1、12一、产后出血定义 胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内出血小时内出血量超过量超过500ml500ml者称为产后出血，者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。是引起孕产妇死亡的首要原因。产后出血3二、产后出血的病因及诊断要点二、产后出血的病因及诊断要点不能有效关闭胎盘附着不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。1.1.临床表现临床表现（1 1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；（2 2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫）有时
2、阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。42.2.影响子宫收缩的因素影响子宫收缩的因素（1 1）双胎、羊水过多、巨大儿；）双胎、羊水过多、巨大儿；（2 2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；）产程延长、滞产致孕妇衰竭；（3 3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；（4 4）全身急慢性疾病；）全身急慢性疾病；（5 5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；（6 6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；（7 7）膀胱过度充盈。）膀胱过度充盈。51.1.胎盘滞留：胎
3、儿娩出后胎盘滞留：胎儿娩出后3030分钟，已剥离的分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；盈）；2.2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；胎盘不能娩出；3.3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；64.4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于粘
4、连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；多次人流刮宫后、多产妇；5.5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；已与宫壁分离引起大出血；6.6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。腔而致出血。7 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。1.1.产程进展过快，
5、胎儿过大，有的在胎产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；儿未娩出前已有裂伤出血；2.2.宫口未开全，过早宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；使用腹压致裂伤；83.3.保护会阴不当或助产手术操作不当；保护会阴不当或助产手术操作不当；4.4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；口过小裂伤而出血；5.5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。子宫破裂未及时发现而逐渐休克。产后出血，血不凝固。应结合病史、产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。体征和实验室检查以确诊。91.1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉除胎盘剥离出血
6、外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；等，产后出血危险性大；2.2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；宫时易损伤胎盘；3.3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；胎儿娩出后立即剥离胎盘；4.4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DICDIC大出血；大出血；106.6.子宫切口损伤；子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；切口位置
7、过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎位不正；胎儿巨大；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3l/3，累，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。11二、产后出血的病因及诊断要点二、产后出血的病因及诊断要点宫缩乏力剖宫产的出血软产道损伤凝血功能障碍胎盘因素12二、产后出血的病因及诊断要点二、产后出血的病因及诊断要点参考数据
8、13三、产后出血测量方法三、产后出血测量方法1.1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。血量常是实际出血量的一半。2.2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如如5 55cm5cm2 2计血量计血量2ml2ml；101010cm10cm2 2计血量计血量5ml5ml；151515cm15cm2 2计血量计血量10ml10ml等。受敷料吸等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。水量不同的影响，常常只做大概估计。143.3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。测
9、量，较准确。4.4.称重法：称重法：出血量（出血量（mlml）=（物品用后重量物品用前重（物品用后重量物品用前重量）量）1.05 1.055.5.容积法容积法+称重法：称重法：出血量（出血量（mlml）=容积法测量出血量容积法测量出血量 （物品（物品用后重量物品用前重量）用后重量物品用前重量）1.05 1.05 151.1.产后产后2 2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；2.2.产后出血标准定为产后出血标准定为500ml,500ml,然而待出血已达然而待出血已达500ml500ml时时再进行处理已为时过晚，出血量达再进行处理已为时过晚，出血量达20
10、0ml200ml时，即应查找时，即应查找原因并积极处理；原因并积极处理；3.3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；4.4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即续不止的流血，即“细水长流细水长流”式出血的潜在危险更大；式出血的潜在危险更大；5.5.产后产后2424小时内要密切观察有否宫腔积血。小时内要密切观察有否宫腔积血。16目测法容积法称重法面积法容积法+称重法测量方法17四、产
11、后出血四、产后出血预防措施预防措施（一）严密观察产程，应用产程图监测产程进（一）严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；（二）严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及（二）严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血；时机，并注意止血；（三）正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩（三）正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素出后，子宫肌注射缩宫素20U20U，5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml加入缩宫素加入缩宫素20U20U静滴。米索前列醇静滴。米索前列醇400g400g嚼碎口服；嚼碎口服；18
12、（四）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，（四）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；缝合止血；（五）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前（五）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；（六）胎儿娩出后（六）胎儿娩出后10151015分钟胎盘尚未娩出者，分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；应查找原因及时处理；（七）阴道助产常规检查软产道有无裂伤；（七）阴道助产常规检查软产道有无裂伤；（八）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可（八）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；19（九）产后留产房
13、观察产妇（九）产后留产房观察产妇2 2小时、观察血压、小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；允促进子宫收缩；（十）准确收集并测量产后出血量，出血量达（十）准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后视产后2 2小时内出血量；小时内出血量；（十一）特别警惕识别失血性休克的征象：如（十一）特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿
14、心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。冷等，早期发现早期处理。20五、产后出血的处理五、产后出血的处理1.1.宫缩剂：缩宫素宫缩剂：缩宫素1020u1020u肌注或加入滴管肌注或加入滴管内，麦角内，麦角0.2mg0.2mg肌注。米索前列醇肌注。米索前列醇400g400g嚼嚼粹口服；粹口服；2.2.不能自解小便者，消毒导尿；不能自解小便者，消毒导尿；3.3.按摩子宫：按摩子宫：A.A.经腹按摩子宫法；经腹按摩子宫法；B.B.腹部腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；阴道双手压迫按摩子宫法；4.4.胎盘剥离面出血，可胎盘剥离面出血，可“8”“8”字缝合；字缝合；215.B-lyn
15、ch5.B-lynch缝合；缝合；6.6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；7.7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置置30ml30ml的气囊的的气囊的3030号号French FoleyFrench Foley导尿管，导尿管，起到填塞止血的作用；起到填塞止血的作用；8.8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；胎盘注意）；221.1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。娩出。2.2.经脐静脉推注生理盐水经脐静脉推注生理盐水1020ml+1020ml
16、+缩宫素缩宫素20U20U。3.3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。刮宫术，防止子宫穿孔。5.5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。子宫切除术，切忌用手强行挖取。23 健康就是幸福24 处理25六、产后出血性休克的监测六、产后出血性休克的监测1.1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；
17、肢湿冷；2.2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；部白肿，无尿；261.1.休克指数休克指数(shock index)(shock index)估计出血量：估计出血量：公式：休克指数公式：休克指数=心率心率 收缩压收缩压正常值为正常值为0.50.5 表：休克指数与失血量关系表：休克指数与失血量关系休克指数休克指数 估计失血量估计失血量 失血占总比例失血占总比例 1.0 1000 2030 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 1.5 1500 3040 2.0 20
18、00 4050 2.0 2000 4050【例】心率【例】心率120120次次/分分,收缩压收缩压80mmHg,80mmHg,休克指数休克指数=120=12080=1.580=1.5，出血量估计约为，出血量估计约为1500ml1500ml272.2.血压：收缩压血压：收缩压90mmHg90mmHg，或在原基础上下降，或在原基础上下降2030mmHg2030mmHg是休克的重要指标。脉压差是休克的重要指标。脉压差20mmHg20mmHg一般情况下，收缩压一般情况下，收缩压 80mmHg 1000ml1000ml。3.3.平均动脉压测定：平均动脉压测定：MAP=MAP=舒张压舒张压1/31/3（脉
19、压差）。（脉压差）。正常正常MAP=90MAP=905mmHg5mmHg；65mmHg65mmHg为异常。为异常。4.4.脉搏或心率：脉搏或心率：100100次次/分；分；5.5.尿量：少尿：尿量：少尿：2530ml/h2530ml/h，400ml/24h400ml/24h；6.6.中心静脉压中心静脉压 28七、产后出血性休克的急救治疗七、产后出血性休克的急救治疗1.1.立即止血；立即止血；2.2.关心、安慰、精神支持；关心、安慰、精神支持；3.3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高2020o o。呼吸困难者，头肩亦抬高呼吸困难者，头肩亦抬高2020o o）；
20、）；4.4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；力；5.5.建立建立2323条静脉通道，安置尿管。条静脉通道，安置尿管。291.1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；糖；2.2.快速补充足够血容量（总量超过失血快速补充足够血容量（总量超过失血量量2 2倍）：倍）：A.A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；（与细胞外液接近）；B.B.血浆增容剂：右旋糖苷、血浆增容剂：右旋糖苷、706706代血浆。代血浆。可改善微循环；可改善微循环；30C.C.输血：补充失血量的输血：补充失
21、血量的1/32/31/32/3。输全血量：液体量输全血量：液体量=1:3=1:3全血全血(新鲜最好新鲜最好)：含红细胞、白细胞、血小：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；板、血浆。红细胞有携氧能力；血浆（血浆（FFPFFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；部凝血因子；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（输血速度（HCT2530%HCT2530%）；）；血小板：多用于凝血障碍；血小板：多用于凝血障碍；313.3.输血速度：输血速度：收缩压收缩压mmHg 1hmmHg 1h内输入血量内输入血量
22、mlml90 50090 50080 100080 100060 150060 1500注意：每输全血注意：每输全血3000ml,3000ml,补充补充1 1克钙克钙 32如血容量基本纠正，尿量少如血容量基本纠正，尿量少（25ml/h90mmHg90mmHg；2.2.中心静脉压回升到正常；中心静脉压回升到正常；3.3.脉压差脉压差30mmHg30mmHg；4.4.脉搏脉搏100bpm30ml/h30ml/h；6.6.血气分析正常；血气分析正常；7.7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。脉搏有力。36休克的休克的急救治疗急救治疗综合措施应用应用纳络
23、酮纳络酮抗感染纠正的指标37八、产后出血的转诊八、产后出血的转诊1.1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；2.2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转；时尽速上转；3.3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转；压迫后上转；4.4.如出现凝血障碍应立即上转；如出现凝血障碍应立即上转；5.5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转；填塞宫腔
24、纱条后上转；381.1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征；动，严密观察生命体征；2.2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗；疗；3.3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂；随时按摩子宫，及给予宫缩剂；4.4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机；救时机；5.5.医生护士全程陪同。医生护士全程陪同。3940检检 查查子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因。警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂；良好照明下的整个生殖
25、道的检查是必要的，同时需要借助器械暴露全部阴道和子宫颈。分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常规。41双 手 按 摩 仅用于没有药物或药物治疗失败42药 物 治 疗 缩宫素缩宫素 麦角新碱（麦角新碱（Syntometrine Syntometrine）：催产素和麦角新硷的复合物 米索前列醇米索前列醇 前列腺素前列腺素 F2a F2a：需要冷藏，每次250g肌肉注射，最大剂量8支（2mg），哮喘和心脏病病人禁用。重组活化因子重组活化因子 Vlla(rFVlla)Vlla(rFVlla)：冷藏，非常昂贵，用于以上药物无效时，推荐的剂量是40-60 g/kg，静脉注射 43水 囊 填 塞 膨胀至500m
26、l，24小时后移去 三腔带囊胃管、Rusch 球、Bakri 球甚至避孕套 44B-Lynch B-Lynch 缝缝 合合 单乔或2-0微乔缝合 目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力 需要开腹、取出子宫并打开宫腔 45各种垂直子宫压迫缝合法 未行子宫下段切口时可以替代B-Lynch技术，不需打开子宫腔 46各种多方块（补丁）缝合法各种多方块（补丁）缝合法 可覆盖整个子宫体，尤其适用于前置胎盘出血 水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血 47子子 宫宫 动动 脉脉 栓栓 塞塞 确定患者病情足够稳定，以便能送去做一套血管造影术。不仅拯救了生命，而且保存了生育力。逐步栓塞：资深的产科医
27、生+骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神经支配）方面的临床工作经验。48髂髂 内内 动动 脉脉 结结 扎扎 用于预防或治疗产后出血的手术。要求一位熟悉并胜任各种骨盆妇科手术的资深产科医生。49子子 宫宫 切切 除除 术术 用于宫缩乏力时宫缩剂治疗无效；不具备栓塞条件；产科医生对保守的子宫缝合术或髂内动脉结扎术并不十分精通时；子宫切除术是挽救正在出血的妇女生命最好的急救选择。50预 防 措 施 积极处理第三产程包含三个主要的干预措施：婴儿娩出后的一分钟内应用催产素或者其它宫缩剂；受控制的脐带牵拉助娩胎盘；胎盘娩出后子宫按摩。如果没有催产素，分娩后很快用米索前列醇 600ug可以降低产后出血的发生率。51预 防 措 施 5253
