1、深静脉血栓deep venous thrombosis DVT深静脉血栓1掌握下肢深静脉血栓的概念、形成机制及诊断掌握下肢深静脉血栓的概念、形成机制及诊断|2熟悉下肢深静脉血栓的临床表现及体征熟悉下肢深静脉血栓的临床表现及体征|3了解下肢深静脉血栓的处理措施了解下肢深静脉血栓的处理措施|4重点下肢深静脉血栓的预防重点下肢深静脉血栓的预防|讲课目的：讲课目的：深静脉血栓：血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。DVT是妇科盆腔手术后最为严重的并发症之一。是指下肢筋膜内静脉血栓形成，包括小腿深静脉（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、肌肉静脉窦）、腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉、
2、髂静脉。以左下肢多见。深静脉血栓下肢深静脉血栓好发于左侧机制：下肢深静脉血栓好发于左侧机制：相对于几乎是垂直上升延续至下腔静脉的相对于几乎是垂直上升延续至下腔静脉的右侧髂总静脉，左侧髂总静脉上升时更趋向横向方右侧髂总静脉，左侧髂总静脉上升时更趋向横向方向，而且右侧髂总动脉还要从左向右跨过左侧髂总向，而且右侧髂总动脉还要从左向右跨过左侧髂总静脉。在左侧髂总静脉上行过程中，正好位于右髂静脉。在左侧髂总静脉上行过程中，正好位于右髂总动脉的后方和腰椎和骶骨岬的前方。总动脉的后方和腰椎和骶骨岬的前方。右侧髂总动脉慢性跳动的压缩力可以在左右侧髂总动脉慢性跳动的压缩力可以在左侧髂总静脉周围发展出纤维束性结构
3、，导致静脉流侧髂总静脉周围发展出纤维束性结构，导致静脉流出道狭窄。缩小的通道容易使患者静脉血栓形成，出道狭窄。缩小的通道容易使患者静脉血栓形成，并往往导致侧枝血管形成。并往往导致侧枝血管形成。深静脉血栓DVTDVT三大因素：血液高凝状态血液高凝状态血流缓慢血流缓慢血管壁的损伤深静脉血栓DVT临床表现和体征：疼痛疼痛0101肢体肿胀肢体肿胀0202浅静脉曲张浅静脉曲张0303肺栓塞0404 DVT的临床经过往往比较隐匿，约80的DVT病例无临床症状，尤其是远端DVT形成者。深静脉血栓下肢深静脉彩超：无创检查，对于下肢下肢深静脉彩超：无创检查，对于下肢近端和远端近端和远端DVTDVT的敏感性分别为
4、的敏感性分别为95%95%和和73%73%，总的特异性总的特异性96%96%。静脉造影：有创检查，腔内充盈缺损。静脉造影：有创检查，腔内充盈缺损。初发DVT的诊断：深静脉血栓初发DVT的排除：血血D D二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）：正常，阴性预测值正常，阴性预测值98.4%98.4%，敏感性，敏感性99%99%，特异性，特异性45%45%。静脉超声：静脉超声：无异常。无异常。静脉造影：静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。所有深静脉无充盈缺损。静脉阻抗体积描记法：静脉阻抗体积描记法：在大腿部位袖带加压在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查，特异性低，并排气减压后静脉
5、回流无异常。无创检查，特异性低，阴性预测值阴性预测值97%97%。深静脉血栓DVT的处理：1非手术治疗2手术治疗 深静脉血栓急性期绝对卧床，患肢抬高急性期绝对卧床，患肢抬高3030o o左右。左右。适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。保持大便通畅，避免肢体活动过多及腹压过高，引起血栓脱落。保持大便通畅，避免肢体活动过多及腹压过高，引起血栓脱落。同时全身给予足量抗生素预防感染。同时全身给予足量抗生素预防感染。病情允许，着医用弹力袜或弹力绷带后起床活动病情允许，着医用弹力袜或弹力绷带后起床活动 一般治疗一般治疗非非手手术术治治疗疗DVTDVT的治疗的治疗深静脉血栓抗凝治
6、疗抗凝治疗肝素：首选，首次剂量可用肝素：首选，首次剂量可用5000U5000U或或80U/kg80U/kg，病情稳定，病情稳定者持续用者持续用7-107-10天，总剂量为每日天，总剂量为每日36000-42000U36000-42000U。低分子肝素：常用的有两种。低分子肝素：常用的有两种。1 1）那屈肝素：常规剂量无）那屈肝素：常规剂量无需监测凝血功能，需监测凝血功能，2 2）依诺肝素：每日）依诺肝素：每日0.4ml0.4ml皮下注射皮下注射 ，持，持续续7 7日。日。香豆素类衍生物：华法林最常用的，开始时每日香豆素类衍生物：华法林最常用的，开始时每日10-15mg10-15mg，3 3日后
7、根据凝血酶原时间再确定用量，维持量范围为每日日后根据凝血酶原时间再确定用量，维持量范围为每日2.5-5mg2.5-5mg，用药期间凝血酶原时间应保持在，用药期间凝血酶原时间应保持在25-30s25-30s，凝血，凝血酶原活性至少应为正常值的酶原活性至少应为正常值的25%-40%25%-40%。非非手手术术治治疗疗DVTDVT的治疗的治疗溶栓治疗溶栓治疗尿激酶较常用。尿激酶较常用。出血是抗凝、溶血治疗的严重并发症，且剂量的个体差异很大，一旦出现出血并发症应及时予相应处理。深静脉血栓抗血小板治疗抗血小板治疗常作为辅助用药，最常用的是阿司匹林，多主张小剂常作为辅助用药，最常用的是阿司匹林，多主张小剂
8、量应用，量应用，100mg qn100mg qn。非非手手术术治治疗疗中医治疗中医治疗通塞脉片：改善血瘀证患者的血液浓、黏、凝、聚通塞脉片：改善血瘀证患者的血液浓、黏、凝、聚状况。状况。维脑路通：抑制血小板，防止血栓形成作用。维脑路通：抑制血小板，防止血栓形成作用。DVTDVT的治疗的治疗深静脉血栓手术手术治疗治疗取栓术：最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其取栓术：最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂股静脉血栓形成的早期病例。方法主要有：是髂股静脉血栓形成的早期病例。方法主要有：FogartyFogarty导管取栓术，术后辅用抗凝、抗血小板导管取栓术，术后辅用抗凝、抗血小板药物药物2 2个月，以防
9、复发。个月，以防复发。静脉滤网静脉滤网DVTDVT的治疗的治疗深静脉血栓DVTDVT的预防措施的预防措施深静脉血栓一般措施：一般措施：A对高危患者应严格掌握手术指征，缩短手术时间、缩小手术范围。对高危患者应严格掌握手术指征，缩短手术时间、缩小手术范围。B B术前补充晶体液，防止血液浓缩；术前补充晶体液，防止血液浓缩；对于术中失血，无需等量补充，适度的低血细胞比容可能对患者是有利的。应适当增对于术中失血，无需等量补充，适度的低血细胞比容可能对患者是有利的。应适当增加晶体输加晶体输入入量，以改善机体脱水状态；量，以改善机体脱水状态；术后应及时补充晶体液，使血液稀释，减少术后应及时补充晶体液，使血液
10、稀释，减少DVTDVT的发生率。的发生率。C C减少不必要的止血药应用，慎用或不用血凝酶减少不必要的止血药应用，慎用或不用血凝酶。D D输液时尽量不要从下肢静脉输液，更不能从下肢输入麻醉药输液时尽量不要从下肢静脉输液，更不能从下肢输入麻醉药；反复穿刺应注意避免在同一部位、同一条静脉，尤其在输用刺激性较强的药反复穿刺应注意避免在同一部位、同一条静脉，尤其在输用刺激性较强的药物如红霉素、氯化钾等时，应严格执行无菌操作，避免静脉炎的发生。物如红霉素、氯化钾等时，应严格执行无菌操作，避免静脉炎的发生。E E对长期卧床患者，术后行双下肢按摩或下肢使用弹力绷带，鼓励其早期下床对长期卧床患者，术后行双下肢按
11、摩或下肢使用弹力绷带，鼓励其早期下床活动，主动进行下肢活动，增加小腿肌肉运动，以促进血液循环，预防血流活动，主动进行下肢活动，增加小腿肌肉运动，以促进血液循环，预防血流淤滞，减少血栓形成。淤滞，减少血栓形成。深静脉血栓低危：低危：4040岁，岁，3030分钟以内小手术，或年龄超过分钟以内小手术，或年龄超过4040岁但无危岁但无危险因素者。险因素者。13高危：高危：6060岁以上做任何手术者，有深静脉血栓形成史或肺栓岁以上做任何手术者，有深静脉血栓形成史或肺栓塞或有其他危险因素者。塞或有其他危险因素者。2可能发生可能发生DVTDVT者者按危险度分三类：按危险度分三类：药物预防药物预防中危：中危：
12、4040岁以下岁以下手术者，口服避孕药或年龄手术者，口服避孕药或年龄4040岁以上做任何岁以上做任何手术。手术。深静脉血栓药物预防药物预防小剂剂量肝素：具体方法是术前：具体方法是术前2 2h h，肝素，肝素50005000U U皮下注射；术后每隔皮下注射；术后每隔8 8一一1212h h，肝素，肝素5000U5000U皮下注射。由于人种的不同，我国肝素的用量应适当减小，一般为皮下注射。由于人种的不同，我国肝素的用量应适当减小，一般为3 3000000U U。口服抗凝药药：主要为香豆素类药，最常用的为华法林，需注意华法林起效时间一：主要为香豆素类药，最常用的为华法林，需注意华法林起效时间一般在服
13、药后般在服药后3 3一一4 4日，用药期间需监测凝血酶原时间，其日，用药期间需监测凝血酶原时间，其INRINR应控制在应控制在2.02.0一一3.3.0 0。低分子量肝素：具体剂量应参照各产品的说明书，低分子量肝素由于半衰期较长，：具体剂量应参照各产品的说明书，低分子量肝素由于半衰期较长，每日仅需皮下注射每日仅需皮下注射1 1一一2 2次。次。口服抗血小板药药物：最常用的是阿司匹林，多数主张应用小剂量，如：最常用的是阿司匹林，多数主张应用小剂量，如5050一一100 mg100 mg，每，每2424小时小时1 1次。次。低分子右旋糖酐：手术中及术后每日静脉滴注酐：手术中及术后每日静脉滴注soomlsooml右旋糖醉，对预防右旋糖醉，对预防下肢深静脉血栓有一定的作用下肢深静脉血栓有一定的作用深静脉血栓机械预防：机械预防：下肢间歇性气囊加压装置下肢间歇性气囊加压装置(IPC(IPC）、加压弹力袜等，）、加压弹力袜等，可促使下腿肌肉活动，增加下肢回流，降低可促使下腿肌肉活动，增加下肢回流，降低DVTDVT发发生率。生率。深静脉血栓谢 谢 大 家！深静脉血栓
