1、儿科常用穿刺术儿科常用穿刺术儿科常用穿刺术2022-11-15腰椎穿刺术腰椎穿刺术儿科常用穿刺术2022-11-15腰椎穿刺腰椎穿刺 适应证v了解脑脊液成分和压力，进行诊断及鉴别诊断。v区别阻塞性与非阻塞性脊髓病变。v气脑造影和脊髓蛛网膜下腔碘油造影。v鞘内给药。v对蛛网膜下腔出血患者释放血性脑脊液减轻症状。儿科常用穿刺术2022-11-15腰椎穿刺腰椎穿刺禁忌证v颅内占位性病变，特别是后颅窝占位性病变，估计有严重颅内压增高者。v脑疝或脑疝前期。v腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变或外伤。儿科常用穿刺术2022-11-15腰椎穿刺腰椎穿刺 步骤（一）步骤（一）v戴帽子、六步洗手法洗手。准备物品。v您
2、好，我是您的主管医师，请问孩子叫什么名字？看一下孩子的腕带。根据您的病情，需要做腰椎穿刺。关于腰穿的必要性、过程及可能出现的并发症刚才签署知情同意书的时候已向您详细讲明。现在孩子生命体征稳定，如果您没有什么疑问我们现在就开始做吧。v戴口罩，检查物品是否齐全，摆放是否合理。儿科常用穿刺术2022-11-15腰椎穿刺腰椎穿刺 步骤（二）步骤（二）v打开覆盖模块的布。请患者取侧卧位，曲颈、抱膝，助手协助固定，背部与床面垂直，取L3、4椎间隙为穿刺点（做动作：右手从髂嵴滑下与后正中线交点，摸椎间隙），做体表标记。v皮肤消毒：碘伏2遍（或碘酒1遍，酒精2遍），第一遍以穿刺点为中心15cm以上，之后逐渐缩
3、小。儿科常用穿刺术2022-11-15腰椎穿刺腰椎穿刺 步骤（三）步骤（三）v检查穿刺包是否在有效期内，打开包，放置空针（有效期、漏气）。v离开穿刺包范围，检查无菌手套是否在有效期内，型号是否合适，是否漏气。戴手套（手的位置，三步）。v铺洞巾。儿科常用穿刺术2022-11-15腰椎穿刺腰椎穿刺 步骤（四）步骤（四）v检查摆放试管、穿刺针（配套、针尖锐利）、空针通畅性，核对麻药，抽取2%利多卡因约2ml，排空气体。v告诉病人开始打麻药了。左手拿一纱布，固定皮肤，局麻。右手先打一皮丘，然后逐层麻醉至针头约1/22/3进针，先回抽无回血再推药，退出空针，纱布按压片刻。儿科常用穿刺术2022-11-1
4、5腰椎穿刺腰椎穿刺 步骤（五）步骤（五）v取穿刺针，与病人交流。左手固定皮肤，右手持穿刺针，垂直于背部针头稍斜向头部，进针。有落空感后，缓慢拔出针芯，见脑脊液流出，嘱患者缓慢伸开双腿，助手协助测压，穿刺过程中询问患者有无不适。测压后留取脑脊液2-5ml送检。插入针芯。v左手拿纱布，拔出穿刺针。敷以无菌纱布，撤洞巾，胶布固定。儿科常用穿刺术2022-11-15儿科常用穿刺术2022-11-15儿科常用穿刺术2022-11-15测压儿科常用穿刺术2022-11-15一般收集2-5m脑脊液送检。拔穿刺针、再次消毒穿刺点并黏贴敷料儿科常用穿刺术2022-11-15腰椎穿刺腰椎穿刺 步骤（六）步骤（六）
5、v给病人整理衣物。v嘱患者去枕平卧46h。请护士监测生命体征。v整理物品，分类处置。v摘手套，洗手，做好穿刺记录。儿科常用穿刺术2022-11-15腰椎穿刺腰椎穿刺注意事项v1.严格掌握适应证和禁忌证。v2.严格无菌操作，避免引起颅内和椎管内感染。v3.准确定位，穿刺点避免过高，导致脊髓圆锥受损。v4.穿刺成功后释放脑脊液过程中应密切观察患者可能出现的使颅内压迅速增高的动作，如咳嗽或打喷嚏等，应迅速拔出穿刺针或迅速插入针芯。v5.遇到穿刺困难时，避免反复穿刺，防止造成椎管内血肿或损伤神经、韧带等组织。儿科常用穿刺术2022-11-15骨髓穿刺术骨髓穿刺术儿科常用穿刺术2022-11-15骨髓穿
6、刺骨髓穿刺 适应证v1采取骨髓液进行各种检查，协助诊治血液系统疾病和感染性疾病（传染病、寄生虫病、细菌感染等）。v2证实骨髓中是否有异常细胞浸润如恶性肿瘤骨髓转移等。v3采取骨髓液作骨髓移植。v4特殊毒物(如酚、醌)检验及鉴定等。儿科常用穿刺术2022-11-15骨髓穿刺骨髓穿刺禁忌证v血友病及弥散性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。儿科常用穿刺术2022-11-15骨髓穿刺骨髓穿刺穿刺部位选择v依据患者个体情况，穿刺点可选在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和胫骨前侧。儿科常用穿刺术2022-11-15儿科常用穿刺术2022-11-15骨髓穿刺骨髓穿刺 步骤（一）步骤（一）v戴帽
7、子，六步洗手法洗手。v您好，我是您的主管医师，请问孩子叫什么名字？看一下孩子的腕带。根据您的病情，需要做骨髓穿刺。关于骨穿的必要性、过程及可能出现的并发症刚才签署知情同意书的时候已向您详细讲明。现在孩子生命体征稳定，如果您没有什么疑问我们现在就开始做吧。v戴口罩，检查物品是否齐全，摆放是否合理。儿科常用穿刺术2022-11-15骨髓穿刺骨髓穿刺 步骤（二）步骤（二）v取玻片5-6张，倾斜放于右手边。v打开覆盖模块的布。患儿仰卧，助手固定下肢。穿刺点定于胫骨粗隆平面下约1cm（或胫骨中上1/3段前部中央处）之内侧面胫骨。做体表标记。（胫骨穿刺仅用于2岁以下小儿）v碘伏2遍（或碘酒1遍，酒精2遍）
8、，第一遍以穿刺点为中心15cm以上，之后逐渐缩小。儿科常用穿刺术2022-11-15骨髓穿刺骨髓穿刺 步骤（三）步骤（三）v检查穿刺包是否在有效期内。打开包，将5ml、10ml空针打入包内（检查空针有效期，是否漏气）。检查无菌手套是否在有效期内，型号是否合适，是否漏气。戴手套。v铺洞巾。v检查穿刺针是否配套、干净、锐利，调整穿刺针长度（髂骨1.5cm，胫前1cm）。检查空针通畅性。核对麻药。抽取2%利多卡因，排空气体。儿科常用穿刺术2022-11-15骨髓穿刺骨髓穿刺 步骤（四）步骤（四）v告诉病人开始打麻药了。左手拿纱布，示指、拇指固定皮肤，局麻。v先打一皮丘，然后逐层麻醉至骨膜，先回抽无回
9、血，再推药，注意多点浸润麻醉，拔出空针，纱布按压片刻。儿科常用穿刺术2022-11-15骨髓穿刺骨髓穿刺 步骤（五）步骤（五）v与病人交流，左手示指、拇指固定皮肤，右手持穿刺针垂直于穿刺部位进针，待达骨面后询问患者是否疼痛，旋转进针，待穿刺针固定、有落空感后，检查针体固定。v拔出针芯，以10ml空针（预留空气）抽取骨髓0.2ml（当血液一出现于针管时立即停止抽吸），插入针芯，将骨髓液打于玻片上（如为20ml空针，注意乳突向下），迅速推片。v一般推片6张左右，与外周血涂片同时送检；若行骨髓培养，则需抽取12ml儿科常用穿刺术2022-11-15骨髓穿刺骨髓穿刺 步骤（六）步骤（六）v更换无菌手套
10、。v左手拿纱布，右手拔出穿刺针，敷以无菌纱布，胶布固定。局部按压1-2min。v给患者整理衣物。询问患者有无不适。请护士协助测量血压、脉搏。v整理物品，分类处置。v摘手套，洗手。做好穿刺记录。儿科常用穿刺术2022-11-15骨髓穿刺骨髓穿刺-注意事项注意事项v术前行出、凝血时间检查，对有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。v注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。v穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。进针深度一般不超过1.0cm。儿科常用穿刺术2022-11-1
11、5骨髓穿刺骨髓穿刺-注意事项注意事项v抽吸液量如为做细胞形态学检查不宜过多，以免影响对有核细胞增生度的判断，及对细胞计数及分类的结果。v骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。v如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应做骨骼X线检查，不可强行进针。儿科常用穿刺术2022-11-15骨髓穿刺骨髓穿刺-注意事项注意事项v如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。v如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”，此种情况多见于骨髓纤维化
12、、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其他部位或调整进针深度再穿。v如仍为干抽，可在负压下将穿刺针与注射器一并拔出，此时可获得少许骨髓液供涂片用。儿科常用穿刺术2022-11-15胸膜腔穿刺术儿科常用穿刺术2022-11-15胸膜腔穿刺术 适应证 诊断性穿刺，以确定积液的性质 穿刺抽液或抽气减压 脓胸抽液排脓，冲洗治疗 胸膜腔内注射药物 禁忌证 出凝血机制障碍，血小板计数60109/L 体质衰弱，病情危重，难于耐受操作者 肺功能严重障碍或咳嗽剧烈者，防止因穿刺并发气胸、血胸而诱发呼吸衰竭。对麻醉药物过敏 穿刺部位有感染儿科常用穿刺术2022-11-15胸膜腔穿刺术 准备工作向病人/家属
13、说明穿刺的目的，签署知情同意书 风险、益处、其他替代的措施及优缺点 解答家属的疑问-术前与患儿交流、安抚-术前排尿-术前测血压、呼吸、心率儿科常用穿刺术2022-11-15胸膜腔穿刺术 准备工作穿刺定位 穿刺抽液（量多）：现行胸部叩诊胸部叩诊，选择实音最明显部位/最低区，穿刺点可用龙胆紫在皮肤上做标记，常选择肩胛下角线7-9肋间腋后线7-8肋间腋中线6-7肋间腋前线第5肋间 包裹性胸腔积液：可结合胸部X线片及超声定位超声定位标记处 气胸抽气减压：患侧锁骨中线第2肋间，局限性气胸，需X线检查定位儿科常用穿刺术2022-11-15胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术 准备工作准备工作器械准备 胸腔穿刺包（连接
14、三通的胸穿针1个、孔巾1个、纱布、弯盘、钳子，注射器）治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、）局部麻醉药、胸膜腔内注射所需药物 无菌小瓶3-5个，500ml空瓶1-2个、椅子、量筒等洗手、带帽子、口罩儿科常用穿刺术2022-11-15胸膜腔穿刺术 操作方法操作方法病人体位病人体位 患者取坐位，面向椅背，椅背上放一枕头，两手前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患者前臂上举抱于枕部 婴幼儿由助手抱于前胸，将患侧上肢抬高至头部，使肋间隙放宽儿科常用穿刺术2022-11-15胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术 步骤步骤消毒铺巾 开穿刺包，戴无菌手套。检查穿刺包内器械，穿刺针是否通畅，密闭性是否好 在
15、穿刺点部位常规消毒皮肤自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径15cm，第二次消毒范围应略小于第一次。铺盖消毒孔巾局部麻醉 2ml注射器抽取2%利多卡因2ml，左手拇指及食指固定肋间皮肤，在肋骨上缘穿刺点做自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉 注药前应回抽，观察有无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药，进针-回抽-注药 自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉儿科常用穿刺术2022-11-15胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术 步骤步骤穿刺 先关闭三通，以左手食指和拇指固定穿刺部位局部皮肤，右手持连有橡皮管及三通的穿刺针（管末端用血管钳夹住、穿刺针用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入。当针锋抵抗感突然消失后表示针尖
16、已进入胸膜腔 助手用止血钳协助固定针头 将橡皮管与50ml注射器连接，松开血管钳，缓慢抽取胸水，抽出液体后，再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器 记量，分别注入无菌小瓶中，留送常规、生化、培养等化验检查。积液多时，可反复抽液，防止空气进入胸腔内。放液量多少视病情而定，年长儿一般不超过600ml操作完毕，拔出穿刺针，盖以方纱、局部按压，再以胶布固定儿科常用穿刺术2022-11-15胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术 注意事项注意事项穿刺前 检查三通是否连接紧密、有无漏气，穿刺针是否通畅穿刺过程中 如有胸痛、出汗，头晕、面色苍白或突然频咳、呼吸困难或抽液种含有鲜血时，应立即停止穿刺。避免在第9肋间以下穿刺，以免
17、穿透膈肌或损失腹腔脏器 严格无菌操作，防止空气进入胸腔，始终保持胸腔内负压穿刺后 平卧儿科常用穿刺术2022-11-15胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术 并发症及处理并发症及处理疼痛、咳嗽：对症穿刺部位出血 局部按压止血气胸、皮下气肿 漏入少量空气，观察，不必处理 脏层胸膜破裂，按照气胸处理血胸 监测病情变化 止血药儿科常用穿刺术2022-11-15胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术 并发症及处理并发症及处理胸膜反应 头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等 立即停止抽液，让患儿平卧，监测血压脉搏的变化，必要时皮下注射肾上腺素。复张后肺水肿 肺复张后24小时内发生，多在2小时内发生 无症状或非特异症状：恶心、呕吐、心动过速、低血压 呼吸系统症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、泡沫痰、紫绀 支持对症血管活性药物利尿剂糖皮质激素儿科常用穿刺术2022-11-15儿科常用穿刺术2022-11-15
