1、血栓与止血常规检测的趋势血栓与止血常规检测的趋势%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病 感染 癌症 意外事故51015202530 肺部疾病 艾滋病世界人口死亡原因分析世界人口死亡原因分析(WHO statistics)随着科技的发展，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。疾病谱的变化疾病谱的变化u我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.9亿亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管病死亡1人。（中国国家心血管病（中国国家心血管病中心发布中心发布中国心血
2、管病报告中国心血管病报告2012）u血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！u血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。u尸解资料显示，静脉血栓的发生率只有只有11%15%被生前临床诊断。易被漏诊、误诊。介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾病肾病科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科心脏科神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科血栓栓塞与疾病（病区血栓栓塞与疾病（病区
3、 ）临床对实验室检测的需求临床对实验室检测的需求出血性疾病出血性疾病的筛查和确诊的筛查和确诊重点关注血栓栓塞性疾病重点关注血栓栓塞性疾病血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计 现状现状v目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种。v发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一v我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出凝血4项v检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。v需要临床医师和检验共同努力！常用的血栓与止血检测项目常用的血栓与止血检测项目v 血小板
4、计数、血小板功能检测v PT、APTT、Fbg、TTv 各种凝血因子、vWFv AT、PC、PSv FDP、D-D、2 纤溶酶抑制物（2-PI）、纤溶酶原（PLG）v 狼疮抗凝物（LA）v 肝素常规筛查七项的必要性常规筛查七项的必要性 涵盖血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低，便于普及PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer一、凝血酶原时间测定（一、凝血酶原时间测定（PT）v PT：凝血酶原时间v PT的结果表示：v 凝固时间（sec）用于术前筛查和因子缺乏的筛查v 凝血酶原时间比值（PTR）较少使用v 活动
5、度（%）肝脏功能评价的较好指标v 国际正常化比率（INR）口服抗凝剂监测v（international normalized ratio），即用国际参照凝血活酶标定所用凝血活酶的ISI值，用标好ISI的试剂测待测标本与参比血浆的PT（S），其结果用INR表达，从而建立了PT结果的室间可比性。v INR=（患者PT时间/正常参考PT时间）凝血酶原时间比值凝血酶原时间比值(PTR)(PTR)国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR)参考值为11-14s；待测者的结果超过正常对照3s以上有临床意义。用病人PT值/正常PT值来表达；其参考值为0.82-1.15。INR=(Patient PTMN
6、PT(Mean normal PT)(ISI百分比活性百分比活性PTPT结果的报告方式结果的报告方式秒数秒数(S)(S)PTPT的临床应用的临床应用 评估外源凝血因子缺陷评估外源凝血因子缺陷2.5.7.102.5.7.10 评估肝病评估肝病(肝硬化、肝炎、黄疸肝硬化、肝炎、黄疸)和维生素和维生素K K缺乏症缺乏症 监测口服抗凝药物监测口服抗凝药物 易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防 手术前止血功能的筛查手术前止血功能的筛查 13 F（凝血酶原）F FPTPT对华法林的监测对华法林的监测152.5-3.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换 2.
7、5-3.0反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞 2.0-2.8治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作 2.0-2.5腰部、股骨骨折手术 1.5-2.5预防深静脉血栓形成 INRINR范围范围 疾病疾病 口服抗凝剂治疗的监测范围口服抗凝剂治疗的监测范围二、二、活化部分凝血活酶时活化部分凝血活酶时间测定（间测定（APTT）17APTTAPTT的临床应用的临床应用v 评估内源凝血因子缺陷v 筛查狼疮样抗凝物v 监测肝素的临床应用v 手术前止血功能的筛查v APTT的临床应用v 手术前的筛选试验v 凝血因子缺乏的筛选v天性缺乏v 凝血因子VIII缺乏-血友病Av 凝血因子IX缺乏-血友病Bv 凝血
8、因子XI或XII缺乏v VWD（低VIII因子）v获性缺乏v 肝病，DIC，.v 肝素抗凝治疗监测v 狼疮抗凝物（LA）检测单纯单纯APTTAPTT延长延长APTTAPTT纠正实验纠正实验即刻：纠正即刻：纠正2 2小时：纠正小时：纠正即刻：纠正即刻：纠正2 2小时：不纠正小时：不纠正即刻：不纠正即刻：不纠正2 2小时：不纠正小时：不纠正凝血因子缺乏：凝血因子缺乏：FVIIIFVIII、IXIX、XIXI、XIIXII凝血因子抑制物凝血因子抑制物:FVIIIFVIII抑制物等抑制物等抗磷脂抗体：抗磷脂抗体：狼疮抗凝物等狼疮抗凝物等患者血浆：正患者血浆：正常血浆常血浆1:11:1混合混合APTTA
9、PTT纠正实验纠正实验肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的1.52.5倍。不同设备与试剂APTT参考值略有不同。即使APTT在治疗范围内，也可出现严重的出血并发症。肝素与肝素与APTTAPTT 因子因子XIIIXIII缺乏症缺乏症PTPT与与APTTAPTT联合分析联合分析三、纤维蛋白原含量测定三、纤维蛋白原含量测定（Fg）1.监测凝血功能是否有效监测凝血功能是否有效2.在手术前后出血和血栓形成的风险评估在手术前后出血和血栓形成的风险评估3.诊断局部缺血心脏病的危险性诊断局部缺血心脏病的危险性4.预防血栓形成（独立因素）预防血栓形成（独立因素）5.溶栓、抗凝治疗效果监
10、测溶栓、抗凝治疗效果监测6.肿瘤病人化疗、转移肿瘤病人化疗、转移7.DIC晚期晚期8.严重感染、创伤严重感染、创伤v 1.纤维蛋白原增加见于月经期和妊娠期、糖尿病、动脉硬化症、大叶肺炎、支气管肿瘤、肾病综合症、淀粉样变性、尿毒症、亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗死、血栓性静脉炎等。剧烈运动后纤维蛋白原可增加。2.纤维蛋白原减少见于天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋白原血症、新生儿、早产儿、肝损伤（如氯仿、磷、急性黄色肝萎缩、微生物毒素中毒、肝硬化）、恶性肿瘤、严重结核病、烧伤、纤维蛋白原溶解活性增高等。四、凝血酶时间测定（四、凝血酶时间测定（TT）TTTT的临床应用的临床应用原发性或继发性纤
11、溶亢进时产生大量FDP，干扰纤维 蛋白的聚合，导致TT延长。普通肝素治疗时，TT显著延长。溶栓治疗时，FDP增高，纤维蛋白原降低，TT延长。严重肝病、肝移植、恶性肿瘤、SLE、流行性出血热、过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多。纤维蛋白原质或量的异常：低纤维蛋白原血症、异常 纤维蛋白原血症，TT延长。TTTT纠正实验纠正实验五、抗凝血酶（五、抗凝血酶（AT）抗凝血酶（抗凝血酶（antithrombinantithrombin，ATAT ）由肝脏、血管内皮细胞、）由肝脏、血管内皮细胞、巨核细胞合成，巨核细胞合成，依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是
12、人体内主要的血浆 抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的 70%70%80%80%。ATAT与酶与酶1 1：1 1复合物复合物，这种共价结合是不可逆的。，这种共价结合是不可逆的。肝素作用于肝素作用于ATAT的赖氨酸残基从而大大增强的赖氨酸残基从而大大增强ATAT的抗凝酶活性的抗凝酶活性。XII纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白凝块内源途径XIIXVIIIXVII抗凝血酶抗凝血酶外源途径组织因子VII蛋白 C 系统 凝固抑制凝固抑制肝素治疗与肝素治疗与ATAT监测监测肝素作为辅因子，作用于AT的赖氨酸残基，可使AT灭 活凝血酶作用大大增强（20
13、00倍以上），促进AT与凝 血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。ATAT缺陷缺陷遗传性遗传性AT缺陷缺陷：导致VTE和PE，动脉血栓少见。合成障碍：合成障碍：在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与含量减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。消耗过度：消耗过度：DIC、脓毒血症、DVT、早幼粒白血病。丢失过多丢失过多：肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失。高血压所致慢性肾功能衰竭也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。六、纤维蛋白（原）降解产六、纤维蛋白（原）降解产物（物（FDP）FDPFDP的临床应用的临床应用原
14、发性、继发性纤溶亢进时，FDP 均增高。血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）。白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症。尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。七、七、D-二聚体（二聚体（D-Dimer）D-D-二聚体临床应用进展二聚体临床应用进展随着技术的进步，临床应用也在不断深入早期替代早期替代FDP和和3P实验用于实验用于DIC的诊断和监测的诊断和监测高阴性预示能力和高灵敏度，高阴性预示能力和高灵敏度，用于用于VTE排除、早期排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测的诊断和溶栓治疗监测VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估复发的监测，抗凝药物停药的风险评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测
15、及预后评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估恶性肿瘤的预警信号恶性肿瘤的预警信号.早期替代早期替代FDP和和3P实验用于实验用于DIC的诊断和监测的诊断和监测vD-二聚体测定的临床意义二聚体测定的临床意义vD-二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓形成、脑血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时D-二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。v3.1 弥漫性血管内凝血（DIC）D-二聚体测定是诊断DIC的特异性试验之一，通过对DIC患者进行血小板计数、纤维蛋白原定量、F
16、DP和D-二聚体测定，其中仅D-二聚体能反映凝血酶原和纤溶酶的活性；若D-二聚体的含量0.5mg/L，对DIC高危患者具有极高的预报价值。v3.2深静脉血栓形成（DIV）的筛查深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显获尤为重要。临床实践证明D-二聚体检测是DIV筛查的有效手段。静脉造影确诊为DIV的病人D-二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为DIV时如果血浆D-二聚体测定结果正常，可完全排除DIV的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险。v3.3 脑血管疾病 我们对80例脑血管患者的血浆D-二聚体进行检测并作统计处
17、理，其结果显著高于正常对照组（P0.01），其中缺血性中风急性期又显著高于恢复期（P0.01），而中风恢复时则不升高，与健康老年人对照组相同（P0.05）。血浆D-二聚体浓度的变化与年龄有关，75岁的高龄组患者与正常人有较大差异，而低年龄组中差别不显著。v3.4 肝脏疾病及恶性肿瘤 在肝脏疾病中，D-二聚体含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关。本院测定58例肝病患者，其中肝硬化和肝脏肿瘤患者明显高于急、慢性肝炎病人。在肝脏疾病患者中，D-二聚体增高提示患者体内纤溶增高，可能伴有一种隐匿性DIC过程，所以血浆D-二聚体测定对肝脏疾病的诊断、预后判定是较有价值的试验指标。v3.5 外科手术患者
18、 我们对多例术后患者血浆D-二聚体水平的变化进行检测，结果表明术后患者血浆D-二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术高于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，动态观察术后患者D-二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。v3.6 溶栓治疗的监测 在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中D-二聚体明显增高。因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值。v此外，在产科疾病、恶性肿瘤等其他疾病，患者D-二聚体也升高。D-二聚体作为凝血与纤溶平衡失调的指标，将日益受到重视。39敏感性（%）特异性（%）诊断效率
19、（%）单用FDPs1006787单用D-D 916180联用FDPs+DD919495 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。FDPFDP与与D-D-二聚体联合检测的意义二聚体联合检测的意义变化特点变化特点临床疾病临床疾病FDPs（）D-D （）纤溶活性正常，即使临床有出血症状，也与纤溶症无关。FDPs（）D-D （）原发性纤溶（纤维蛋白原被降解）肝病、剧烈运动后、类风湿关节炎FDPs（）D-D （）纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解。几乎不可能出现，见于FDP假阴性。FDPs（）D-D （）纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，
20、如DIC和溶栓治疗后。需请临床医师和护理、检验人员共同关注v 标本采集关注点；如静脉留置管v 3.2%抗凝采血管使用，标本量！v 患者的HCTv 凝血样品的保存v ISI和INR的设置v 治疗手段 监测指标v 口服抗凝剂v（华发令）PT-INRv 肝素抗凝预防和治疗血栓 APTT、TT、AT、肝 素浓度测定v 低分子量肝素（LMWH）治疗抗因子a活性测定v 溶栓治疗提示可能会发生出血的指标：Fib、血小板计数、APTTv 提示溶栓治疗有效的指标：D-二聚体、FDP、2-抗纤溶酶、Fib、TTv口服抗凝药物治疗（OAT）监测v口服抗凝药物治疗广泛应用于治疗和预防血栓形成。v用于OAT的PT监测v
21、肝素-OAT治疗过渡期的病人v通过PT检查来监测OAT（应使用对治疗量肝素水平不敏感的试剂）v肝素：vAPTT（OAT和肝素的影响都能反映）v特异性的抗Xa因子试验（特异性监测肝素水平）v肝素和OAT治疗应重叠4-5天，直到连续2天INR值达到治疗要求。v续续定的OAT病人v每周复查INR值，续续定的患者可延长至每月检查一次。药物剂量改变时需要更频繁的复查。出现不续定的PT值或有其他原因干扰，要考虑结果的准确性。v所以选选PT项目进行监测vSTA-NeoplastineCI PLUS 抗普通肝素影响可达1IU/mlvSTA-NeoplastineCI PLUS 抗低分子量肝素影响可达1.5 抗
22、-XaIUv 口服抗凝药物治疗（OAT）监测v 注意v不同的病人之间差异大v以下下情对结果会有干扰v 饮食中富含维生素Kv 其他药物影响（很多常用药物被证明对香豆素/华法令治疗有干扰）v 其他病理因素v 普通肝素治疗监测的指标v APTT：v用于肝素监测，但对不仅仅是肝素素引的凝血异常同样敏感，如：肝素、OAT重叠治疗或溶栓治疗v对小剂量的预防用肝素不敏感v大剂量肝素可能素引低于治疗量的APTT表现v小剂量时，素引APTT延长的其他下情v 凝血因子的缺乏或存在抑制物v 狼疮抗凝物的存在v 注意：试剂与治疗范围有关v 普通肝素治疗监测的指标v 肝素水平：特异性的抗Xa检测方法，按照国际标准进行检
23、测v 血小板计数：检测任何肝素诱导的血小板减少症（HIT）vHIT，型：v 药物免疫反应素引v 多达3%v 通常延迟发作（5天）v 严重的血小板减少症，会素引威胁生命的血栓并发症v AT：检查是否存在因为AT缺陷素引的肝素抵抗v 普通肝素治疗静脉血栓栓塞v 监测的指标v 由于不同国家的推荐*以及不同APTT试剂的使用*，以上各值可能会有不同给药方式标本采集时间肝素水平*v（IU/ml）APTT比率*v（患者/正常参考值）v 静脉续滴注任何时间0.3-0.62-3v 下一次注射前1小时0.151.5v 皮下给药两次注射之间0.3-0.62-3v 溶栓治疗的监测v 溶栓治疗的目的是用溶栓药物溶解已
24、形成的血栓。溶栓药物主要有链激酶（SK）、尿激酶（UK）和组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等。v 溶栓治疗易发生出血，一般轻度出血为5%-30%，重度出血为1%-2%，必须对是否会发生出血及有无溶栓效果进行监测。v 溶栓治疗指溶栓药物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，从而使血管再通，恢复血液循环的一种治疗方法。这些药物用过量，会造成出血。用量不足达不到预期的效果，因此在药物应用过程中，必须进行实验室监测。口服抗凝剂治疗（口服抗凝剂治疗（OATOAT）的监测）的监测v PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（香豆素/华法令之类）素引的维生素K依赖性因子II、VII和X功能性水平变化
25、。v 血浆凝血酶原时间比率（PTR）1.5-2.0v 国际标准化比率（INR）2.0-3.0口服抗凝剂治疗（口服抗凝剂治疗（OATOAT）的监测）的监测v PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（香豆素/华法令之类）素引的维生素K依赖性因子II、VII和X功能性水平变化。v 血浆凝血酶原时间比率（PTR）1.5-2.0v 国际标准化比率（INR）2.0-3.0通过通过INRINR值反映值反映PTPT结果结果v INR值是PT比率的国际敏感指数（ISI）次方。它代表的是，当存在有国际参考值时的PT比率。v 每一个批号的PT 试剂都有其特定的ISI值，在不同仪器上操作其值也可能不同。因此，
26、ISI值对试剂和仪器来说都是特异的。v v INR=(病人 PT/正常对照PT)ISIv DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测 外科手术前后的血栓形成及出血监测外科手术前后的血栓形成及出血监测 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估 病理产科血栓风险评估及产后大出血监测病理产科血栓风险评估及产后大出血监测 儿科疾病高凝状态监测及预后评估儿科疾病高凝状态监测及预后评估 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）常规七项检测的临床应用常规七项检测的临床应用 肾脏疾病（
27、肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后）心血管疾病病情评估心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁路手术）糖尿病并发症的监测糖尿病并发症的监测 脑出血、脑出血、脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测 严重感染严重感染 溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测 抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估 介入治疗疗效及再堵塞风险评估介入治疗疗效及再堵塞风险评估常规七项检测的临床应用常规七项检测的临床应用结束语结束语 血栓与止血常规，由四项到七项的检测开展，为临床医师提供更多、可靠的信息，可对凝血抗凝纤溶全过程得以初步地观察和了解，对临床出血性疾病、血栓性疾病的预防、诊断、治疗及预后评估颇有指导意义。
