1、第四章第四章 输血输血2019-03输血与血型简史输血与血型简史史上那些勇于开拓创新的先驱们1首次输血1665年Lowerj将狗的动脉与另一狗的静脉相连，受血狗即恢复人类初代输血o 1667年Lowerj将羊血输给人成功。11月把羊的颈动脉与人肘前静脉相联，2分钟后，280克羊血进入一个22岁的年青教会成员体内，成功而引起哄动；o 1667年Denis对15岁男孩、健康志愿者输羊血，后者后来有了酱油色尿，12月对一位要求输血的频死的贵族输170克羊血，当时有人反对，但是好转了，数日后再输有了黑色尿；（异种输血异种输血）o 此后，法国英国相继禁止进行人体输血实验，持续150年。相关理论和技术的发
2、展o 1777年Priestley 等发现血液可以带氧从肺到组织；（输血是合理的）o 1867年Lister采用了消毒法，器具消毒，解决了消毒问题；（防细菌污染输血用时90年）o 1875年Landois、1894年Ponfick提出异种输血会发生溶血；（200年以后）现代输血o 1900年Landsteiner发现ABO血型，开启了现代输血时代；卡尔兰德斯坦纳（1868-1943）著名医学家、生理学家ABO血型人的特点 红细胞 血清 A型 A 抗B抗体 B型 B 抗A抗体 O型 O 抗A+抗B抗体 AB型 AB 0ABO血型抗原是红细胞上最强大的抗原，ABO抗体是血清中最强的抗体血型血型10
3、0年年红细胞血型的生物学功能红细胞血型尿素转运阴离子通道、细胞骨架带有大量唾液酸（负电荷）受体（炎症、疟原虫、HIV）重要的酶MNS血型Diego血型Kidd血型Duffy血型Kell血型 血型发现的意义 o 打开了免疫血液学、免疫遗传学的大门 刺激抗体产生；母胎不相容；输血不相容 o 为临床输血铺平了道路，拯救无数生命 配合型输血；相容性输血父父 母母血型血型子女子女可能的可能的血型血型父父 母母血型血型子女子女可能的可能的血型血型OOAAOABBOBOO，AO，AO，BO，BABOABAABBABABAB O，A，B，ABA，BA，B，ABA，B，ABA，B，ABABO血型的遗传血液制品的
4、种类与功能血液制品的种类与功能我们献的血是如何处理用于病人的2分离保存，同时使几个人受益悬浮红细胞：加入红细胞保养液储存温度：42；储存时间：35天*浓缩红细胞1u（120ml）新鲜浆（采血6小时内分离速冻）等同于体内新鲜血浆储存温度：-20；储存时间：1年冷沉淀（新鲜浆制备）富含F、纤维蛋白原、vW因子储存温度：-20；储存时间：1年普通浆（制备冷沉淀后剩余浆）少F、vW因子、纤原储存温度：-20；储存时间：5年血浆（100ml）离心以献200ml全血为例临床输血的种类悬浮红细胞少白红细胞洗涤红细胞冰冻红和辐照红细胞红细胞血小板血浆冷沉淀血浆制品粒细胞血浆蛋白制品其他血液制品红细胞输注（re
5、d blood cell transfusion）红细胞的输注（RBC transfusion）o 适应症：缺血缺氧的患者o 红细胞的种类及适应证 悬浮红细胞 适用于多数失血和贫血患者 浓缩红细胞 很少提供 少白红细胞 特点：滤除白细胞 适用于需要反复输血患者 器官移植患者 发热反应的患者（产生白细胞抗体）红细胞输注 洗涤红细胞 特点：洗涤去除血浆和大部分白细胞 适用于过敏反应 自身免疫性溶血性贫血；肝肾功能障碍 冰冻红细胞 特点：加甘油冷冻保存（-80），解冻后并洗涤除去甘油处理 主要用于稀有血型患者 辐照红细胞 特点：钴60 杀灭活性淋巴细胞 适用于免疫力低下患者；近亲输血 年轻红细胞 网
6、织红细胞 适用于长期反复输血患者，减少输血次数和血色病。红细胞输注剂量及用法o 剂量 70kg成年人，1U红细胞理论上可提高血红蛋白5g/L 血红蛋白维持在80100g/L可满足正常氧供。洗涤红细胞输注剂量稍大o 用法 输注速度不宜过快，由病情决定。一袋红细胞不应超过4小时。心、肝、肾功能不全，年幼，年老宜慢。急性大失血加压快速输注。不可在血液中加入任何药物。血浆输注 新鲜冰冻血浆输注o 新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）特点：保存了不稳定F、F，含有全部凝血因子、纤维蛋白原、纤维连接蛋白等。制备：采血后6小时内分离速冻 以200mlFFP为例：血浆蛋白6080g/
7、L 纤维蛋白原24g/LFFP输注适应证o 适应证：各种凝血因子缺乏 1.血友病 2.肝病（凝血功能障碍）3.大量输血（稀释性凝血因子降低）4.纠正抗凝剂过量（华法林）5.血栓性血小板减少性紫癜TTP（血浆置换）6.免疫缺陷综合征（补充免疫球蛋白）7.抗凝血酶缺乏 8.DICFFP输注o 禁忌证 血浆蛋白过敏 特殊人群注意循环超负荷o 剂量 视病情需要 一般成人首次输注200400ml，儿童酌减 严重创伤10-15ml/kgo 用法 37水浴融化，尽快输注。建议输注速度510ml/min,特殊人群减慢输注普通冰冻血浆输注o 普通冰冻血浆（frozen plasma,FP）特点：与FFP相比少了
8、因子和o 用于补充稳定凝血因子冷沉淀输注(cryoprecipitate,Cryo)冷沉淀输注o 1U冷沉淀由200mlFFP制成o 有效成分：因子80IU 纤维蛋白原（fibrinogen,Fg）150200mg 纤连蛋白（fibronectin,FN）血管性血友病因子（von Willebrand factor,vWF）因子XIIIo 成本低，工艺简单 冷沉淀输注适应证o 血友病A（hemophilia A）:补充Fo 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏 严重创伤、烧伤、白血病、肝衰竭o 先天性或获得性F XIII缺乏症o 血管性血友病 FvW缺乏或缺陷o 获得性纤连蛋白缺乏症 严重创伤、烧伤、
9、重度感染、血友病、肝衰竭冷沉淀输注剂量及用法o 剂量 11.5U/10kg体重，通常成人810U/次o 用法 融化后尽快输注，以患者可以耐受的最大速度输注o 注意事项 1.不含F 2.融化后尽快输注，不可再冻存 3.融化温度不超过37，存在不融的絮状物不可使用 4.随着输注次数增加，传染疾病风险增高血小板输注(platelet transfusion)血小板输注适应证o 分类 单采血小板：一个治疗量血小板数2.51011，（222）振荡保存5天。o 适应证 预防性输注（prophylactic platelet transfusion）用于血小板低下患者，减少颅内出血和内脏出血的危险 输注建议
10、：血小板计数5109/L需预防性输注 外科病人50109/L，颅部、眼科手术100109/L 血小板输注适应证 治疗性血小板输注 适用于活动性出血并PLT减少：1.生成减少的出血 2.稀释性减少致出血 3.感染和弥散性血管内凝血（DIC）4.特发性血小板减少性紫癜（ITP）5.血小板功能异常 血小板输注禁忌证o 禁忌证 肝素诱导性PLT减少症（heparin-induced thrombocytopenia,HIT）血栓性PLT减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenia purpura,TTP)粒细胞输注(cryoprecipitate,Cryo)粒细胞输注o 适应证
11、中粒0.5109/L+明确的细菌感染+抗生素治疗48h无效o 禁忌证 感染已被控制；预后极差的患者o 剂量及用法 每天一次45天 尽快输注；选择同型血作交叉配血；辐照o 注意 易传播疾病CMV；疗效以感染有否好转为标准 无药剂文号、易传播疾病，国内无相关产品血浆蛋白制品输注血浆蛋白制品 主要种类o 白蛋白o 免疫球蛋白o 凝血因子浓缩剂o 凝血因子浓缩剂o 凝血酶原复合物浓缩剂o 纤维蛋白原o 纤维蛋白胶o 抗凝血酶浓缩剂o 活化蛋白Co 基因重组活化凝血因子o 其他输血适应症与合理用血血不是想输就能输的3输血的作用补充血容量改善循环增加携氧能力提高血浆蛋白改善凝血功能增进免疫力输血适应证o
12、急性失血 见于手术及创伤 （人体总血量：7-8%体重）总血量10%：有效代偿 10%-20%之间：视情况；适当补液 20%-30%之间：缺氧；补液+适量红细胞 总血量30%：休克；红细胞+血浆（大量）+血小板+凝血因子简要病史 患者，男，38岁，3小时前因车祸致“右血气胸、右第四、五肋骨折，右股骨干骨折”，急诊入手术室。患者既往体健。入手术室后查体：神志清楚，痛苦面容，面色苍白。BP 90/50mmHg，HR 120次/分，SaO2 93%，R 36次/分。右胸可见胸腔闭式引流管。听诊右肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。右大腿肿胀，淤血，压痛（+）。化验检查：血常规示WBC 8.67109/L、H
13、b 6.2g/dl、Hct 18.6%、PLT 106109/L；血气分析显示pH 7.34，PO2 68mmHg，PCO2 32mmHg，HCO3-23.6mmol/L，BE-2.5 mmol/L。凝血试验正常。胸片显示：右低四五肋骨折，右侧血气胸，右肺压缩60%。手术过程分为两部分，分别由胸科和骨科医生行“开胸探查止血，由股骨切开复位内固定术”。手术共历时5小时，出血2600ml临床诊疗经过 由于患者血压偏低，心率增快，贫血，并且有血气胸，考虑患者已合并创伤性休克（代偿期），失血量较大，因此需要在积极抗休克基础上尽快进行手术止血。主管医生通过电话联系输血科、申请悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆备用
14、。手术过程中，麻醉医师通过积极输注乳酸钠林格液和琥珀酰明胶快速补充了循环血容量和组织间液，维持了血流动力学的稳定。另外，还将胸腔内和骨折处积存的血液收集起来，经过滤、分离、清洗、净化后重新回输给患者。手术过程中患者共失血2600ml，输入自体回收血400ml，（Hct60%左右），悬浮红细胞2U。患者术前凝血试验正常，术中也未观察到手术区域内明显渗血，考虑不存在凝血因子缺乏，故没有补充新鲜血浆。实验室检测结果o 术中抗休克液体治疗后血气分析显示：pH 7.35，PO2 235mmHg，PCO2 42mmHg，Hb 51g/L，Hct 15.4%。o 输入400ml自体回收后血后复查血气分析：p
15、H 7.37，PO2 254mmHg，PCO2 40mmHg，Hb 62g/L，Hct 18.7%。o 术毕前又输入2单位悬浮红细胞，此时复查Hb76g/L，Hct22.8%。o 术后复查凝血功能，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均在正常范围内。本例患者因严重车祸导致多发性损伤并发创伤性休克，入院后经过快速检查明确诊断。创伤性休克的主要病理生理表现是有效血容量不足，微循环灌注障碍，因此首先需要的是积极的液体复苏治疗，而不是紧急输血。用于维持有效循环血量的液体包括晶体液和胶体液。常用的晶体液为平衡盐溶液、生理盐水、及高渗氯化钠溶液。单纯的血细胞比容检测不能作为判断出血量的指标，因为它受液体治疗的影
16、响较大；而血浆中的乳酸和碱缺失（BD base deficit）水平却是判断出血和休克的良好指标。此外，发生意外创伤后考虑使用自体血液回收设备以减少异体血的输注概率。只有当手术区域内细菌污染（血液受胃肠道内容物污染、积血在体内超过6小时及开放性损伤超过4小时）后才禁止使用血液回收。该例中单纯的自体输血不足以将血红蛋白提高到安全水平（2010欧洲创伤出血处理指南推荐将Hb提升至7090g/L），所以医师又给患者输注2U的红细胞，使血红蛋白从62g/L提高到76g/L。输血适应证种类种类诊断依据诊断依据病因病因常见病常见病输注血液类型输注血液类型贫血血红蛋白Hb低下（70g/L）造血功能障碍红细胞
17、破坏增多白血病红细胞膜及蛋白异常等红细胞低蛋白血症白蛋白低蛋白丢失过多蛋白合成不足肾脏疾病肝脏疾病白蛋白或血浆严重感染粒细胞减少细菌感染抗生素无效感染粒细胞凝血异常血小板、凝血因子、纤维蛋白原低下生成障碍消耗过多稀释性减少血液病DIC大量输血等血小板血浆冷沉淀病例o 简要病史 患者，男性，59岁，主因确诊结肠癌伴网膜肝脏转移1年零10个月入院。患者于2年前行FOLFOX方案化疗10周期后评价为PD，调整方案培美曲塞二钠联合尼妥珠单抗及免疫治疗12周后出现严重腹痛腹泻症状，给予 对症治疗后症状缓解。本次入院后，患者腹部疼痛明显，出现低蛋白血症、血红蛋白较低、一般情况差，不能耐受全身化疗。实验室检
18、查检查时间检查时间（天）（天）RBC(1012/L)Hb(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)Grane%12.82873047.4375.6102.347530426.2391.1133.069630411.2382.3232.41724927.1459.8262.987479 实验室检查项目及结果诊疗经过o 住院1天考虑为十二指肠梗阻，持续胃肠减压。o 住院10天考虑患者肿瘤负荷大、感染、发热。积极给予患者注射用亚胺培南西斯他丁钠抗感染，于第16天和第17天连续两天输注悬浮红细胞2U，新鲜冰冻血浆200ml，并给予白蛋白输注进行支持治疗。o 住院13天病情较前减轻，继续抗感染、
19、支持治疗。o 住院23天患者感染症状已得到控制，于住院24天和25天连续2天输注悬浮红细胞2U以纠正贫血回顾点评o 恶性肿瘤患者伴有贫血和相关症状是输注红细胞的指证o 理论上讲，一个体重为70kg的患者，输注2U悬浮红细胞（由400ml全血制备的红细胞），可以提高Hb10g/L或红细胞压积（Hct）0.03，但实际工作中由于受到血液质量、保存期及患者个体情况的差异，Hb的提高经常达不到或者远低于10g/Lo 常用的红细胞有悬浮红细胞、洗涤红细胞、少白细胞红细胞。提倡肿瘤患者使用少白细胞红细胞制品，滤除白细胞后，可减轻输血对肿瘤患者的免疫抑制作用，减少肿瘤复发。回顾点评o原发性肝癌或转移性肝癌晚
20、期患者，常合并肝功能衰竭，凝血因子缺乏，临床表现为出血，可静脉注射维生素K1、输注新鲜冰冻血浆，补充相应的凝血因子。o通常FFP首次剂量为1015ml/kg体重，维持剂量为510ml/kg。o出血伴低纤维蛋白原血症的患者可输注冷沉淀，常用剂量为11.5U/10kg体重。o肿瘤患者，特别是严重肝病和DIC患者常有抗凝血酶(AT-)降低，应输注冻干AT-浓缩剂，初次剂量为50U/kg体重，静注，维持剂量为每小时510U/kg体重。病例2o 简要病史 患者，男性，75岁，患者4天前出现黑色软便，量较多，当时患者意识尚清楚，诉偶有头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无心慌胸闷等，未在意，2日前出现意识不
21、清楚，及送往当地医院，行头颅CT后怀疑为脑梗塞后遗症，给予输液治疗，同时建议转院治疗，后转入我院急诊科，因“黑便5天”收入消化科病区。简要病史o 入院时情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢不肿。急诊查血常规和血生化，以下指标异常：Hb 49.0g/L,RBC 1.441012/L,WBC 17.16109/L,Grane 0.69；入院诊断：1.上消化道出血：急性胃黏膜病变？胃溃疡？2.腰椎间盘突出；3.原发性高血压。实验室检查结果 血型：AB
22、型，RhD(+)急诊查Hb49g/L，输注悬浮红细胞5U后Hb67g/L，隔天再输注悬浮红细胞2U后Hb82g/L。入院后生化检测和凝血功能检测异常值：CNT 0.012ng/ml,CK 1838.2U/L,CK-MB 13.75ng/ml,Pro-BNP 4017pg/ml,D-二聚体20g/ml。住院3天血生化检测：CK 942.1U/L，CK-MB 6.59ng/ml。心电图检查：无明显异常。胃镜检查：1.疣状胃炎；2.十二指肠球部溃疡（A1期）。病理：胃（窦）幽门型黏膜慢性炎。o 临床诊治经过 患者因“黑便5天”入院，入院后完善各项检查，并急诊输血悬浮红细胞5U，入院第2天输悬浮红细胞
23、2U，予以禁食、抑酸、抗感染、静脉营养支持治疗，住院3天后未出现血便，患者病情稳定，遂出院。o 相关知识链接 急性上消化道出血常见于以下4种疾病：1、消化性溃疡 2、急性胃粘膜病变3、消化道肿瘤4、肝硬化回顾点评o 对于消化道出血的出血量判断长分为3类：1、大量出血 一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上的急性循环衰竭患者，需急诊输血纠正。2、显性出血 临床表现为呕血或黑便，不伴循环衰竭。3、隐性出血 仅表现为便潜血试验阳性。临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变，及临床表现，脉搏、血压和呼吸频率变化，实验室检查结果来判断失血量。约80%的消化性溃疡患者出血会自行停止，再出血或持
24、续出血的患者病死率较高。因此，根据病情行个体化分级救治。回顾点评o 消化性出血患者的输血指证为：收缩压30mmHg；Hb50-70g/L，Hct120次/分）。o 该患者经过及时救治，病情缓解。患者急诊查Hb49.0g/L，输注悬浮红细胞5U后，其Hb仅升高至67.0g/L，考虑与患者急诊住院贫血并合并低血容量、显性出血未停止等因素有关。患者症状、体征得到明显改善，输血后未出现明显胆红素升高，因此判断其红细胞输注疗效尚可。输血并发症及防治输血有风险4输血的副作用 急性反应 迟发性反应 发热反应 迟发性溶血反应免疫反应 过敏反应 输血相关移植物抗宿主病 急性溶血反应 输血后紫癜 输血相关急性肺损
25、伤 输血相关免疫抑制 血小板输注无效非免疫反应 细菌污染 感染（肝炎病毒，HIV，输血相关循环超负荷 巨细胞病毒，梅毒，寄生虫）空气栓塞 大量输血后（低体温，血色病 枸橼酸中毒，电解质紊乱）血栓性静脉炎 非免疫性溶血发生输血反应的主要原因o 非免疫性因素 受血者病情、用药，理化、生物、人为等因素 o 免疫性因素 血型抗体 红细胞抗体(多种抗体）：溶血反应 血小板抗体(HPA 抗体)白细胞抗体(HLA 抗体)中性粒细胞抗体(HNA 抗体)发热性非溶血性输血反应发热性非溶血性输血反应FNHTRo 定义 是指输血中或输血后体温升高1，并以发热、寒战 等为主要临床表现，且能排除溶血、细菌污染、严重过敏
26、等引起发热的一类输血反应o 受血者血清中的白细胞抗体与献血者的白细胞或血小板反应o 需与溶血反应和败血症区别发热性非溶血性输血反应临床特点o 多次输血者或经产妇，并有反复发热史o 输血中或输血后2h内体温升高1以上，伴有寒战、出汗、恶心呕吐、皮肤潮红、心悸、头痛o 外周血白细胞数可轻度升高，部分血清检出抗白细胞抗体（HLA抗体）o 发生率：红细胞1/300；血小板1/20发热性非溶血性输血反应预防措施o 血液制品及采血器应保证无致热源o 采血与输血严格无菌操作o 反复发生发热性输血反应者可预服退热剂o 对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用少白红细胞或洗涤红细胞输注过敏性输血反应过敏性输血反应及预
27、防措施o 常见的输血不良反应。输注全血、血浆或血液制剂后可发生，特别是在输注血浆蛋白制品后，轻者只出现荨麻疹，重者可发生过敏性休克，甚至死亡。以荨麻疹最为多见。发生率1%3%。o 预防措施 有输血过敏史者予抗过敏药 对有IgA抗体者可输注洗涤红细胞病例o 简要病史 患者，男性，77岁。血型A型，RhD（+），入院诊断为肠梗阻，以往有输血史，申请输注血浆70ml时，患者出现荨麻疹o 输血科会诊意见及临床处理 输血科会诊后建议减慢输血速度，给予抗过敏药，对症处理后可继续输血。临床医生同意会诊意见，静脉输入地塞米松5mg，盐酸异丙嗪25mg肌注后症状慢慢消失。综合判断o过敏性反应的临床表现包括单纯性
28、荨麻疹、血管神经性水肿，更严重的出现呼吸障碍、休克等。轻者只发风疹，少的几个，多的可以遍布全身，为局部红斑、瘙痒，不发热，无寒战，一般对患者无危险。o荨麻疹反应比较常见，中间型可有皮肤潮红、出汗、不安、脉搏增快、血压低、胸骨下痛；胸部压迫感、呼吸困难、喘鸣、干咳、恶心、腹绞痛、血管神经性水肿，甚至会厌水肿，最严重者发生休克和神智不清或死亡。在重反应患者中，大多是输血或血液制品后立即发生或只注射几毫升之后就开始反应，但重度过敏反应少见。根据患者过敏反应的情况可以判断该患者属于单纯过敏反应。回顾点评o 非溶血性输血反应以发热和过敏反应最常见，据国外文献报道，反应发生率为4.00%37.00%。血浆
29、引起的过敏反应比较多见，大多数仅仅表现为荨麻疹症状。o 因此，输血浆是开始宜缓，逐渐加快速度，并密切观察患者裸露部分皮肤情况。发生过敏反应后一般用地塞米松、异丙嗪可纠正。病例2o 简要病史 患者，男性，47岁，血型A型RhD（+），诊断为右侧脑内占位性病变，入院神经外科，无输血史。术中申请悬浮红细胞3U，患者在输第一袋红细胞时，出现血压下降，皮肤轻微红疹，输第二袋悬浮红细胞时，患者血压持续下降，且红疹由浅变深，患者出现心律失常。o 输血科会诊意见及临床处理 因患者目前病情稳定，输血科会诊后立即停止输血，建议如需再输血，输注去白红细胞或洗涤红细胞，临床医生给予肾上腺素，甲泼尼龙静脉推注加滴注后，
30、患者症状有所改善。o 实验室检测结果 输血科值班人员复查血型A型RhD（+），配血相合，复查抗体筛查结果阴性。o 综合判断 根据患者血压持续下降，且红疹由浅入深，患者出现心率失常等，考虑该反应为悬浮红细胞致过敏性休克。o 回顾性点评 本例出现的过敏性休克比较少见，因此对于有过敏史的患者输血前应口服抗组胺药物，选用去白红细胞，严重过敏反应者要输洗涤红细胞。溶血性输血反应溶血性输血反应o 给受血者输入不相容的血液引起急性或迟发性溶血性输血反应。前者多由ABO血型不相容引起，人为差错是主要原因 后者多由ABO以外血型不相容输血所致，以Rh血型系统不相容多见 临床上极易漏诊，输血前检查不规范为主要原因
31、 溶血性输血反应（HTR）的分类o 按发生原因分为：免疫性溶血反应：献血者和受血者血型不相容，ABO、Rh和其他红细胞血型不合，抗体介导的红细胞破坏 非免疫性溶血反应：红细胞缺陷，输液操作不当，针头过小或血液预热不当等o 按发生缓急分为：急性溶血性输血反应(AHTR)和迟发性溶血性输血反应(DHTR)o 按溶血部位分为：血管内溶血和血管外溶血急性溶血性输血反应临床特点o ABO不合可致严重急性溶血反应，甚至死亡o 症状与体征 发热、寒战；头晕、恶心 呼吸困难；腰背疼痛 低血压/心动过速（术中）尿少/无尿（术中）o 休克 o 弥散性血管内凝血（DIC)ABO不配合输血o 输血反应：血管内溶血，快
32、速型o 机理：抗原抗体（IgM）反应，激活补体，红细胞在血管内迅速破坏，血红蛋白释放，激活神经内分泌系统，激活凝血系统，DIC，急性肾衰竭，休克，死亡迟发性溶血性输血反应临床特点o Rh血型或其他血型不合可发生迟发性溶血反应o 很多病人症状不明显o 体征和实验室检查 发热 黄疸（高胆红素血症）血细胞比容（HCT）降低 直接抗人球蛋白试验阳性溶血性输血反应的治疗o 立即停止输血，保持静脉通道o 抗休克：血压；*激素（大剂量）o 防治肾衰：碱化尿液+利尿o 防治DIC：监测凝血o 保护胃肠道粘膜：静推洛赛克o 严重者换血o 配合型输血治疗溶血性输血反应的预防o 标本采集：认真核对，确认病人和标本正
33、确无误，严防任何差错o 认真仔细地进行输血前实验室检查o 输血前：床旁核对、确认病人和血液的正确无误o 输血中和输血后：密切观察病情 病例o 简要病史 患者，女性，36岁，A型RhD(+)，入院诊断：1.胎盘残留；2.重度贫血；3.溶血性贫血？患者因引产术后17天，血尿3天，黄疸1天转入我院，外院因失血前后输血4次，第4次输血后出现血尿及黄疸，入我院后予以护肝、碱化尿液、止血、输血、清宫、稳定红细胞膜、激素抗免疫治疗等对症治疗后好转出院输血科会诊意见及临床处理 病人多次输注A型血病史，血红蛋白持续下降，解酱油色小便，无发热、无发热、无腰痛，肝肾功能受损，尽管我科实验室检查示直接抗人球蛋白试验阴
34、性，抗体筛查未检出与血型有关的IgG抗体，仍认为患者发生了急性血管内溶血。产科主治医师同意会诊意见，予以相应处理。实验室检测结果o 输血免疫学实验：Coombs试验均阴性，抗体筛查：未检出与血型有关的IgG抗体；Rh血型ccDEE.o 肾脏B超：双肾实质性病变A级o 静脉血化验检查：血常规检查：WBC 10.2109/L、Hb 50g/L、PLT 164109/L、血生化：TB 43.1 mol/L、DB 11.7 mol/L、ALT 190.9 U/L、AST 41.6 U/L.出院时复查血常规：WBC 3.5109/L、Hb 71g/L、PLT 142109/L，胆红素正常。o 其他：尿常
35、规：尿胆原1+，胆红素1+，酮体1+。出院时复查胆红素、酮体均阴性。综合判断 患者肾功能受损与溶血有关，因发生溶血时间已久，故不能检测出相关抗体。尽管如此，根据病史、体查、实验室检测结果，仍可判断患者发生了错型输血后的急性血管内溶血。患者入我院后经护肝、碱化尿液、止血、稳定红细胞膜、激素抗免疫治疗等对症支持治疗后明显好转，血红蛋白上升、皮肤黄染减轻、尿液转清，更加支持了本诊断输血相关性急性肺损伤（TRALI)输血相关性急性肺损伤TRALIo 定义：是指受血者从开始输注血制品到完毕后26h内，由于输入的特殊血液成分（HLA抗体、HNA抗体），引起中性粒细胞在受血者肺血管内聚集，发生抗原-抗体反应
36、，激活补体，导致肺毛细血管内皮损伤和肺水肿等临床症状，表现为突然发生的急性呼吸功能不全或非心源性肺水肿引起TRALI的抗体90%来自献血者（多次妊娠）发病率：0.010.16%死亡率：6%12%输血相关急性肺损伤的治疗o 立即停止输血o 呼吸支持 吸入高浓度氧气 气管插管/机械通气o 如果得到迅速治疗，绝大多数患者在48-96h内，情况会得到改善输血相关急性肺损伤的预防o 慎用血浆，尤其经产妇血浆 英、美不使用经产妇血浆，可减少TRALIo 输注不含白细胞抗体的血液o 输注滤除白细胞的血液o 体外循环加设白细胞过滤装置病例o 简要病史 患者，男性，45岁，O型RhD（+），入院诊断是十二指肠球
37、部溃疡，以往无输血史，因贫血（Hb 67g/L）申请输血。入院后连续2天分别输同型全血800ml（其中一供血者为经产妇），无不良反应。隔日再次输O型全血400ml（供血者为另一位经产妇），当缓慢输血至200ml时，患者突然出现寒战、发热、气喘不能平卧、咳嗽，咳少量粉红色泡沫痰。T 38.5，两肺呼吸音减低，HR 110次/分，律齐。输血科会诊意见及临床处理o 因患者目前病情稳定，输血科会诊后建议立即停止输血，静脉注射地塞米松5mg，肌注异丙嗪25mg及复方氨基比林2ml，1小时后症状逐渐减轻。消化科经治医生同意会诊意见，暂时不输血实验室检测结果o 次日胸部X线片检查示：两肺野布满斑片状密度增高
38、影，边缘模糊，心隔正常。查阅一周前外院所拍胸片未见异常。胸部CT扫描显示：两侧胸腔少量积液，肺纹理增粗，有小斑片状低密度影。心脏彩超及心电图检查无异常。患者咳嗽、血痰持续3天后停止。一周后复查胸片示两肺斑片状阴影消失。相关知识链接 输血相关性急性肺损伤（transfusion related acute lung injury TRALI）是一种会引发急性肺水肿的严重输血并发症。发生在输入含血浆的血液制品6小时内。患者症状包括急性呼吸困难、非心因性肺水肿、血压降低及体温升高1以上，且需排除病人本身临床上所表现的心脏或呼吸系统症状。一般认为发生TRALI是供血者血浆中存在组织相容性抗原抗体（抗H
39、LA）或者中性粒细胞抗体引起中性粒细胞在受血者肺血管内聚集，激活补体，导致肺毛细血管内皮损伤和肺水肿等临床症状，死亡率高达6%12%。据估计每输入1U的血液制品，发生TRALI的风险为0.02%，每100名受血者TRALI的发生风险为0.16%。TRALI在美国输血相关死亡原因中列第3位，占英国严重输血不良反应报告总数的第4位和死因的第2位，因而已备受输血界内外关注。回顾点评o 多种血液制品都可诱发TRALI，包括全血、红细胞、血小板、FFP、粒细胞、冷沉淀，甚至还有报道血液制品中的免疫球蛋白也可引起TRALI发生。为了减少TRALI的发生，应加强输血管理，严格异体输血指征，提倡自体输血或应用
40、促红细胞生长素等手段，许多TRALI是可以避免的。输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD)输血相关移植物抗宿主病o 定义 受血者输入含有供者免疫活性淋巴细胞（T细胞）的血液，其淋巴细胞在受血者体内植活，增值并攻击破坏受血者的组织器官及造血系统，是致命性的免疫输血并发症o 发病率：0.1%-1%o 死亡率：100%输血相关移植物抗宿主病o 历史回顾 早在1955年，日本血者报告一例“术后红皮病”类似于今天的TA-GVHD 1970年，正式命名为TA-GVHD 此后国外报道例数逐渐增多 我国首例TA-GVHD报道在1991年 至今只有少数个案报道输血相关移植物抗宿主病o 发病率 估计在0.1%0
41、.01%，高危人群为0.1%1%有人统计恶性淋巴瘤0.1%2.0%强烈放、化疗患者更易发生TA-GVHD 近年来发现TA-GVHD人群有扩大趋势 手术或常规输血的患者也有可能发生TA-GVHD （此种情况多见于一二级亲属间输血，一级亲属间输血发生TA-GVHD的危险性比非亲属间输血高1821倍）输血相关移植物抗宿主病发病机制o 确切发病机制尚未明了 人体有完善的免疫系统 免疫能防止侵入机体的病原体的危害 免疫能识别和排斥进入机体的异体组织细胞 正常情况下，受者会把输入的淋巴细胞作为异物加以排斥 供者的淋巴细胞在受者体内不能增值与分化 通常输血或血液成分不会发生TA-GVHD输血相关移植物抗宿主
42、病o 发生条件 供-受者HLA不相合 输入的血液中有免疫活性淋巴细胞 受者不能清除供者的免疫活性淋巴细胞 以上3个条件需同时具备输血相关移植物抗宿主病发病因素o 受血者免疫状态（免疫低下）高危者：骨髓移植、先天性细胞或联合免疫缺陷 中危者：换血治疗之新生儿和未成熟儿，宫内输血 低危者：白血病、淋巴瘤化疗后骨髓抑制期、实体瘤化疗后 偶发者：再障、心脏外科、胃肠道外科及大量输血 o 血液制品中的淋巴细胞量 异体淋巴细胞量多少与TA-GVHD发生及严重程度相关o 受血者HLA单倍型 供者为HLA单倍型纯合子（父母与子女）o其他因素输血相关移植物抗宿主病发病因素输血相关移植物抗宿主病临床表现o 临床表
43、现较为复杂，症状极不典型，缺乏特异性是一种免疫反应异常的全身性疾病 靶器官为皮肤、骨髓、胃肠和肝，以发热和皮疹最多见 皮肤损害：红肿、疱疹、皮肤脱落等 肝脏损害：肝功能障碍、急性肝坏死等 胃肠道损害：恶心呕吐、腹痛腹泻、便血等 骨髓抑制：三系均受抑制、粒系显著 潜伏期2-30天，多数在输血后10-14天表现，症状出现后1-3周死亡（多死于感染）o 实验室及辅助检查 血常规：三系减少 嵌合体细胞o 组织病理活检（坏死性改变）肝脏 骨髓 皮肤输血相关移植物抗宿主病o 诊断 TA-GVHD不易诊断 文献报告的病例多为死亡后诊断 缺乏特异性症状和体征，极易误诊和漏诊 多数患者迅速致死，医师很难想到患者
44、死亡与输血相关输血相关移植物抗宿主病诊断TA-GVHD治疗o 无特效治疗方法o 抗-CD3抗体对早期有效o 大剂量肾上腺皮质激素o 免疫抑制剂（抗胸腺球蛋白）+抗感染治疗TA-GVHD预防由于TA-GVHD发病急，漏诊率高，疗效差，病死率高。预防尤为重要o严格掌握输血适应证，避免不必要输血：提倡自体输血，慎用“热血”、新鲜血，不用近亲血o血制品辐照（最佳）：灭活淋巴细胞 输血相关传染病输血相关传染病种类及预防o 肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HGV）巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）人类噬T细胞病毒（HTLV-/）人类免疫缺陷病（HIV-1/2）疟原虫、弓形体、梅毒螺旋体、布
45、鲁氏杆菌病 其他病毒或病原体o 目前常规检测项目：HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体o 预防：预防：严格掌握输血适应证；加强献血员管理，对血 液严格检测；病毒灭活；开展自体输血。免疫抑制输血相关免疫抑制o 输血（红细胞类制剂）可能使患者免疫功能受到抑制o 增加术后感染率、肿瘤转移或复发率o 输血量大时，影响较大病例o简要病史 患者，男性，42岁，入院诊断：1.胃癌：低分化腺癌期；2.全身多发骨转移癌；3.骨髓转移癌。患者因反复腰臀部疼痛2月余入院，既往无输血史，入院后经查为胃癌并多发骨转移、骨髓转移。由于患者骨髓转移癌至肿瘤负荷极高，暂予以间断输注血小板 及洗涤红细胞提升血细胞及止痛等对症支持
46、治疗，待血象稍恢复后予以单药S-1化疗，化疗10日后，红细胞、血小板明显下降，由于三系减少与化疗相关，且有继续下降至重要脏器出血死亡风险，且S-1存在计量依赖毒性，故暂停化疗继续输血支持治疗。发病至死亡约3个月间共输注红细胞68.5U，机采血小板26治疗量输血科会诊意见及临床处理o 反复多次输血可通过免疫抑制导致肿瘤复发，建议严格控制输血指证，避免不必要的输血。当Hct0.33时才输血，并输去白细胞的血液制品，以减少肿瘤复发。当患者一般情况良好时应考虑自体储血，需要时回输。实验室检测结果o输血免疫学实验：O型RhD（+），配血结果相合，抗体筛查结果均阴性，两次Coombs 试验均阴性。o静脉血
47、化验检查：血常规：WBC 5.3109/L、Hb 55 g/L、PLT 26109/L，反复输血一月半后，血象大致稳定在：Hb 73 g/L、PLT 62109/L左右，其间Hb最低28g/L，PLT最低12109/L；停化疗时血常规WBC 5.6109/L、Hb 41 g/L、PLT 28109/L，其后继续反复输血，Hb低于66g/L、PLT低于53109/L。血生化TB 62.6 mol/L、DB 23.5 mol/L。o其他：胃活检：胃窦恶性肿瘤，倾向低分化腺癌，HP阴性。o骨髓片：可找到成堆转移肿瘤细胞，考虑骨髓转移肿瘤oPET-CT：多个颈、胸、腰椎、双侧肱骨、双侧锁骨、双侧肩胛骨
48、、胸骨、多处肋骨、骨盆及双侧股骨上段不同程度密度增高及骨质破坏，PET于相应部位见浓淡不一放射侬聚影，符合广泛骨转移征象。综合判断o 肿瘤患者输血，虽然可以提高放、化疗的耐受力，但是又能促进肿瘤的复发和转移，增加术后感染的危险性。o 因此肿瘤患者的输血要科学合理的提倡成分输血，既能提高疗效，减少输血引起的不良反应和疾病的传播，又能节约用血。o 该患者属于胃癌并骨髓转移，住院期间反复输注血制品以纠正贫血及血小板低下，但效果差，与多份同种异体血液进入受者体内，产生各种各样的免疫反应有关。回顾点评o 输血可能会促进人类恶性肿瘤生长的假说，首先是在1981年由Gantt提出的。于观贞等通过研究676例
49、胃癌患者输血对预后的影响，认为输血是影响胃癌患者预后的独立因素之一。o Hyung等曾报道胃癌患者预后和输血量呈负相关，输血量越大，预后越差。o 结合该患者，认为医生应提高对肿瘤患者自体输血的重视。最近研究发现自体输血较异体输血可以有效降低食管癌病人根治术术后的感染率，降低病人的死亡风险和癌症病人的术后复发率，并可防止血源性传染病的发生。大量输血大量输血并发症o 死亡三联症 1.酸中毒 组织低灌注和供氧不足的标志，常提示预后不良 2.低体温（冷藏血）血凝结果正常，出血不止。体温不低于35。加温血液：大量输血超过5U；输血速度大于50ml/min；换血疗法，尤其是新生儿溶血病；冷凝集素综合征；静
50、脉痉挛 3.凝血功能紊乱（凝血物质被稀释、低体温）大量输血并发症o 代谢异常 输血相关循环超负荷(TACO)血钾异常（大量抗凝剂及库存血代谢产物）高血氨（库存血）柠檬酸盐中毒（低血钙、低血镁）肺微血管栓塞（微聚体）病例o 简要病史 患者，女，28岁，B型RhD(+)，入院诊断1.DIC；2.子痫前期重度；3.失血性休克；4.失血性贫血；5.产后出血；6.急性肾衰竭；7.多器官功能衰竭；8.剖宫产术后。经气管插管、中心静脉置管输血、升压等抢救，血压回升后急诊行剖腹探查术，术中清出腹腔积血1500ml，行子宫背带式缝合+腹腔填塞纱条，术后转ICU，继续输血、抗炎、血透，机器 与药物维持生命体征，患
