1、掌握上消化道出血的常见病因掌握上消化道出血的常见病因掌握上消化道出血的病情观察重点和护理重点掌握上消化道出血的病情观察重点和护理重点熟悉上消化道大出血的紧急处理原则熟悉上消化道大出血的紧急处理原则 屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。属此范围。上消化道出血（上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）上消化道大出血上消化道大出血 上消化道大出血一般是指上消化道大出血一般是指
2、数小时数小时内的失血量超过内的失血量超过1000ml或循环血量的或循环血量的20%，出现周围循环衰竭症状。出现周围循环衰竭症状。消化性溃疡消化性溃疡急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变肝硬化食管胃底静脉曲张破裂肝硬化食管胃底静脉曲张破裂胃癌胃癌1234居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血球部溃疡更易出血常有周期性、节律性疼痛常有周期性、节律性疼痛胃镜可确定溃疡部位、大小，结合胃镜可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别溃疡是良性还是恶性活检可鉴别溃疡是良性还是恶性胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血镜下止血示意图镜下止血示意图 骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症
3、状，来势凶骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶猛，出血量大，颜色鲜红，反复发作猛，出血量大，颜色鲜红，反复发作 有慢性肝炎或肝硬化病史有慢性肝炎或肝硬化病史 查体多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、查体多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等黄疸等 出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张年龄多在年龄多在5050岁以上岁以上伴食欲不伴食欲不振、进行振、进行性消瘦性消瘦持续大便持续大便隐血试验隐血试验阳性阳性溃疡型胃溃疡型胃癌可引起癌可引起大出血大出血上腹部肿上腹部肿块、左锁块、
4、左锁骨上淋巴骨上淋巴结肿大等结肿大等溃疡型弥漫浸润型隆起型胃胃 癌癌 消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良胃血管增生不良 邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管 全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病长期大量服用可的松、阿司匹林、消炎痛等长 时 间 大量的喝酒吃东西不规律、吃的东西对身体不好精神紧张、压力大疲劳 上消化道出血的诱因临床表现临床表现 呕血与黑便呕血与黑便 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化贫
5、血和血象变化 发热发热 氮质血症氮质血症 一般表现：一般表现：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等 严重者呈休克状态：严重者呈休克状态：烦燥不安或神志不清、面色苍白、烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变窄、心率加快，尿量减少窄、心率加快，尿量减少 多数病人在多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过小时内出现低热，但一般不超过38.5 C 持续持续35天降至正常天降至正常 肠源性氮质血症：肠源性氮质
6、血症：出血后大量蛋白质产物进入肠道被吸收出血后大量蛋白质产物进入肠道被吸收，使血中尿素氮浓度暂时性升高。，使血中尿素氮浓度暂时性升高。出血后数小时血尿素氮开始上升，一般不超过出血后数小时血尿素氮开始上升，一般不超过14.3mmol/L,14.3mmol/L,24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常天后恢复正常 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭质血症，肾功能衰竭严密监测病人心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护严密监测病人心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护准确记录
7、出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量尿量30ml/h30ml/h密切观察病员有无休克的症状，如病人烦躁不安、面色苍白皮肤湿密切观察病员有无休克的症状，如病人烦躁不安、面色苍白皮肤湿冷、四肢冰凉等冷、四肢冰凉等观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止密切监测血清电解质的变化密切监测血清电解质的变化 粪便隐血（）粪
8、便隐血（）出血量出血量 510ml/日日 黑粪黑粪 出血量出血量 50 100ml/日日 呕血呕血 胃内积血胃内积血 250 300ml/日日 全身症状全身症状 出血量出血量 400 500ml 周围循环衰竭周围循环衰竭 出血量出血量 1000ml 呕血、黑便情况：反复呕血，呕血、黑便情况：反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢进甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化血像变化：时好转又恶化血像变化：
9、Hb、RBC继续下降，网织红细胞持继续下降，网织红细胞持续增高。续增高。BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。经快速补液后经快速补液后CVP仍有波动，或稍稳定又再下降仍有波动，或稍稳定又再下降。一般紧急处理一般紧急处理扩容、输血扩容、输血抑酸、止血抑酸、止血处理门脉高压出处理门脉高压出血血外科手术或介入外科手术或介入治疗治疗 应绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧，建应绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧，建立静脉通路立静脉通路 严密监测患者生命体征。严密监测患者生命体征。观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压观察呕血
10、与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等积与血尿素氮等 立即查血型和配血，尽快建立有效的立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量静脉输液通道，尽快补充血容量 改善急性失血性周围循环衰竭的关键改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血是要输足全血 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血或其它血浆代用品暂时代替输血 抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：H2H2受体拮抗剂、受体拮抗剂、质子泵抑制剂质子泵抑制剂 止血药：血管加压素、生长抑素止血药：血管加压
11、素、生长抑素的运用的运用 口服止血药物：去甲肾上腺素，口服止血药物：去甲肾上腺素，凝血酶等凝血酶等 三腔两囊管压迫止血三腔两囊管压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 外科治疗外科治疗1 1、休息与体位：活动性大出血时，绝对卧床休息，呕吐、休息与体位：活动性大出血时，绝对卧床休息，呕吐时头偏向一侧，避免误吸。时头偏向一侧，避免误吸。2 2、口腔护理，口腔护理，便血护理。便血护理。3 3、饮食护理：少量出血可适当近冷流食，大量出血者暂、饮食护理：少量出血可适当近冷流食，大量出血者暂禁食，出血停止后禁食，出血停止后24-4824-48小时，按序给予温凉流质、半流小时，按序给予温凉流质、半流质及易消化的软食，应少量多餐。质及易消化的软食，应少量多餐。4、安全防范：当有活动性出血时，随同入厕或暂时改为床上 排泄，床头挂防跌倒等标识。5、做好心理护理：帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定 情绪，更好地配合治疗及护理。
