1、上消化道出血上消化道出血娄底市中心医院消化内科娄底市中心医院消化内科熊甲英熊甲英定义定义 指屈氏指屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道出血）韧带以上的消化道出血定 义 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病因病因 (一一)消化性溃疡消化性溃疡 (二二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡急性胃粘膜病变和应激性溃疡 (三三)食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 (四四)肿瘤肿瘤 (五五)其他上消化道和全身性疾病其他上消化道和全
2、身性疾病 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)（一）上胃肠道疾病病 因（二）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病病因病因（三）上消化道邻近器官或组织疾病胆道出血胆道出血胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入
3、食管病因病因（四）全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激相关胃粘膜损伤轻度食管炎轻度食管炎-中度食管炎中度食管炎-Barrett食管上皮食管上皮胃体溃疡胃体溃疡-胃窦多发溃疡胃窦多发溃疡-胃炎出血型胃炎出血型贲门口静脉曲张出血贲门口静脉曲张出血食管静脉曲张破裂出血内镜所见食管静脉曲张破裂出血内镜所见胃底静脉曲张胃底静脉曲张 不同表现不同表现 活动性 不规则胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着临床表现临床表现 (一)呕血和黑便 呕血和黑便的特点 (二)失血性周围循环衰竭 其程度与出血量和速度有关 失血性休克有哪些症状和体征 (三）贫血和血象变化 (四)发热 多不超
4、过38.5，可35天 (五)氮质血症 血中尿素氮升高 呕 血 病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃 呕血颜色 量多、停留时间短鲜红 量少、停留时间长暗红黑 便 病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快 颜色 肠道运行快停留时间不长紫红色或暗红色 停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化物 黑色粘稠发亮柏油样 是否有消化道出血是否有消化道出血 是上还是下消化道出血是上还是下消化道出血 原发病诊断原发病诊断 出血量估计出血量估计 是否还有活动性出血是否还有活动性出血是否有消化道出血是否有消化道出血 所
5、有黑便都是消化道出血？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？呕血：一定是上消化道出血 黑便：上消化道出血可能性大 血便：下消化道出血可能性大 是呕血还是咯血？（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断：呕血与咯血的鉴别 呕 血 咯 血 疾病 溃疡、肝硬化、糜烂性 结核、支扩、肺癌、风 胃炎、胃癌等 心、二尖瓣狭窄等 出血前症状 上腹不适、恶心、吐等 喉头发痒、咳嗽、胸闷 出血方式 呕出 咯出 出血量 较多 较少 出血物性状 黑褐色咖啡样，有食物，鲜红混有痰，有气泡，呈酸性 呈碱性 出血后情况 有黑粪 无黑
6、粪，可有痰中带血 出血多，有休克 无休克 肝硬化可诱发肝昏迷 无昏迷 每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现心、血管反应 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断1.上消化道大量出血诊断的确立失血性周围循环衰竭的临床表现呕血、黑粪呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降出血量估计 510ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血)60 100ml 黑粪 250 300ml 呕血 400ml 可代偿无症状 700 800ml 全身乏力、眩晕口渴、畏寒、血压
7、下降 1500ml以上 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收10.7Kpa,80mmHg)，脉压120次/min)出血后症状和体征的改变与出血量、出血后症状和体征的改变与出血量、速度均有关速度均有关大便潜血大便潜血（+）出血量出血量5ml/5ml/天天柏油样便柏油样便 60ml/60ml/天天呕血、胃内积血呕血、胃内积血250-300ml250-300ml血红蛋白血红蛋白（HbHb）与出血量的关系）与出血量的关系预后估计预后估计 80%85%的急性上消化道大出血经一般的支的急性上消化道大出血经一般的支持治疗可自行止血持治疗可自行止血 提示预后不良的主要因素
8、：提示预后不良的主要因素：高龄患者高龄患者 有严重伴随病有严重伴随病 本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血特殊病因和部位出血 PU伴内镜下活动性出血、血管裸露或有血伴内镜下活动性出血、血管裸露或有血痂覆盖痂覆盖消化道出血的内镜治疗内镜治疗的方法（一）物理方法1.压迫法2.钳夹法3.电凝法4.微波法5.热凝头法6.激光法7.套扎法激光止血原理 光凝固作用，光能转化为热能，使细胞水分蒸发，组织蛋白质凝固和小血管收缩闭合，从而起光凝止血作用。热探头凝固止血 1978年美国Robert等研制成功并试用于临床，将特制的热探头经内镜活检孔道插入胃内，在直视下接触出血
9、灶，使其蛋白质凝固而止血 主机由温度控制和注水控制两部分组成，最高温度150 止血有效率94%，尚未发现穿孔等严重并发症内镜治疗的方法（二）化学方法 1 硬化剂注射法 2 酒精注射法 3 盐水注射法 4 喷洒凝血或缩血管药 5 组织胶（Histoacryl）组织胶粘合剂 特点：粘合力强，主要治疗胃底静脉曲张，但固化时间短，易堵塞注射针和活检管道 D-TH(-氰丙烯酸正辛酯)推注12ml后换下针筒，再迅速注射12ml生理盐水常见病因内镜治疗方法的选择（一）食管静脉曲张（二）胃底静脉曲张（三）消化性溃疡（四）Dieulafoy 病变（五）食管贲门粘膜撕裂症（六）Oddi 括约肌切开后并发出血复习思考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？
