1、主要内容主要内容概述概述护理评估护理评估护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价上消化道出血定义上消化道出血定义指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。合术后的空肠病变出血。上消化道大出血定义上消化道大出血定义一般指在数小时内出血量超过一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑便，主要表现为呕血和（或）黑便，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰
2、竭。并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病因病因一一.上消化道疾病（食管，胃、十二指肠疾病）上消化道疾病（食管，胃、十二指肠疾病）二二.门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂三三.上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病四四.全身性疾病全身性疾病最常见的病因最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌护理评估护理评估既往史身体状况心理-社会状况辅助检查与上消化道出血相关因素与上消化道出血相关因素疲惫精神紧张、压力饮食不当酗酒药物刺激：急性胃粘膜受损原因不明性上腹隐痛与厌食胃十二指肠溃疡出血胃十二指肠溃疡出血病因与病理病因与病理溃
3、疡侵蚀胃基底血管导致血管破裂胃溃疡出血：胃左、胃右动脉分支十二指肠出血：胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉、分支临床表现与诊断临床表现与诊断1.区分显性出血或隐性出血：呕血与便血，或低血容性体征2.生命体征变化依出血量程度,呈现循环系统代偿症状（Pallor,thirsty,weak pulse,variation in BP,Diaphoresis)3.胃十二指肠纤维镜检查：鉴别出血部位及原因,Video Capsule Endoscopy-non-invasive-may lead to use laparoscopic assisted surgery 上消化道出血患者上消化道出血患者护理
4、评估护理评估评估出血病因1.消化性溃疡2.急性胃粘膜损伤3.食管胃底静脉曲张破裂出血4.胃癌评估出血的影响：量、性质、色呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分：铁剂患者与家属心理情况与需求上消化道出血患者上消化道出血患者护理评估护理评估生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：1.心率加快2.脉搏细弱3.血压变化4.脉压变小,呼吸急促5.体温不稳定6.周围循环情况上消化道出血患者上消化道出血患者护理评估护理评估评估精神意识状态评估出血量1.隐血阳性：每日出血量 5-10西西2.Terry Stool：出血量 50-90西西周围循环状况：循环量减少体征腹部体征：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水
5、上消化道出血患者上消化道出血患者护理评估护理评估实验室检查：血色素、血容积、红细胞数在出血早期变化不明显出血后34天出现贫血，出血后47天出现骨髓代偿性增生，网织红细胞升高，白细胞出血后25小时升高。血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症肠性氮质血症”：出血后48小时最高，6.7mmol/L评估上消化道出血患者评估上消化道出血患者出血是否停止？活动性出血：出血是否停止？活动性出血：1.反复呕血或血便、2.黑便次数增加、3.胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、4.提供液体及输血后，中央静脉压波动、5.血象下降、6.尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全，7.仍有心慌、出汗、烦躁等现象上消化道出血患者上消化道出血
6、患者护理诊断护理诊断体液不足与上消化道出血有关活动无耐受与失血性周围循环衰竭有关有潜在性受伤的危险与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关上消化道出血患者上消化道出血患者护理目标护理目标稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足改善活动耐受性，保证活动安全呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤上消化道出血患者上消化道出血患者处理原则非手术治疗处理原则非手术治疗补充血容量方式：1.输血、输液纠正休克及电解质失衡2.即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积30%3.建立输液管道或中央静脉管道4.补液：平衡液体、如失血量达全身总血量20，应输注右旋糖酐，血浆代用品，晶体与胶体
7、比例 3：1上消化道出血患者上消化道出血患者输血指征输血指征血红蛋白 70g/L,收缩压 90 mmHg，如收缩压 120 次/分大量呕血或便血大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血）上消化道出血患者上消化道出血患者处理原则控制出血药物止血处理原则控制出血药物止血插入肠胃减压管灌注加入去甲肾上腺素的冰NS，凝血酶、垂体后叶加压素、血管收缩止血去甲肾上腺素8mg 1000 西西水中分次口服西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV 上消化道出血患者上消化道出血患者处理原则药物治疗出血处理原则药物治疗出血维持胃酸维持胃酸PH 处于
8、处于 5.5-7.0,提供：H2受体拮抗剂受体拮抗剂(H2-receptor Antagonist)Q4H：抑止抗组织胺与其受体的结合，降低胃酸分泌及浓度 雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine“Tagamet”“Zantac”提供提供Antacid 氢氧化铝、镁乳合剂氢氧化铝、镁乳合剂:与 H2受体拮抗剂 交互使用（1h前，或2h后），避免影响吸收。质子泵阻滞剂质子泵阻滞剂：阻断质子泵，抑止胃酸分泌奥美拉唑上消化道出血患者上消化道出血患者处理原则内视镜治疗处理原则内视镜治疗内视胃镜止血：电凝、激光、微波介入局部止血（Multipolar Electrocoagulaiton or Heate
9、rProbe Therapy）1去甲肾上腺素喷撒出血处止血上消化道出血患者上消化道出血患者处理原则压迫止血处理原则压迫止血血管栓塞止血 Inject Artery with Emboli：胃动脉血管栓塞止血治疗（股动脉插管胃动脉，进行造影栓塞止血(Gelatin Sponge)三（四）腔管压迫止血法：用于门静脉高压，进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血上消化道出血患者上消化道出血患者处理原则手术治疗处理原则手术治疗2030出血患者需要手术治疗手术指征：大出血休克、8h内输血800西西或24 h输血 1500西西，血流动力指标不稳定者非手术治疗后再出血者压迫止血失败者多次反复出血者出血已控
10、制，但病因需要手术者上消化道出血患者上消化道出血患者处理原则手术治疗处理原则手术治疗胃大部切除 partial Gastric Resection：适用于多数溃疡出血者贯穿缝扎溃疡底部出血动脉迷走神经干切断（Vagotomy）加胃窦切除或幽门成形术（Pyloroplasty）（见曹伟新编外科护理学第三版，P.226)上消化道出血患者上消化道出血患者护理措施急性出血期护理措施急性出血期严密检测出血的发生及生命体征与意识变化避免患者耗氧及激动避免活动不耐受维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息如出血，需要观察出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸）观察周围循环及循环量的变化，血象情况确保输液及输血的
11、安全、及时，及静脉管道的通畅使用观察合并穿孔的危险体征：剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征上消化道出血患者上消化道出血患者三（四）腔气囊管的护理三（四）腔气囊管的护理1.食管引流管2.胃管3.食管囊管4.胃囊管需要分别标示，及有无漏气,胃囊注气150200 西西，内压为 50 mmHg，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100西西（40mmHg）压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。The Minnesota Tube:Use and Care in Bleeding Esophageal and Gastric Varices Greenwald,Gast
12、roenterology Nursing2004,27(5),P.212-217 上消化道出血患者上消化道出血患者三（四）腔气囊管的护理三（四）腔气囊管的护理定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血每1224小时，气囊应放松牵引，放气 1530分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物上消化道出血患者上消化道出血患者护理评价护理评价患者出血停止，恢复正常生命体征活动耐受力增加活动时无晕厥、跌倒危险无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死患者心理压力得以缓解上消化道出血患者上消化道出血患者健康教育健康教育心理社会支持良好卫生饮食习惯出院后定期检查，不随便停药食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。避免损伤胃粘膜药物识别出血象征及应急措施谢谢观赏！2020/11/536
