，肺循环血量增加，否则狭窄的二尖瓣瓣口未扩张前，三尖瓣口一旦扩开，肺循环血量增加，即可引起肺水肿。即可引起肺水肿。4例病人进行
10、了球囊扩张，效果良好。例病人进行了球囊扩张，效果良好。二尖瓣狭窄合并重度三尖瓣返流二尖瓣狭窄合并重度三尖瓣返流 过去常列为过去常列为PBMV禁忌症。我们体会内科规范治疗后，肝脏缩小和禁忌症。我们体会内科规范治疗后，肝脏缩小和下肢浮肿消失。下肢浮肿消失。PBMV仍可取得良好效果。如规范治疗后，仍肝大、下仍可取得良好效果。如规范治疗后，仍肝大、下肢浮肿应放弃肢浮肿应放弃PBMV治疗。治疗。5老年人二尖瓣狭窄老年人二尖瓣狭窄 术前全面检查肝、肾、肺功能，常规行冠脉造影检查。当冠脉狭窄术前全面检查肝、肾、肺功能，常规行冠脉造影检查。当冠脉狭窄75以上，只要病情允许，先进行以上，只要病情允许，先进行PB
11、MV后行后行PTCA支架术，术后除口支架术，术后除口服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房颤还加服华法服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房颤还加服华法,保持保持INR 在在1.82.2之间。之间。6Company Logo通过长期临床实践对特殊病例通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下指征把握体会如下7二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压 25病人有严重肺动脉高压，平均生存期病人有严重肺动脉高压，平均生存期3年，术前规范治疗两周，年，术前规范治疗两周，扩张前用速尿扩张前用速尿2040，手术是安全的，而术后即刻、，手术是安全的，而术后即刻、远期效果良好。远期效果良好。二尖瓣狭窄伴左
12、房血栓二尖瓣狭窄伴左房血栓 术前华法林抗凝术前华法林抗凝3月月 血栓位于左心耳内血栓位于左心耳内,一些研究证明，左心一些研究证明，左心耳有血栓发生栓塞率较低采用小弧度法过二尖瓣口。耳有血栓发生栓塞率较低采用小弧度法过二尖瓣口。8二尖瓣钙化病人二尖瓣钙化病人 对瓣膜钙化病人，一些学者基于较差的对瓣膜钙化病人，一些学者基于较差的PBMV效果倾向于外科手术。效果倾向于外科手术。而另一些学者考虑到瓣膜置换的缺点，更偏爱而另一些学者考虑到瓣膜置换的缺点，更偏爱PBMV作为病人初始治疗，作为病人初始治疗，外科手术仅限于外科手术仅限于PBMV失败的病例。通过长期随访，我们倾向于第二种失败的病例。通过长期随访
13、，我们倾向于第二种观点，但要和病人沟通好。观点，但要和病人沟通好。9Company Logo通过长期临床实践对特殊病例通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下指征把握体会如下10主动脉瓣置换术后二尖瓣狭窄病人主动脉瓣置换术后二尖瓣狭窄病人 二次心脏手术是心脏手术死亡独立危险因素：因为心包心脏粘连不二次心脏手术是心脏手术死亡独立危险因素：因为心包心脏粘连不易分离，易出血，心肌损伤等。易分离，易出血，心肌损伤等。慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狭窄慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狭窄 体外循环易引起全身炎症反应综合征，造成肺损害。体外循环易引起全身炎症反应综合征，造成肺损害。11右房过大
14、心脏穿孔易出现心包填塞右房过大心脏穿孔易出现心包填塞 近近2月月PBMV患者出现患者出现2例心包填塞，例心包填塞，2例病人右房均大，直径达例病人右房均大，直径达90mm，因为左房压高，房间隔向右房膨出，给穿刺带来困难，易造成，因为左房压高，房间隔向右房膨出，给穿刺带来困难，易造成心脏穿孔，右房扩大房壁变薄，穿刺孔不易愈合。心脏穿孔，右房扩大房壁变薄，穿刺孔不易愈合。12Company Logo死亡死亡32例例死亡率死亡率7.51%我院我院426例例PBMV10年随访年随访 二尖瓣再狭窄二尖瓣再狭窄140例例再狭窄率再狭窄率33.3%Company LogoPBMV术死亡率术死亡率12%,产生严
15、重二尖瓣关闭不全为产生严重二尖瓣关闭不全为210%心脏穿孔心脏穿孔0.54%体循环栓塞体循环栓塞0.53%远期随诊生存率远期随诊生存率8090%Company Logo据据90年代后期统计年代后期统计 生物瓣和机械瓣远期实际生存率生物瓣和机械瓣远期实际生存率5年为年为7585%，10年为年为6065%生物瓣膜生物瓣膜10年毁损及再次换瓣率约年毁损及再次换瓣率约2030%机械瓣血栓栓塞发生率为每病人每年约为机械瓣血栓栓塞发生率为每病人每年约为1.52.0%出血发生率约每病人每年出血发生率约每病人每年1.73.2%感染心内膜炎发生率每病人每年感染心内膜炎发生率每病人每年0.3%Company Lo
16、go PBMV已成为一项成熟技术，具有良好的近期和已成为一项成熟技术，具有良好的近期和远期效果，在治疗二尖瓣狭窄过程中，远期效果，在治疗二尖瓣狭窄过程中，PBMV和瓣膜置和瓣膜置换术不是相互对立的，而是相辅相成的，它们分别适用换术不是相互对立的，而是相辅相成的，它们分别适用于疾病的不同时期。于疾病的不同时期。Company Logo PBMV仍是二尖瓣狭窄的首选治疗方法，但目前仍是二尖瓣狭窄的首选治疗方法，但目前我国从事这一手术的青年医师越来越少，老年医师逐渐我国从事这一手术的青年医师越来越少，老年医师逐渐退休，对这个问题应引起同道们高度关注。建议在国内退休，对这个问题应引起同道们高度关注。建
17、议在国内建立几个建立几个PBMV培训中心，进一步拓宽培训中心，进一步拓宽PBMV手术指佂，手术指佂，使这一技术继续发扬光大。使这一技术继续发扬光大。Company Logo董董xx 女女 70岁岁 3支病变支病变 球囊扩张球囊扩张Company Logo二尖瓣狭窄伴妊娠二尖瓣狭窄伴妊娠Company Logo肺动脉高压肺动脉高压Company Logo风心病合并冠心病风心病合并冠心病Company Logo钙化二尖瓣球囊扩张钙化二尖瓣球囊扩张Company Logo钙化二尖瓣球囊扩张钙化二尖瓣球囊扩张Company Logo金属分离器金属分离器Company Logo主动脉瓣置换术后主动脉瓣置换术后PBMVCompany Logo心包填塞心包填塞Company LogoCompany Logo
