1、概述概述z由于化学、物理、生物因素及不明原因引由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损造血干细胞损伤伤、外周血全血细胞减少外周血全血细胞减少为特征的疾病。为特征的疾病。z发病率：我国发病不多，每年发病率：我国发病不多，每年0.74/10万万人口，其中每年有人口，其中每年有0.14/10万人口为重型万人口为重型再障。男、女发病率无明显差别再障。男、女发病率无明显差别一、病一、病 因因1.化学因素化学因素骨髓抑制药物：骨髓抑制药物：氯霉素氯霉素、抗肿瘤药、磺胺、抗肿瘤药、磺胺工业化学物品工业化学物品：苯：苯杀虫剂、重金属盐、染发剂杀虫剂、重金
2、属盐、染发剂与剂量有关：苯、抗肿瘤药与剂量有关：苯、抗肿瘤药与剂量无关：抗生素、磺胺、杀虫剂与剂量无关：抗生素、磺胺、杀虫剂2.物理因素物理因素:干扰干扰DNA复制，抑制细胞有丝分裂，复制，抑制细胞有丝分裂，从而造成干细胞数量减少。从而造成干细胞数量减少。X-ray、镭、放射性核素、镭、放射性核素3.生物因素生物因素：病毒（肝炎、风疹、病毒（肝炎、风疹、CMV）、严重感染）、严重感染二、发病机制二、发病机制1.造血干（祖）细胞内在缺陷（种子）造血干（祖）细胞内在缺陷（种子）量：量：CD34+中自我更新能力的细胞和中自我更新能力的细胞和LTCIC质：在正常基质上不能增殖或增殖能力质：在正常基质上
3、不能增殖或增殖能力2.免疫异常（虫子）免疫异常（虫子）T及其分泌的造血负调控因子及其分泌的造血负调控因子 凋亡凋亡3.造血微环境缺陷（土壤）造血微环境缺陷（土壤）分泌分泌 细胞外基质细胞外基质 支持支持 造血因子造血因子 调节调节基质细胞基质细胞造血细胞造血细胞生长发育生长发育三、临床表现三、临床表现z主要表现主要表现y贫血贫血y出血出血y感染感染y脾不大脾不大（AA时全身淋巴组织萎缩，脾因淋时全身淋巴组织萎缩，脾因淋巴组织萎缩而变小）巴组织萎缩而变小）临床表现临床表现【分型】【分型】z根据症状急缓、贫血严重程度根据症状急缓、贫血严重程度 x重型再障（重型再障（SAA）：（干）：（干C受损）受
4、损）x非重型再障（非重型再障（NSAA）比较比较SAASAA和和NSAANSAA的临床表现的临床表现SAANSAA起病、进展起病、进展急、迅速急、迅速缓慢缓慢首发表现首发表现发热、出血发热、出血贫血贫血出血部位出血部位广泛、重，广泛、重，内脏、深部出血为主内脏、深部出血为主（便血、血尿、子宫出（便血、血尿、子宫出血、颅内出血）血、颅内出血）轻，轻，皮肤粘膜为主皮肤粘膜为主感染感染重，皮肤、肺部多见；重，皮肤、肺部多见；败血症，病情险恶败血症，病情险恶轻，呼吸道感染多轻，呼吸道感染多见；严重感染少见；严重感染少四、实验室检查四、实验室检查【实验室检查】【实验室检查】z血常规血常规z网织红细胞计数
5、网织红细胞计数z骨髓细胞学骨髓细胞学z骨髓活检骨髓活检z染色体染色体zT细胞亚群细胞亚群z血象：血象：全血细胞全血细胞；正细胞正色素贫血；正细胞正色素贫血；ret;SAA血象诊断标准血象诊断标准:WBC2109/L,NC0.5109/L；PLT20109/L；ret 1%，绝对值，绝对值 15109/LNSAANSAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板。和血小板。SAASAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少。血小板极少。z骨髓象：骨髓象：y外观
6、：颗粒很少，油滴增多。外观：颗粒很少，油滴增多。y多部位穿刺增生不良。多部位穿刺增生不良。粒系、红系粒系、红系，巨核系极少或消失，形态，巨核系极少或消失，形态大致正常；大致正常；淋巴、浆、组织嗜碱细胞淋巴、浆、组织嗜碱细胞y增生良好：巨核细胞减少增生良好：巨核细胞减少SAASAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生重度减低。重度减低。NSAANSAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生减低。减低。SAASAA骨髓象骨髓象:骨髓造血岛呈空网骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（状，仅见成纤维细胞（1 1）、）、淋巴细胞和大量网状纤维，未淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞。见造血细胞。NS
7、AANSAA骨髓象骨髓象:淋巴细胞较多，可淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈高度致密，浓缩呈“炭核炭核”样样。z骨髓活检：骨髓活检：红髓脂肪变，造血面积减少红髓脂肪变，造血面积减少 正常：正常：50.3%SAA：2.4%NSAA：11.8%正常骨髓组织正常骨髓组织再障骨髓组织再障骨髓组织z染色体：染色体：正常，但正常，但FAFA可有断裂可有断裂zT4/T8 五、诊断五、诊断y临床：贫血、出血、感染、发热、临床：贫血、出血、感染、发热、y肝、脾不大肝、脾不大y血象：全血血象：全血；ret，LC比
8、例比例y骨髓：多部位增生骨髓：多部位增生/，如增生活跃，则，如增生活跃，则有巨核细胞有巨核细胞，非造血细胞，非造血细胞y除外其他全血细胞减少性疾病除外其他全血细胞减少性疾病AAAA诊断标准诊断标准AAAA分型诊断标准：分型诊断标准：zSAA-型型/AAAy起病急，进展迅速，贫血进行性加重，严重感染、起病急，进展迅速，贫血进行性加重，严重感染、出血；出血；yret 绝对值绝对值 15109/L;NC0.5109/L；PLT20109/L；y骨髓增生广泛减低。骨髓增生广泛减低。yVSAA:NC0.2109/LzNSAA:未达未达SAA标准。病情恶化达标准。病情恶化达SAA标准称标准称SAA-型型六
9、、鉴别诊断六、鉴别诊断与全血减少的其他疾病相鉴别与全血减少的其他疾病相鉴别z PNH：临床上反复发作的血红蛋白尿，黄疸、脾大；实临床上反复发作的血红蛋白尿，黄疸、脾大；实验室检查验室检查:Ret:Ret，酸溶血试验，酸溶血试验(+),CD(+),CD5555(-),CD(-),CD5959(-);(-);z MDS：骨髓骨髓增生明显活跃，有病态造血增生明显活跃，有病态造血，染色体异常，染色体异常，转为白血病；转为白血病；z 自身抗体介导的全血减少：自身抗体介导的全血减少：包括包括evans synevans syn和免疫相关和免疫相关的全血细胞减少，表现为全血细胞减少并骨髓增生降低，的全血细胞
10、减少，表现为全血细胞减少并骨髓增生降低，但外周血但外周血RetRet、NCNC不低，不低，BmBm红系比例不低，糖皮质素治疗红系比例不低，糖皮质素治疗有效有效z 急性造血功能停滞急性造血功能停滞z 低增生性白血病低增生性白血病z 恶性组织细胞病恶性组织细胞病七、治疗七、治疗一、支持治疗一、支持治疗1.保护措施：保护措施：z 预防感染：注意饮食、环境卫生，保预防感染：注意饮食、环境卫生，保护性隔离护性隔离z 避免出血（防止外伤及剧烈活动）避免出血（防止外伤及剧烈活动）z 杜绝接触危险因素：骨髓抑制药物杜绝接触危险因素：骨髓抑制药物2.对症治疗：对症治疗：y 纠正贫血、控制出血、控制感染、保纠正贫
11、血、控制出血、控制感染、保护肝脏护肝脏二、针对发病机制的治疗二、针对发病机制的治疗z免疫抑制剂免疫抑制剂：yATG/ALG(SAA)3-15mg/kg/d5d 机制：免疫抑制、直接刺激干祖细胞机制：免疫抑制、直接刺激干祖细胞 副作用：发热、过敏、出血、血清病副作用：发热、过敏、出血、血清病yCSA：3-6mg/kg 12m 机制：抑制机制：抑制T生成生成IFN,阻止阻止IL-2R表达表达 副作用：副作用：HBP、震颤、多毛、齿龈增生、震颤、多毛、齿龈增生y糖皮质激素糖皮质激素y大剂量丙种球蛋白：大剂量丙种球蛋白：0.4g/kg 5d 机制：封闭抑制性机制：封闭抑制性T，阻断，阻断M的的FCR三
12、、促进造血的治疗三、促进造血的治疗z雄激素雄激素：机制：刺激肾产生机制：刺激肾产生EPO；对干细胞直接刺激作用；对干细胞直接刺激作用；起效：服药起效：服药2-3月后月后 制剂：康力龙（睾丸酮衍生物司坦唑醇）；制剂：康力龙（睾丸酮衍生物司坦唑醇）；安雄；达那唑；丙酸睾酮安雄；达那唑；丙酸睾酮z造血因子造血因子yGM-CSF：靶细胞：多能干靶细胞：多能干C、粒单祖、粒单祖C、Eo、M作用：作用：ANC一过性一过性，NC、Eo、M功能功能yG-CSF：靶细胞为：靶细胞为NC及其祖及其祖CyEPO：促进红系造血，改善贫血，大量：促进红系造血，改善贫血，大量EPO对对AA有效有效yTPO:作用于巨核细胞
13、作用于巨核细胞三、促进造血的治疗三、促进造血的治疗1.同基因同基因HSCT：最有效：最有效2.同胞异基因（同胞异基因（allo-HSCT):最普遍最普遍3.无关供体无关供体allo-HSCT4.脐血移植：脐血移植：四、四、HSCTHSCT重型再障的治疗策略重型再障的治疗策略重型再障重型再障年轻患者年轻患者老年患者老年患者相合同胞供体相合同胞供体有有 相合同胞供体相合同胞供体干细胞移植干细胞移植没有没有强化免疫抑制治疗强化免疫抑制治疗治疗反应治疗反应没有没有有有相合无关相合无关干细胞移植干细胞移植思考题思考题zAA的分型诊断依据的分型诊断依据z全血减少患者的鉴别诊断全血减少患者的鉴别诊断z再障的治疗原则再障的治疗原则思考题思考题z男性，男性，67岁，贫血岁，贫血3年，无特殊药物服用年，无特殊药物服用史，皮肤散在出血点，巩膜无黄染，胸骨史，皮肤散在出血点，巩膜无黄染，胸骨无压痛，无压痛，Hb40g/L，RBC1.8109，WBC2.4 109，PLT50109，Hams test（-），尿），尿rous test（-），），血片中未见幼稚细胞，骨髓增生减低，粒血片中未见幼稚细胞，骨髓增生减低，粒系、红系、巨核三系减少，网状细胞、浆系、红系、巨核三系减少，网状细胞、浆细胞比例增高，应诊断为：？细胞比例增高，应诊断为：？
