1、围术期麻醉评估 围术期风险构成患者患者手术手术麻醉麻醉麻醉药和技术麻醉药和技术麻醉仪器和设备麻醉仪器和设备从业人员水平从业人员水平外科医师的技术外科医师的技术手术风险（创伤、失血）手术风险（创伤、失血）年龄年龄合并症合并症外科疾病外科疾病结局结局治愈治愈轻微并发症轻微并发症严重并发症严重并发症死亡死亡 无影灯下的生命守护神无影灯下的生命守护神外外科科医医师师治治病病 麻麻醉醉医医师师保保命命p 镇静、镇痛镇静、镇痛p 输液、输血输液、输血p 水电酸碱失衡调节水电酸碱失衡调节p 生命体征维护生命体征维护围术期舒适、安全围术期舒适、安全v了解外科疾病、内科合并症对于麻醉及手术操作了解外科疾病、内科
2、合并症对于麻醉及手术操作的影响与风险的影响与风险v建立良好的医患关系，减轻患者焦虑，获取知情建立良好的医患关系，减轻患者焦虑，获取知情同意同意v建立围术期医疗管理的计划建立围术期医疗管理的计划v 避免或减少围术期并发症，避免或减少围术期并发症，保障病人围术期的保障病人围术期的安全安全围术期麻醉评估目的 麻醉前评估是围术期安全的第一步 准确的麻醉前评估是麻醉的起点美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA)体格状态分级2014版 ASA分级是目前最常用的判断 患者麻醉手术风险的综合评价工具术前患者全身状态的评估，术前患者全身状态的评估，无
3、法完全预测手术风险无法完全预测手术风险应结合患者年龄、疾病、手术大小等应结合患者年龄、疾病、手术大小等v 病史病史v 体格检查体格检查v 实验室和影像学检查实验室和影像学检查v 系统评估系统评估围术期麻醉评估内容v 作为手术指征作为手术指征疾病的症状与影响疾病的症状与影响v 合并症与目前对机体的影响合并症与目前对机体的影响 哮喘、心梗、脑梗、高血压哮喘、心梗、脑梗、高血压v 药物过敏史药物过敏史 对于鸡蛋、卵磷脂或大豆油过敏，可能影响丙泊酚的使用对于鸡蛋、卵磷脂或大豆油过敏，可能影响丙泊酚的使用v 目前用药情况目前用药情况围术期麻醉评估-病史v术前当日早晨停药术前当日早晨停药 口服降糖药口服降
4、糖药，ACEI类降压药类降压药v术前术前24小时停用中草药，如银杏小时停用中草药，如银杏v术前停用术前停用抗凝药，如华法林、氯吡格雷抗凝药，如华法林、氯吡格雷手术日或更早时应停的药物v既往手术史既往手术史v既往麻醉史既往麻醉史v 麻醉药物相关副作用（麻醉药物相关副作用（包括包括有血缘关系的亲属）有血缘关系的亲属）恶性高热恶性高热v 前次麻醉中有无困难气道，术中知晓前次麻醉中有无困难气道，术中知晓v 术后恶心呕吐、疼痛术后恶心呕吐、疼痛围术期麻醉评估-病史v 生命体征生命体征v 心肺体查心肺体查v 局部阻滞技术：穿刺局部阻滞技术：穿刺局部感染、畸形、局部感染、畸形、出血倾向出血倾向感觉和肌力感觉
5、和肌力v 气道评估：颈椎活动度、甲颏距离、张口度、改气道评估：颈椎活动度、甲颏距离、张口度、改良的良的Mallampati分级分级围术期麻醉评估-体格检查 17 常见困难气道颈颈部部巨巨大大甲甲状状腺腺肿肿强强直直性性脊脊柱柱炎炎扩扩张张器器取取出出烧烧伤伤后后口口鼻鼻疤疤痕痕挛挛缩缩v 血常规血常规v 凝血功能凝血功能v 肝肾功能肝肾功能v 心电图心电图v 胸片：肺炎，结核，肿瘤胸片：肺炎，结核，肿瘤围术期麻醉评估-检查与检验v心血管系统心血管系统v呼吸系统呼吸系统v中枢神经系统中枢神经系统v血液系统血液系统v肝脏、肝脏、肾脏肾脏v内分泌系统内分泌系统v消化系统消化系统围术期麻醉评估-系统评
6、估心血管系统评估-高血压ACC(the American College of Cardiology)指南 v1-2级高血压不是围术期心血管并发症的独立危险因素级高血压不是围术期心血管并发症的独立危险因素v 3级高血压级高血压(SBP180mmHg和和/或或DBP110mm Hg)术术前应控制前应控制 v严重的高血压严重的高血压(DBP115mmHg,SBP 200mmHg)择期择期手术应推迟至手术应推迟至BP低于低于180/110 mm Hg 心血管系统评估-高血压心血管系统评估-高血压p 抗高血压治疗能减少心血管事件、卒中抗高血压治疗能减少心血管事件、卒中 死亡及全因死亡率死亡及全因死亡率
7、p 高血压未经治疗者高血压未经治疗者术中血压波动大，血压容易忽高忽低术中血压波动大，血压容易忽高忽低药物的安全范围很窄药物的安全范围很窄p 血压下降太快会增加心脑血管缺血的风险，因血压下降太快会增加心脑血管缺血的风险，因此如果不能推迟手术，注意血压不要降得太快。此如果不能推迟手术，注意血压不要降得太快。v 接受非心脏手术的冠心病患者存在因缺血性心脏接受非心脏手术的冠心病患者存在因缺血性心脏事件引起的围术期并发症及死亡风险事件引起的围术期并发症及死亡风险v 围术期心脏事件，如近期心梗、不稳定性心绞痛围术期心脏事件，如近期心梗、不稳定性心绞痛、充血性心力衰竭及严重心律失常，是围术期死、充血性心力衰
8、竭及严重心律失常，是围术期死亡的首要原因亡的首要原因心血管系统评估-冠心病高危病人 不稳定冠脉综合征不稳定冠脉综合征 30天内的心梗天内的心梗 不稳定性或严重心绞痛不稳定性或严重心绞痛 久坐患者的久坐患者的稳定性心绞痛稳定性心绞痛失代偿的慢性心力衰竭失代偿的慢性心力衰竭 明显的心律失常明显的心律失常严重的房室传导阻滞严重的房室传导阻滞 心室率未控制的室上性心律失常心室率未控制的室上性心律失常合并有潜在心脏疾病的有症状的心合并有潜在心脏疾病的有症状的心 律失常律失常严重的瓣膜疾病严重的瓣膜疾病 心血管系统评估-冠心病 手术风险乳房乳房牙科牙科内分泌内分泌眼科眼科妇科妇科颈动脉内膜剥脱颈动脉内膜剥
9、脱血管内动脉瘤修复术血管内动脉瘤修复术泌尿系统小手术泌尿系统小手术前列腺手术前列腺手术心脏风险是指心源性死亡及非致死性心梗心脏风险是指心源性死亡及非致死性心梗并发症发生率并发症发生率非预期的手术时间非预期的手术时间延长合并有大量延长合并有大量 液体转移和或失血液体转移和或失血v代谢当量代谢当量(metabolic equivalent(metabolic equivalent，METMET）评估心）评估心肺功能肺功能 v以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的指标动时相对能量代谢水平的指标v1 1MET=MET=耗氧耗氧量量3.
10、5ml/(kg.min)3.5ml/(kg.min)，如人静坐时，如人静坐时METMET约约为为1.01.0，速度，速度9.6km/h9.6km/h的跑步约为的跑步约为10.010.0心血管系统评估-功能储备MET活动当量评价 30d可降低术后低氧血症的发生可降低术后低氧血症的发生率；率；建议戒烟时间至少建议戒烟时间至少2月或术前减少吸烟月或术前减少吸烟 呼吸系统评估-吸烟vUpper respiratory tract infectionUpper respiratory tract infection（URIURI）v危害危害：增加粘液阻塞、肺不张的风险：增加粘液阻塞、肺不张的风险v若若U
11、RI合并以下情况，手术需要推迟：合并以下情况，手术需要推迟：v 脓性鼻涕（黄或绿）脓性鼻涕（黄或绿）v 发热发热v 鼾音、喘鸣或明显哮喘病史鼾音、喘鸣或明显哮喘病史 呼吸系统评估-上呼吸道感染v 小儿上感可能出现严重的并发症小儿上感可能出现严重的并发症v支气管高反应性可持续至支气管高反应性可持续至URI后后6周，因此手术推周，因此手术推迟迟6周或更长才能避免气道并发症周或更长才能避免气道并发症v取消手术：取消手术：v 急性上感进展期急性上感进展期v 脓性鼻涕（黄或绿）脓性鼻涕（黄或绿）v 发热发热v 啰音，咳痰啰音，咳痰 呼吸系统评估-小儿上感v了解病史了解病史 近期是否发生喘鸣，发生喘鸣的诱
12、因有哪些，近期是否发生喘鸣，发生喘鸣的诱因有哪些，是否曾用过类固醇药物，吸入性药物的应用频率，是否曾用过类固醇药物，吸入性药物的应用频率，是否曾因哮喘行气管插管是否曾因哮喘行气管插管v术前术前4 4周内报告过加重或新发作喘鸣的患者，可周内报告过加重或新发作喘鸣的患者，可能需要推迟择期手术能需要推迟择期手术v哮喘控制不良者，需要呼吸专科会诊治疗哮喘控制不良者，需要呼吸专科会诊治疗呼吸系统评估-哮喘了解慢性阻塞性肺疾病病史了解慢性阻塞性肺疾病病史v 是否辅助氧疗，量是否辅助氧疗，量v 吸烟史吸烟史v 是否气短是否气短v 呼吸困难有无加重呼吸困难有无加重v 近近3个月咳嗽咳痰情况，痰量个月咳嗽咳痰情
13、况，痰量呼吸系统评估-COPD术前须知术前须知v 戒烟至少戒烟至少2月月v 支气管扩张药疗法支气管扩张药疗法v 合并有慢性支气管炎加重的患者可能需要抗生素合并有慢性支气管炎加重的患者可能需要抗生素v 呼吸专科会诊改善患者呼吸状态呼吸专科会诊改善患者呼吸状态 呼吸系统评估-COPDv打鼾？白天嗜睡？打鼾？白天嗜睡？v睡眠期间是否出现呼吸暂停？呼吸困难？睡眠期间是否出现呼吸暂停？呼吸困难？v是否经常从睡眠中醒来是否经常从睡眠中醒来v是否做过睡眠呼吸监测是否做过睡眠呼吸监测v若曾诊断若曾诊断OSA，轻度或重度？，轻度或重度？v是否应用是否应用CPAP或或BiPAP?呼吸系统评估-OSA (Obstr
14、uctive Sleep Apnea)了了解解阻阻塞塞性性睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停病病史史v 体查BMI、颈围增加，软腭不可见，舌、扁桃体肥大、颈围增加，软腭不可见，舌、扁桃体肥大v 围术期治疗v 术前术前CPAPv 术中保留自主呼吸插管术中保留自主呼吸插管v 术后加强监护术后加强监护呼吸系统评估-OSAArozullah术后呼吸衰竭预测评分Arozullah评分与 术后急性呼吸衰竭的发生率了解病史了解病史v是否有卒中或短暂脑缺血发作（是否有卒中或短暂脑缺血发作（TIA)v卒中类型卒中类型v是否有残余的神经障碍是否有残余的神经障碍v是否应用抗凝治疗是否应用抗凝治疗v最后一次抗凝药物时间最后一次
15、抗凝药物时间v血压控制如何血压控制如何中枢神经系统评估-脑血管病 脑血管病存在脑血管事件风险脑血管病存在脑血管事件风险v术前应当检查颈动脉超声，有无狭窄或斑块术前应当检查颈动脉超声，有无狭窄或斑块v围术期血压控制很必要围术期血压控制很必要v凝血检查确定抗凝及抗血小板治疗凝血检查确定抗凝及抗血小板治疗中枢神经系统评估-脑血管病 各年龄段人群脑梗死与颈动脉粥样硬化斑各年龄段人群脑梗死与颈动脉粥样硬化斑块的关系密切，不稳定性软斑块是引起脑梗块的关系密切，不稳定性软斑块是引起脑梗死以及脑梗死反复发作的重要原因之一。死以及脑梗死反复发作的重要原因之一。中枢神经系统评估-颈动脉斑块v 斑块在局部环境中主要
16、受斑块自身张力、所处血斑块在局部环境中主要受斑块自身张力、所处血管管壁的张力变化、施加于斑块上的切应力等的管管壁的张力变化、施加于斑块上的切应力等的共同作用共同作用,因此斑块稳定与否取决于斑块的张力因此斑块稳定与否取决于斑块的张力与施加于斑块的压力之间的平衡是否被打破。与施加于斑块的压力之间的平衡是否被打破。v血压波动性的增高恰好改变了施加于斑块上的切血压波动性的增高恰好改变了施加于斑块上的切应力应力,使得斑块内外受力不均使得斑块内外受力不均,因而加剧了斑块因而加剧了斑块的不稳定性。的不稳定性。中枢神经系统评估-颈动脉斑块v是一种由神经是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍引起的自肌肉接头处传递
17、功能障碍引起的自身免疫性疾病。临床主要表现为部分或全身骨骼肌身免疫性疾病。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力或易疲劳，活动后症状加重，休息后减轻。患无力或易疲劳，活动后症状加重，休息后减轻。患病率病率77-150/10077-150/100万。万。v肌松药可能导致重症肌无力患者过于虚弱无法拔肌松药可能导致重症肌无力患者过于虚弱无法拔管，同时需要术后机械通气。管，同时需要术后机械通气。中枢神经系统评估-重症肌无力 病史病史v近期是否发作近期是否发作v哪些肌群典型受累哪些肌群典型受累v呼吸怎样呼吸怎样v近期治疗后的症状控制情况近期治疗后的症状控制情况中枢神经系统评估-重症肌无力v体查体查上睑下垂，
18、复视，构音困难，咀嚼及吞咽困难，颈上睑下垂，复视，构音困难，咀嚼及吞咽困难，颈肩部近端肌肉无力，呼吸无力肩部近端肌肉无力，呼吸无力v检查检查v 新斯的明试验可改善症状新斯的明试验可改善症状v 胸腺胸腺CT和和MRI：增生或肿瘤：增生或肿瘤v 肌电图：神经肌肉传导异常肌电图：神经肌肉传导异常中枢神经系统评估-重症肌无力了解病史了解病史 v最近是否有头痛、癫痫发作最近是否有头痛、癫痫发作v认知功能是否有改变认知功能是否有改变v任何新发的神经功能障碍任何新发的神经功能障碍v颅内压升高的体征颅内压升高的体征/症状，如恶心、呕吐症状，如恶心、呕吐v人格改变及意识水平改变人格改变及意识水平改变v呼吸改变呼
19、吸改变v分流术病史分流术病史中枢神经系统评估-颅内肿瘤和（或）颅内压升高v合并有合并有颅内肿瘤的患者应颅内肿瘤的患者应CT和（或）和（或）MRI，评估，评估可能存在的颅高压（脑水肿，中线移位可能存在的颅高压（脑水肿，中线移位0.5cm，脑，脑室体积增大）室体积增大）中枢神经系统评估-颅内肿瘤和（或）颅内压升高v凝血异常由获得性、遗传性或药物导致凝血异常由获得性、遗传性或药物导致v手术风险：出血不止手术风险：出血不止v麻醉风险：麻醉风险：椎管内血肿或深部血肿，可能椎管内血肿或深部血肿，可能出现出现截截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等血液系统评估-凝血异常v了解
20、病史了解病史v 出血或易瘀血的病史出血或易瘀血的病史v 最后一次抗凝药使用时间最后一次抗凝药使用时间v 是否接受过输血治疗是否接受过输血治疗v体查：身体是否有出血、瘀血部位体查：身体是否有出血、瘀血部位v实验室检查：血常规、凝血功能实验室检查：血常规、凝血功能血液系统评估-凝血异常合并以下疾病常伴有凝血功能障碍合并以下疾病常伴有凝血功能障碍v尿毒症尿毒症 常伴贫血、血小板减少，透析常用肝素常伴贫血、血小板减少，透析常用肝素v肝功能障碍肝功能障碍 凝血因子凝血因子(2,7,9,10）均在肝脏合成，）均在肝脏合成，脾亢可能造成血小板减少和功能异常脾亢可能造成血小板减少和功能异常v败血症败血症 可能
21、出现高凝或低凝状态可能出现高凝或低凝状态v严重创伤严重创伤 出血、休克、低温、酸中毒等，常伴出血、休克、低温、酸中毒等，常伴凝血功能障碍凝血功能障碍v应当评估术前及术中血制品需求应当评估术前及术中血制品需求血液系统评估-凝血异常常用抗凝药常用抗凝药v间接凝血酶抑制剂间接凝血酶抑制剂 肝素肝素术前术前4-64-6小时停药，低小时停药，低分子肝素术前分子肝素术前1212小时停药小时停药v维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂 华法林术前华法林术前4-54-5天停药天停药v抗血小板药抗血小板药 氯吡格雷术前氯吡格雷术前7 7天停药，阿司匹林天停药，阿司匹林v纤溶药纤溶药 链激酶术前链激酶术前1010天停药天
22、停药v中草药中草药 大蒜、银杏、人参，术前大蒜、银杏、人参，术前2424小时停药，小时停药，出血风险出血风险血液系统评估-凝血异常血栓性疾病血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，许多老年患者停用抗凝在老年人群中尤为突出，许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。凝药物应当慎重。必须继续抗凝治疗的患者（如人工心脏瓣膜置换必须继续抗凝治疗的患者（如人工心脏瓣膜置换术后患者）须以术后患者）须以肝素替代肝素替代治疗。治疗。术前凝血功能检查术前凝血功能检查，有助于评
23、估患者凝血功能状，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。态，指导术前药物的使用。血液系统评估-血栓性疾病 如果病人长期规律服用阿司匹林，术前停如果病人长期规律服用阿司匹林，术前停用可能用可能增加围术期心血管事件风险增加围术期心血管事件风险，因为停，因为停用阿司匹林可能引起病人凝血功能的反弹。用阿司匹林可能引起病人凝血功能的反弹。血液系统评估-阿司匹林停用阿司匹林结果：停用阿司匹林组的血栓事件发生率为结果：停用阿司匹林组的血栓事件发生率为9.0%9.0%，不停用阿司匹林，不停用阿司匹林组的血栓事件发生率为组的血栓事件发生率为1.2%1.2%。围手术期停用阿司匹林竟然使血栓事围手术期停用
24、阿司匹林竟然使血栓事件的发生率上升了件的发生率上升了7.2%7.2%。高危病人非心脏手术双盲、随机、安慰剂对照该研究纳入了该研究纳入了3951239512例患者的回顾性队列研究，结果表明停用阿司例患者的回顾性队列研究，结果表明停用阿司匹林使匹林使卒中卒中（缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作）（缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作）的发生风险增加了的发生风险增加了40%40%。不停阿司匹林不停阿司匹林-出血风险出血风险 大型大型RCTRCT证明，非心脏手术术前不停阿司匹林证明，非心脏手术术前不停阿司匹林没有减没有减少围术期心梗少围术期心梗,增加了围术期出血增加了围术期出血 N Engl J Med,2014,
25、370(16).出血风险出血风险N Engl J Med,2014,370(16):1494-503.如何评估患者血栓栓塞风险？如何评估患者血栓栓塞风险？按照血栓栓塞发生风险将病人分为高、中、低危血栓栓塞危险。按照血栓栓塞发生风险将病人分为高、中、低危血栓栓塞危险。高危是指年血栓栓塞风险高危是指年血栓栓塞风险10，中危是指年血栓栓塞风险中危是指年血栓栓塞风险5-10，低危是指年血栓栓塞风险，低危是指年血栓栓塞风险10，中危是指年血栓栓塞风险中危是指年血栓栓塞风险5-10，低危是指年血栓栓塞风险，低危是指年血栓栓塞风险5。CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S；高
26、出血风险的手术类型高出血风险的手术类型起搏器和起搏器和ICDICD（埋藏式心律转复除颤器）植入术（埋藏式心律转复除颤器）植入术肠息肉肠息肉 泌尿外科手术泌尿外科手术血管丰富器官（如肾、肝、脾）手术血管丰富器官（如肾、肝、脾）手术组织损伤广泛的大手术（如肿瘤手术、组织损伤广泛的大手术（如肿瘤手术、关节置换关节置换）心脏、颅内、脊柱手术心脏、颅内、脊柱手术 CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S.1.1.栓塞风险低，出血风险低；栓塞风险低，出血风险低；2.2.栓塞风险高，出血风险低；（不停）栓塞风险高，出血风险低；（不停）3.3.栓塞风险低，出血风险高；（停）栓塞风险低，出血风险高；（停）4.4.栓塞风险高，出血风险高栓塞风险高，出血风险高 权衡不停用的出血风险与停用的血栓风险
