1、 消化系统疾病病人护理第十二节第十二节 上消化道出血上消化道出血 病例导入病人，男，病人，男，3636岁，上腹节律性疼痛反复发作岁，上腹节律性疼痛反复发作6 6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血间痛。今晨食山芋后连续呕血3 3次，总量约次，总量约1200ml1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36,P110T36,P110次次/分分,R22,R22次次/分分,Bp80/50mmHg.,Bp80/50mmHg.初步诊断为：十二指肠溃疡并发
2、上消化道大初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。出血伴休克。结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.1.为什么诊断该病人是上消化道大量出血？为什么诊断该病人是上消化道大量出血？2.2.病因是什么？诱因是什么？病因是什么？诱因是什么？3.3.上消化道大量出血指失血量超过多少？上消化道大量出血指失血量超过多少？4.4.如何抢救护理？如何抢救护理？病例导入概概 述述 上消化道出血上消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。肠病变等部位的出血。概
3、述概述上消化道大量出血上消化道大量出血一般指数小时内一般指数小时内失血量失血量超过超过10001000mlml或循环血容量的或循环血容量的2020。临床表现为呕血和临床表现为呕血和(或或)黑粪，常伴黑粪，常伴有血容量减少，引起急性周围循环有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。生命。Tankertanker Design一一.病因和发病机制病因和发病机制 （1 1）上消化道疾病）上消化道疾病（2 2）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或 门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病（3 3）上消化道邻近器官或组织
4、的疾病）上消化道邻近器官或组织的疾病（4 4）全身性疾病）全身性疾病 1 1、病因、病因 (一一)上胃肠道疾病上胃肠道疾病1 1食管疾病食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和化学性的食管损伤各种物理性和化学性的食管损伤 2 2胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变癌、胃手术后的病变 3 3空肠疾病空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病空肠克隆病 病因病因食管损伤（喷门黏膜撕裂综合征、放射及食管损伤（喷门黏膜撕裂综合征
5、、放射及化学损伤等）化学损伤等）高胃泌素血症、顽固性消化道出血高胃泌素血症、顽固性消化道出血综合征综合征 急性胃黏膜损害急性胃黏膜损害 胃癌胃癌 胃血管异常胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂等膜下恒径动脉破裂等)其他肿瘤其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤淋巴瘤)上胃肠道疾病上胃肠道疾病病因病因v(二二)门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血破裂出血v1 1肝硬化肝硬化 各种病因引起的肝硬化各种病因引起的肝硬化v2 2门静脉阻塞门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形门静脉炎、门静脉血栓形
6、成、门静脉受邻近肿块压迫成、门静脉受邻近肿块压迫病因病因v(三三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病 v1 1胆道出血胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道胆道 v2 2胰腺疾病胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌、急性累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠 v3 3。其他。其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破食管、
7、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破人食管人食管胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着全身性疾病全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等性毛细血管扩张等 血液病：血友病、血液病：血友病、ITPITP、白血病、白血病尿毒症尿毒症结缔组织病结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤监测血尿素氮及血清电解质的变化非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。出血后2448h内进行紧
8、急内镜检查病人无继续出血的征象，生命体征正常，脱水征消失。3空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。1出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。（3）内镜直视下止血病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。病人有反复上腹节律性疼痛(进食-缓解-疼痛)，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。(一)病人出血停止，生命体征恢复病人无继续出血的征象，生命体征正常，脱水征消失。口、鼻、咽喉部出血为什么诊断该病人是上消化道大量出血？
9、上消化道大量出血诊断的确立缩血管药物：血管加压素，生长抑素病因是什么？诱因是什么？如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。常见四大疾病：常见四大疾病：消化性溃疡（最常见）消化性溃疡（最常见）急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张胃癌胃癌Tankertanker Design二二.临床表现临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血上消化道出血的临床表现取决于出血的量和出血的速度的量和出血的速度1.1.呕血与黑便：呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现2.2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3.3.发
10、热：发热：多数病人在多数病人在2424小时内小时内 出现低热出现低热4.4.氮质血症：氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血肾血流量及肾小球滤过率下降有关。流量及肾小球滤过率下降有关。5.5.贫血贫血:贫血程度取决于失血量、出血前有无贫贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。血、出血后液体平衡状态等因素。（一）呕血与黑粪（一）呕血与黑粪 1 1 出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，速度快的幽门以下
11、病变可因血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪，但引起呕血。上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血不一定有呕血 （一）呕血与黑粪（一）呕血与黑粪v2 2 呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致成正铁血红素所致（一）呕血与黑粪（一）呕血与黑粪v3 3 黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用
12、形成硫化铁所致；当出血量内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。便可呈暗红甚至鲜红色。(二二)失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭v1 1 出血量超过出血量超过1000ml1000ml且速度快者，由于循且速度快者，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低。病人可出现头昏、足，导致心排血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺心悸、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现血的表现(二二)失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭v 2 2
13、 出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高收缩压降至一时偏高收缩压降至80mmHg(10.7kP)80mmHg(10.7kP)以下，以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭糊。尿少或尿闭v3 3 老年人意识障碍，除心动过速外，可出老年人意识障碍，除心动过速外，可出现心音低钝、心律不齐现心音低钝、
14、心律不齐 (三三)血象血象 出血早期血象检查无变化，经出血早期血象检查无变化，经3 34 4h h后，因组织液渗人血管内，使血液稀释，后，因组织液渗人血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血才出现失血性贫血白细胞计数在出血后白细胞计数在出血后2 2 5 5h h升高，升高，可达可达(10(10 20)20)10109 9L L，血止后血止后2 2 3 3天恢复正常天恢复正常 请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容。3 黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；消化系统疾病病人护理Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高2 呕血呈鲜红色或血
15、块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；2门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫每日出血510ml OB(+)2门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。向食管囊注气约100ml至压力约40mmHg(53kPa)并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉1食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和化学性的食管损伤4 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞 计数持续增高出血严重程度的估计和周围循环体位：立即在床头、
16、床中铺橡胶单、中单。联合用药：血管加压素+硝酸甘油食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施立即配血，建立静脉通道发热：多数病人在24小时内如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。(四四)发热发热 大量出血后，多数病人在大量出血后，多数病人在2424h h内出内出现发热，一般不超过现发热，一般不超过383855，可，可持续持续3 35 5天。发热机制可能因循环天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血导致体温调节中枢功能障碍，失
17、血性贫血亦为影响因素。性贫血亦为影响因素。(五五)氮质血症氮质血症 原因：原因：肠道中血液的蛋白质消化产物被吸肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症肠性氮质血症出血导致周围循环衰竭，使肾血流出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少量和肾小球滤过率减少(五五)氮质血症氮质血症v特点：特点：v血尿素氮多在一次出血后数小时上升，血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约约24 24 48h48h达到高峰，一般不超过达到高峰，一般不超过14143mmol3mmolL(40mgL(40mgdl)dl)，3 34 4天恢复正天恢复正常
18、。常。v如病人血尿素氮持续增高超过如病人血尿素氮持续增高超过3 34 4天，天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血；如提示有上消化道继续出血或再次出血；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。竭。Tankertanker Design三、检查及诊断三、检查及诊断 （一）检查（一）检查1.1.实验室检查实验室检查:粪便隐血试验强阳性粪便隐血试验强阳性 出血出血3 34h4h后血常规有改变后血常规有改变 肝功能试验异常有
19、助于肝硬化的诊断肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断2.2.胃镜检查胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法是病因诊断的首选检查方法 出血后出血后242448h48h内进行紧急内镜检查内进行紧急内镜检查3.X3.X线检查：线检查：对病因诊断、确定出血部位有帮助。对病因诊断、确定出血部位有帮助。4.B4.B超检查：超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。（二）诊断依据（二）诊断依据 1.1.上消化道大出血表现上消化道大出血表现 2.2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降 3.3.粪便隐血试验强阳性粪便隐血试验强阳性 诊断思路
20、诊断思路1.1.上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出血诊断的确立2.2.出血严重程度的估计和周围循环状态出血严重程度的估计和周围循环状态的判断的判断3.3.出血是否停止的判断出血是否停止的判断4.4.出血的病因诊断出血的病因诊断5.5.预后估计预后估计1.1.上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性呕吐物或大便隐血试验阳性HbHb、RBCRBC、血红细胞比容下降、血红细胞比容下降 （1 1）排除消化道以外的出血因素）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血）呼吸道出血（咯血）口
21、、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪进食引起的黑粪 （2 2）判断上消化道还是下消化道出血）判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断注意鉴别诊断：病因是什么？诱因是什么？出血早期血象检查无变化，经34h后，因组织液渗人血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血临床与实验室检查提供的线索失血性周围循环衰竭的临床表现病人有反复上腹节律性疼痛(进食-缓解-疼痛)，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量2胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破
22、溃入十二指肠反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进5三腔二囊管应用护理：见本章第13节“三腔二囊管应用护理”。2门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫监测血尿素氮及血清电解质的变化出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。出血后2448h内进行联合用药：血管加压素+硝酸甘油请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容。是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。非
23、食管胃底静脉曲张破裂出血 的止血措施 每日出血每日出血5 510ml OB(+)10ml OB(+)5050100ml 100ml 黑粪黑粪 胃内储积血量在胃内储积血量在250250300ml300ml可引起呕血可引起呕血 一次出血量一次出血量400 ml,400400500ml500ml可出现心、血管反应可出现心、血管反应 短期出血短期出血1000ml1000ml，可出现周围循环衰，可出现周围循环衰竭表现竭表现2.2.出血严重程度的估计和周围循环出血严重程度的估计和周围循环状态的判断状态的判断 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进伴肠鸣音亢进
24、周围循环衰竭经足量输液输血无明显改周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现善或暂时稳定后再次出现 HbHb、RBCRBC、HctHct持续下降持续下降,网织红细胞持网织红细胞持续增高续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高持续或再次增高3.3.出血是否停止的判断出血是否停止的判断 临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后血情况；出血后242448h48h内进行内进行 X X线钡餐检查线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、其他检查：选择
25、性动脉造影、ECTECT、吞线、吞线试验及小肠镜检查试验及小肠镜检查小肠出血小肠出血4.4.出血的病因诊断出血的病因诊断Tankertanker Design四、治疗要点四、治疗要点治治 疗疗1.1.一般急救措施一般急救措施2.2.积极补充血容量积极补充血容量3.3.止血措施止血措施 卧床休息卧床休息 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 吸氧吸氧 迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道 禁食禁食 重症监护等重症监护等1.1.一般急救措施一般急救措施积极补充血容量积极补充血容量 配血，快速建立静脉通道，快速输液配血，快速建立静脉通道，快速输液2.2.紧急输血体征紧急输血体征 估计失血量估计失血量 全身血容量
26、的全身血容量的1515 改变体位出现晕厥、血压下降、心率改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快加快 失血性休克失血性休克 血红蛋白血红蛋白70g/L 70g/L 或血细胞比容或血细胞比容25%1000ml，可出现周围循环衰竭表现如何观察活动性出血或再出血出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，以后改为正常饮食。2.2.食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗 （1 1）药物治疗：常用血管加压素、生长抑素）药物治疗：常用血管加压素、生长抑素 （2 2）三腔二囊管压迫止血：）三腔二囊管压迫止血：操作及注意事项见有关护理措施操作及注意事项见有关护理措施
27、 （3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血 药物止血药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素联合用药：血管加压素+硝酸甘油硝酸甘油 气囊压迫止血气囊压迫止血 内镜治疗：内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗外科治疗 介入治疗：介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施Tankertanker Design五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施 （一）护理诊断（一）护理诊断1.1.
28、体液不足体液不足 与上消化道大量出血有关。与上消化道大量出血有关。2.2.活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关。3.3.有受伤的危险有受伤的危险：误吸、窒息、创伤：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。腔气囊管阻塞气道有关。（二）（二）护理目标护理目标 1.1.病人无继续出血的征象，生病人无继续出血的征象，生命体征正常，脱水征消失。命体征正常，脱水征消失。2.2.获得足够休息，活动耐力逐获得足够休息，活动耐力逐渐增加渐增加 3.3.呼吸道通畅，无窒息、误吸，呼吸道通畅，无窒息、误吸，无食管胃底粘膜受伤无食管胃底粘膜受
29、伤 （三）护理措施（三）护理措施1.1.体位：体位：立即在床头、床中铺橡胶单、中单。立即在床头、床中铺橡胶单、中单。休克时取休克位休克时取休克位,未休克时取平卧位。未休克时取平卧位。2.2.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：吸氧、呕血时指导病人取吸氧、呕血时指导病人取 半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕平卧半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕平卧 位，头偏向一侧，床头备吸引器。位，头偏向一侧，床头备吸引器。治疗护理治疗护理 q立即配血，建立静脉通道立即配血，建立静脉通道q输液开始宜快；必要时测定中心静脉压输液开始宜快；必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输作为调整输液量和速度的依
30、据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人尤应注意对老年病人尤应注意q血管加压素可引起高血压、心律失常或血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢心肌缺血，故滴注速度宜缓慢q对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物 3.3.输血、输液：输血、输液：出现休克时，应立即建立静脉出现休克时，应立即建立静脉 通道补充血容量通道补充血容量,是最重要的抢救措施。是最重要的抢救措施。4 4配合用止血药：配合用止血药：如脑垂体后叶素、生长抑素、如脑垂体后叶素、生长抑素、凝血酶、去甲肾上腺素等。凝血酶、去甲肾上腺素等。
31、5 5三腔二囊管应用护理：三腔二囊管应用护理：见本章第见本章第1313节节“三腔三腔二囊管应用护理二囊管应用护理”。6 6病情观察：病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。症等，注意有无休克、肝昏迷。如何观察活动性出血或再出血如何观察活动性出血或再出血 活动性出血或再出血证据：活动性出血或再出血证据：反复呕血，呕出物由反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克
32、仍不能纠正；便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容。上消化道大出血是指数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20。6病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。2 黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；(三)上胃肠道邻近器官
33、或组织的疾病（2）口服止血剂：去甲肾上腺素、凝血酶先向胃囊注气约150200ml，压力约50mmHg(6.2胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。一次出血量30ml30mlh h定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，出血是否停止。出血是否停止。监测血尿素氮及血清电解质的变化
34、监测血尿素氮及血清电解质的变化 观观察中出现下列迹象，提示有活动性察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血出血或再次出血 1 1 反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色鲜红色 2 2 黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进暗红色，伴肠鸣音亢进 3 3 周围循环衰竭的表现经补液、输血而周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定心静脉压不稳定 v 4 4 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细
35、胞定不断下降，网织红细胞 计数持续增高计数持续增高v 5 5 在补液足够、尿量正常的情况下，血尿在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高素氮持续或再次增高v 6 6 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止血未止 7 7饮食护理：饮食护理：凡是大出血都禁食。食道胃底静凡是大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食1 12 2天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。饮食护理饮食护理 食管胃底静脉
36、曲张破裂出血、急性大出血食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要。出血停止后这对消化性溃疡病人尤为重要。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，以后改为正常饮食。软食，少量多餐，以后改为正常饮食。v食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后止血后1212天渐进高热量、高维生素天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄人，避免粗流质，限制钠和蛋白质摄人，避免粗糙
37、、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉咽，防止损伤曲张静脉 8 8心理护理：心理护理：病人情绪稳定有助于止血。病人情绪稳定有助于止血。9 9做好皮肤、口腔、肛周护理做好皮肤、口腔、肛周护理1010健康指导健康指导请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容。施、护理要点等制定健康指导内容。三三(四四)腔气囊管的护理腔气囊管的护理 v插管前仔细检查，确保食管引流管、胃插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无
38、漏气后抽尽囊内气体备记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用用v协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局麻，协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内。插管至经鼻腔插管至胃内。插管至6565cmcm时抽取胃时抽取胃液，检查管端确在胃内液，检查管端确在胃内v先向胃囊注气约先向胃囊注气约150200ml150200ml，压力约，压力约50mmHg(6.7kPa)50mmHg(6.7kPa)并封闭管口，缓缓向外牵并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉v向 食 管 囊 注 气 约向 食 管 囊 注 气 约 1 0 0 m l1 0 0 m l 至 压 力 约
39、至 压 力 约40mmHg(540mmHg(53kPa)3kPa)并封闭管口，使气囊压迫并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉食管下段的曲张静脉v管外端以绷带连接管外端以绷带连接o o5kg5kg沙袋，经牵引架沙袋，经牵引架作持续牵引作持续牵引(如单用胃囊压迫已止血，食管如单用胃囊压迫已止血，食管囊不必充气囊不必充气 v将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量的性状、颜色及量 v出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察保留
40、管道继续观察2424h h，未再出血考虑拔管未再出血考虑拔管 v拔管前口服液体石蜡拔管前口服液体石蜡2020一一3030mlml，润滑粘膜润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体拔管。气囊压和管、囊外壁，抽尽囊内气体拔管。气囊压迫以迫以3434天为限，继续出血者可适当延长天为限，继续出血者可适当延长 病例分析1 1诊断分析诊断分析 病人有反复上腹节律性疼痛病人有反复上腹节律性疼痛(进食进食-缓解缓解-疼疼痛痛)，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。病人进食山芋后出现呕血和黑便，总量约断。病人进食山芋后出现呕血和黑便，总量约1200ml,1200ml,头晕、心
41、慌，查体有口唇苍白，心率快，头晕、心慌，查体有口唇苍白，心率快，提示有上消化道大出血。出血后病人提示有上消化道大出血。出血后病人BP80/50mmHgBP80/50mmHg，提示有休克。故诊断为十二肠溃，提示有休克。故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。疡并发上消化道大出血伴休克。2 2、护理分析、护理分析 呕血、便血呕血、便血床头、床中铺橡胶单及中单，床头、床中铺橡胶单及中单，禁食、休息、吸氧、配合用止血药禁食、休息、吸氧、配合用止血药休克休克立即建立两条静脉通道，积极补充立即建立两条静脉通道，积极补充血容量，病情变化严密观察病情血容量，病情变化严密观察病情皮肤、粘膜受血液刺激皮肤、粘
42、膜受血液刺激皮肤、口腔、肛周皮肤、口腔、肛周护理护理活动无耐力活动无耐力生活护理生活护理恐惧恐惧心理护理心理护理 病例分析课堂小结课堂小结v上消化道大出血是指数小时内失血量超过上消化道大出血是指数小时内失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的2020。v主要表现为主要表现为呕血、黑便、休克呕血、黑便、休克。v要立即要立即补充血容量，采取止血措施补充血容量，采取止血措施。v护理重点是积极护理重点是积极配合抢救，加强观察，防止配合抢救，加强观察，防止病情加重。病情加重。课堂小结课堂小结 上消化道大出血是指数小时内失血上消化道大出血是指数小时内失血量超过量超过1000ml1000m
43、l或循环血量的或循环血量的2020。主要表现为主要表现为呕血、黑便、休克呕血、黑便、休克。要立即要立即补充血容量，采取止血措施补充血容量，采取止血措施。护理重点是积极护理重点是积极配合抢救，加强观配合抢救，加强观察，防止病情加重察，防止病情加重。胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血 （一）呕血与黑粪（一）呕血与黑粪 1 1 出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪，但引起呕血。
44、上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血不一定有呕血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎上消化道大量出血指失血量超过多少？有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30mlh配血，快速建立静脉通道，快速输液血红蛋白70g/L或血细胞比容25%每日出血510mlOB(+)(三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病6病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。是上消化道出血的特征性表现急性感染：流行性出血热，钩体病等（1）药物治疗：常用血管加压素、生长抑素急性感染：流行性出血热，钩体病等抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌
45、药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂病因是什么？诱因是什么？介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术2门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫（2）口服止血剂：去甲肾上腺素、凝血酶联合用药：血管加压素+硝酸甘油排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现善或暂时稳定后再次出现 HbHb、RBCRBC、HctHct持续下降持续下降,网织红细胞持网织红细胞持续增高续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿
46、素氮在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高持续或再次增高3.3.出血是否停止的判断出血是否停止的判断 临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后血情况；出血后242448h48h内进行内进行 X X线钡餐检查线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、其他检查：选择性动脉造影、ECTECT、吞线、吞线试验及小肠镜检查试验及小肠镜检查小肠出血小肠出血4.4.出血的病因诊断出血的病因诊断积极补充血容量积极补充血容量 配血，快速建立静脉通道，快速输液配血，快速建立静脉通道，快速输液 药物止血药物止血:缩
47、血管药物：血管加压素，生长抑素缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素联合用药：血管加压素+硝酸甘油硝酸甘油 气囊压迫止血气囊压迫止血 内镜治疗：内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗外科治疗 介入治疗：介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（二）（二）护理目标护理目标 1.1.病人无继续出血的征象，生病人无继续出血的征象，生命体征正常，脱水征消失。命体征正常，脱水征消失。2.2.获得足够休息，活动耐力逐获得足够休息，活动耐力逐渐增加渐增加 3.3.呼吸道通畅，无窒息、误吸，呼吸道通畅，无窒息、误吸，无食管胃底粘膜受伤无食管胃底粘膜受伤
