1、 混合痔混合痔PPH+内痔注射内痔注射+剪口结扎术剪口结扎术 2011年湖南省中医药科技奖年湖南省中医药科技奖2等奖等奖2011年中华中医药学会科技奖年中华中医药学会科技奖3等奖等奖湖南中医药大学附二院湖南中医药大学附二院 何永恒何永恒 教授教授 博导博导 2012年年9月月分类和发病机理 内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。术式原理 混合痔手术治疗是既尽量保护肛垫不受破 坏，同时又能有效消除混合痔的症状。临床上，单纯行PPH术治疗混合痔，特别是
2、在巨大、纤维化的内痔或为血栓性、静脉曲张性、结缔组织的外痔或为环状混合痔时，不能一次性达到满意的效果。术式原理 本术式由PPH术+内痔注射+剪口结扎术三个手术组成，是一套有机结合的术式。将三者结合起来，对混合痔进行治疗，既尽量保护肛垫不受破环，同时又能有效消除混合痔的症状和异常外形，起到很好效果。术 式 应 用 该术式可以应用于所有类型混合痔。以内痔为主，PHH术后外痔显著缩减，可以省去剪口结扎术；以外痔为主的可以省去注射术。以PPH术为主。先做注射，然后PPH，最后剪口结扎，由内到外，层次清楚。注 射 疗 法 注射疗法可以使内痔在注射后，痔血管收缩，痔的体积缩小，并减少术中、术后PPH吻合口
3、的出血。注射后致痔间质无菌性炎性反应，2周左右痔粘膜和粘膜下层粘连固定，产生组织纤维化，残余痔萎缩消失。组织纤维化后，松弛的Parks韧带产生纤维粘连，肛垫固定，减少复发。P P H 手术 PPH手术实质是经肛门吻合器直肠下端粘膜及粘膜下层环型切除钉合（包括部分内痔上端），使肛垫悬吊上提，回复正常的解剖位置。PPH手术同时切断存在于粘膜下层的庤下动、静脉分支，减少了痔的血供，减少术后肛垫充血，从而减少复发。剪口 结 扎 剪口结扎术是20世纪我院肛肠科名老专家贺执茂在Milligan-Morgan术的基础上，进行改良、发展起来的治疗混合痔的有效术式。剪口结扎术在注射术和PPH术后，直接将 残余外
4、痔部分切除，并将残余内痔部分结扎，达到了满意的效果。注 射 术 观察内痔的大小及分布后，重点注射较大的内痔。简化消庤灵注射程序，分两步注射。第一步：取消痔灵与 生理盐水的1:1混合液向内痔以上直肠上动脉区注射，剂量约3ml。第二步：内痔的粘膜下层注射，剂量约6ml。肛门镜固定 确保肛门镜外缘平面与手术台面保持垂直，固定稳妥，推荐采用四点固定法。四点的位置选择：可于截石位的2、5、7、10点肛缘，稍避开肛门正前方和正后方。缝针尽量选取肛缘外痔部分。因为多余外痔部分将会在剪口结扎中切除，减少了肛门损伤。荷 包 缝 合 一般在齿线以上约4cm处做荷包缝合，缝线应全部潜行于粘膜下层，荷包线平面与肛门镜
5、内缘平面保持平行。环形切除的宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包数量以及荷包线之间的距离有关。肠粘膜切除的宽度应根据脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者切除要宽一些，可以做2个荷包。荷 包 缝 合切 除 吻 合 荷包缝合打结后，观察结扎后平面。可用纱球向抵针座方向挤压明显隆起部分，保证吻合口厚薄一致。有粘膜下血肿者，则以剪刀于隆起处，做小剪口减压，压平后，再连接吻合器。吻合器对合满意后，击发，停留60秒。保证吻合严密，同时将吻合口加压止血。击发，停留60秒剪 口 结 扎 撤掉肛门镜，肛垫复位后，残留痔部分做剪口结扎。夹住痔顶端，手术剪呈放射状朝向肛内，从外痔基底部做“V”形剪口直到齿线，修剪创口边缘，
6、使引流通畅。以1号丝线在钳下进行结扎，然后剪去多余的内痔组织。如果残留内痔部分不大，剪口后可不结扎，直接用高频电凝代替结扎。止 血 技 巧 内痔注射术可以减少庤区血液供应。吻合击发后，停留时间稍延长，压迫止血。吻合口出血:少量渗血可以用电凝止血，如果出血偏多（特别是3、7、11点）可于局部的吻合口两侧行8字缝扎。吻合口处放置肾上腺素棉球，可有效减少伤口出血。撤掉肛门镜后，肛垫向内复位，减少吻合口张力。缝扎 止血止血后吻合口无 痛 技 巧 手术操作要轻柔，防止粗暴动作损伤过多组织。设计外痔切口：应根据痔核的形态、大小、生长方位来定，达到减少正常皮肤损伤及剥离切除庤体的目的。创面平整，引流通畅，减
7、少肠内容物淤积于伤口而引起的疼痛。无痛技巧 外庤血栓一定要剥除干净，否则静脉回流障碍，组织水肿疼痛。术后加压包扎23天，促进伤口静脉、淋巴回流，防止水肿。围手术期注意事项 术前清洁洗肠，排空大便。术后2天控制大便，进食少渣饮食。大便后中药坐浴。有便血者，用甲硝唑+庆大霉素+肾上腺素+凝血酶混合液局部给药。术 中 注 意 事 项 荷包缝合位置要适中，一般在齿线上4cm。过高则上提痔核作用减弱；过低则靠近齿线，可能发生肛门疼痛、肛门坠胀不适等。深度在粘膜下层，过浅会造成粘膜撕裂而切除圈不完整，过深则损伤肛门括约肌造成肛门功能减退。术中注意事项 牵拉的线结应避开直肠前壁。关闭吻合器及击发前，助手应将肛门镜往后内方向用力，防止阴道后壁或男性尿道被一并切除，引起术后严重并发症。剪口结扎时，先将肛垫充分复位。避免用力将外痔向外牵拉，以防将吻合口撕拉开。论 著 PPH术联合消痔灵注射治疗重度混合痔的术联合消痔灵注射治疗重度混合痔的疗效观察疗效观察 剪口结扎结合剪口结扎结合PPH术治疗混合痔的临床研术治疗混合痔的临床研究究
