1、1 课程目标课程目标v了解脑的三层被膜解剖关系、硬膜下血肿的了解脑的三层被膜解剖关系、硬膜下血肿的分类；分类；v了解急性、亚急性、慢性硬膜下血肿的影像了解急性、亚急性、慢性硬膜下血肿的影像特点，以及硬膜下血肿与硬膜外血肿的影象特点，以及硬膜下血肿与硬膜外血肿的影象区别；区别；v熟悉硬膜下血肿的分类、各自特点及区别；熟悉硬膜下血肿的分类、各自特点及区别；v掌握硬膜下血肿的临床表现、治疗原则、护掌握硬膜下血肿的临床表现、治疗原则、护理要点。理要点。2概概 述述v硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，发硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，发生率约为生率约为5%，占颅内血肿的，占颅内血肿的40%左右。当
2、颅左右。当颅脑损伤导致脑皮质动静脉破裂或桥静脉破裂脑损伤导致脑皮质动静脉破裂或桥静脉破裂出血，使血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间或出血，使血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间或硬脑膜与蛛网膜之间即形成了硬膜下血肿。硬脑膜与蛛网膜之间即形成了硬膜下血肿。3了解一下脑的三层被膜结构关系了解一下脑的三层被膜结构关系45分分 类类v根据出血来源不同分为：复合型硬膜下根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿；血肿与单纯型硬膜下血肿；v根据出现症状的时间不同分为：急性、根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜下血肿。亚急性与慢性硬膜下血肿。6分分 类类v复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质
3、复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮动静脉破裂出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血肿相融合。病情发质之间，有时可与脑内血肿相融合。病情发展快，可呈急性或亚急性表现。展快，可呈急性或亚急性表现。v单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出断裂，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。血较缓，病程发展常呈慢性。7分分 类类v急性硬膜下血肿：症状出现在伤后急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天以内，天以内，CT成像示新月形高密度区。成像示新月形高密度区。v亚急性
4、硬膜下血肿：症状出现在伤后亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天至天至3周内，周内，CT成像示新月形高密度区。成像示新月形高密度区。v慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后3周以上，周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）区。成像示新月形低密度（或等密度）区。8诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v颅脑损伤史，伤后出现持续昏迷并逐渐加重。颅脑损伤史，伤后出现持续昏迷并逐渐加重。vCT扫描，典型者表现为颅骨内板下新月形高扫描，典型者表现为颅骨内板下新月形高密度区（急性）。密度区（急性）。v急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别。急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别。慢性硬膜下血肿
5、有时易与硬膜下积液混淆。慢性硬膜下血肿有时易与硬膜下积液混淆。9硬膜下血肿MRI成像10急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿CT成像区别成像区别11硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别12硬膜下积液硬膜下积液CT成像成像13 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点14临床表现临床表现急性、亚急性硬膜下血肿急性、亚急性硬膜下血肿颅内压增高症状：急性者主要表现为意识障碍颅内压增高症状：急性者主要表现为意识障碍加深，生命体征变化突出（血压升高、脉压加深，生命体征变化突出（血压升高、脉
6、压增大、体温升高、心率及呼吸缓慢），较早增大、体温升高、心率及呼吸缓慢），较早出现小脑蓦切迹疝征象；亚急性者往往表现出现小脑蓦切迹疝征象；亚急性者往往表现为头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性为头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化。恶化。15临床表现临床表现急性、亚急性硬膜下血肿急性、亚急性硬膜下血肿局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，出现相应体征，如偏瘫、失语、癫功能区，出现相应体征，如偏瘫、失语、癫痫等。也可在观察过程中出现新的体征，或痫等。也可在观察过程中出现新的体征，或原有体征加重，表明有继发出血。原有体征加重，表明有继发出血。1
7、6临床表现床表现慢性硬膜下血肿：慢性硬膜下血肿：主要表现为慢性颅内压增主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头神症状，多数病人有头痛、乏力、轻偏瘫，偶痛、乏力、轻偏瘫，偶有癫痫发作。有癫痫发作。17治疗原则治疗原则v手术治疗手术治疗v非手术治疗非手术治疗18治疗原则治疗原则手术治疗手术治疗v颞肌下减压或去骨瓣减压颞肌下减压或去骨瓣减压v钻孔冲洗引流术钻孔冲洗引流术v骨窗或骨瓣开颅术骨窗或骨瓣开颅术 19治疗原则治疗原则非手术治疗非手术治疗v脱水脱水止血止血v护脑护脑抗炎抗炎v其它其它20护理措施v术前准备术前准备病情观察病情观察管道护理管道护理v基础护
8、理基础护理v健康宣教健康宣教21术前准备术前准备v备皮备皮v抽血抽血v更衣更衣v戴识别带戴识别带v监测生命体征监测生命体征v关注神志清醒患者的心理关注神志清醒患者的心理状态，并针对问题给予干状态，并针对问题给予干预措施预措施v完成手术交接单各项目完成手术交接单各项目22病情观察病情观察v意识、瞳孔、生命体征变化。意识、瞳孔、生命体征变化。v头痛部位、程度、性质，呕吐的次数、头痛部位、程度、性质，呕吐的次数、性质及呕吐量。性质及呕吐量。v术后伤口渗血、渗液情况。如渗血渗液术后伤口渗血、渗液情况。如渗血渗液多，应及时报告医生更换敷料。多，应及时报告医生更换敷料。v密切关注有无癫痫发作情况。密切关注
9、有无癫痫发作情况。v每班评估四肢活动及肌力。每班评估四肢活动及肌力。23管道护理管道护理v观察观察v固定固定v通畅通畅v无菌无菌24强调：硬膜下引流不能使用负压强调：硬膜下引流不能使用负压 25基础护理基础护理 做好口腔、皮肤、会阴护理。若有肢体偏瘫，则需Q2H翻身，保持床单位整洁、平整、干燥、无碎硝。26健康宣教健康宣教v心理指导，告知慢性硬膜下血肿发生原因、手术治心理指导，告知慢性硬膜下血肿发生原因、手术治疗方法及预后，使患者积极配合治疗，促进早日康疗方法及预后，使患者积极配合治疗，促进早日康复。复。v指导采取床头抬高指导采取床头抬高30的卧位，并告知其目的。的卧位，并告知其目的。v指导吸
10、氧目的及注意事项。指导吸氧目的及注意事项。v告知严防引流管脱出，并强调一旦脱出可能产生的告知严防引流管脱出，并强调一旦脱出可能产生的后果。后果。v拆线后拆线后3天内不能洗头，出院天内不能洗头，出院3个月内避免重体力劳个月内避免重体力劳动。动。27个案分析 黄广汉，男，黄广汉，男，33岁，已婚，工人，安徽岁，已婚，工人，安徽广德县人。因头部外伤后广德县人。因头部外伤后2月余月余,出现头痛出现头痛2天天,伴呕吐数次于伴呕吐数次于2010年年1月月16日来我院就诊。日来我院就诊。当时患者神志清，表情淡漠，反应迟钝。双当时患者神志清，表情淡漠，反应迟钝。双瞳孔瞳孔3mm等大等圆，对光反应灵敏，四肢肌等
11、大等圆，对光反应灵敏，四肢肌力力级。级。T37.8，P86次次/分，分，R16次次/分。分。BP137/82mmHg。头颅。头颅CT示：左额顶部新示：左额顶部新月形等密度、低密度交错混合影，左侧脑室月形等密度、低密度交错混合影，左侧脑室受压，中线略偏移。受压，中线略偏移。28针对患者病情，请说说目前的诊断是针对患者病情，请说说目前的诊断是什么？需要采取的首要措施是什么？什么？需要采取的首要措施是什么？29 患者被诊断为：左额顶部巨大慢性患者被诊断为：左额顶部巨大慢性硬膜下血肿。入院后即予术前准备，脱硬膜下血肿。入院后即予术前准备，脱水治疗。于当天下午行左额顶部硬膜下水治疗。于当天下午行左额顶部硬膜下血肿钻孔引流术。术后予止血、护脑、血肿钻孔引流术。术后予止血、护脑、抗炎等对症支持治疗。术后第四天拔除抗炎等对症支持治疗。术后第四天拔除硬膜下引流管，于硬膜下引流管，于1月月24日出院。日出院。3031
