1、上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属仁济医院血液科仁济医院血液科 陈芳源陈芳源皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血Mucocutaneous hemorrhage 定定 义义(Definition)机体止血或凝血功能障碍皮肤粘膜自机体止血或凝血功能障碍皮肤粘膜自发性出血或轻微外伤后难以止血发性出血或轻微外伤后难以止血 病因及发生机制病因及发生机制Etiology mechanism and Pathogenesis五个基本病因五个基本病因n 血管壁缺陷血管壁缺陷n 血小板数量及功能异常血小板数量及功能异常n 凝血因子缺乏或活性降低凝血因子缺乏或活性降低n 血液中抗凝物质增多血液中抗凝物质增多n 纤
2、维蛋白溶解亢进纤维蛋白溶解亢进Vessel wallBlood plateletsCoagulation factorsanti-coagulation substancesfibrinolysisHemostasis coagulationDefects on the vessel wall血管壁功能血管壁功能 Capillary wall functionCapillary wall function正常时小血管壁收缩具有止血作用正常时小血管壁收缩具有止血作用 血管破损血管破损 小血管收缩小血管收缩 血缓慢流血缓慢流 初期止血初期止血血管壁功能异常血管壁功能异常 Capillary wal
3、l defectCapillary wall defectn遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症 (Hereditary hemorrhagenic capillary dilatatasia)n过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、机械性紫癜机械性紫癜(purpura)n严重感染、动脉硬化、严重感染、动脉硬化、VitC和和Vitpp缺乏、缺乏、化学物质或药物中毒化学物质或药物中毒遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症辅助检查辅助检查nB B型超声常可见肝内血管扩张，有时可型超声常可见肝内血管扩张，有时可见血管的明显搏动。见血管的
4、明显搏动。n放射性核素扫描可见肝脏有效放射性缺放射性核素扫描可见肝脏有效放射性缺损区。损区。nCTCT可见到血管的扭曲、扩张等改变。可见到血管的扭曲、扩张等改变。n血管造影常见到受累血管的扩张、扭曲，血管造影常见到受累血管的扩张、扭曲，静脉相有小结节状造影剂存留，另有早静脉相有小结节状造影剂存留，另有早期的静脉充盈，提示有动静脉分流。期的静脉充盈，提示有动静脉分流。过敏性紫癜过敏性紫癜Abnormalities of blood platelets 血小板止血功能血小板止血功能 血管损伤血管损伤palt 相互粘附、聚集成白色血栓相互粘附、聚集成白色血栓阻塞伤口阻塞伤口palt膜磷脂磷脂酶膜磷脂
5、磷脂酶释放花生四稀酸释放花生四稀酸转化转化血栓烷血栓烷 进一步促进血小板聚集，并有血管收缩作用进一步促进血小板聚集，并有血管收缩作用促进局部止血促进局部止血血小板异常血小板异常 Platelet abnormalityPlatelet abnormalityn血小板数量异常血小板数量异常 血小板减少：血小板减少：生成减少：再障、白血病生成减少：再障、白血病 破坏过多：破坏过多：ITP 消耗过多：消耗过多：DIC、TTP 血小板增多：血小板增多：原发性：骨髓增生性疾病原发性：骨髓增生性疾病 继发性继发性 脾切除后脾切除后n血小板功能异常血小板功能异常：遗传性：血小板无力症遗传性：血小板无力症 继
6、发性：药物、尿毒症继发性：药物、尿毒症Deficiency of coagulation factors凝血功能凝血功能 coagulation factioncoagulation faction凝血过程的三个阶段凝血过程的三个阶段n 凝血活酶的形成凝血活酶的形成n 凝血酶的形成凝血酶的形成n 纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成抗凝与纤溶系统抗凝与纤溶系统Congenital plasma coagulation defects nHemophilia A-dificiency of factor VIIInHemophilia B-dificiency of factor IXnHemophil
7、ia C-dificiency of factor XInDeficiencies in factors V,VII,X,and prothrombin(factor II)Acquired coagulation disorders nVitamin K deficiency(II,VII,IX,X)nLiver diseasenDisseminated intravascular coagulation(DIC)nComplications of anticoagulant therapy凝血功能障碍凝血功能障碍Coagulation abnormalityCoagulation abno
8、rmalityn血液中凝血因子缺乏或活性降低血液中凝血因子缺乏或活性降低 遗传性遗传性:血友病、低纤维蛋白原血症血友病、低纤维蛋白原血症 继发性继发性:严重肝病、严重肝病、VitK缺乏缺乏n循环血液中抗凝物质增多：循环血液中抗凝物质增多：抗凝药物、肝素样抗凝物质增多抗凝药物、肝素样抗凝物质增多n纤溶亢进：原发性纤溶亢进纤溶亢进：原发性纤溶亢进 继发性：临床多见（继发性：临床多见（DIC）临床表现（一）临床表现（一）Clinical manifestationClinical manifestationn瘀点瘀点(petechia)n紫癜紫癜(purpura)n瘀斑瘀斑(ecchymosis)n
9、皮下血肿皮下血肿(hematoma)n血疱血疱(blood blister)n鼻出血鼻出血(Epistaxis)n牙龈出血牙龈出血(gingival bleeding)瘀点瘀点petechiapetechian特点：特点：n直径直径5mm n初：暗红或紫色初：暗红或紫色n后：黄褐色、黄色或黄绿色后：黄褐色、黄色或黄绿色n约两周完全吸收约两周完全吸收n部位部位:易摩擦、磕碰处、针刺处易摩擦、磕碰处、针刺处n提示提示:血管壁缺陷、凝血障碍血管壁缺陷、凝血障碍n大片大片:严重凝血障碍、纤溶亢进、严重严重凝血障碍、纤溶亢进、严重 血小板减少和功能异常血小板减少和功能异常皮下血肿皮下血肿（hematom
10、ahematoma）大片出血伴皮肤隆起大片出血伴皮肤隆起n血疱血疱:暗黑、紫红水疱状出血暗黑、紫红水疱状出血 常见于口腔、舌常见于口腔、舌n鼻出血（鼻衄）鼻出血（鼻衄）n牙龈出血牙龈出血 n血小板减少、血小板减少、n严重凝血障碍严重凝血障碍n维生素缺乏维生素缺乏 临床表现（二）临床表现（二）n血管壁异常血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑瘀点、紫癜、瘀斑n血小板减少血小板减少：广泛广泛n血小板病血小板病：轻微轻微（皮下、鼻出血（皮下、鼻出血 月经过多、手术出血不止）月经过多、手术出血不止）n凝血障碍凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血严重（内脏、肌肉出血 软组织血肿、关节腔出血）软组织血肿、关节腔出血）伴伴
11、 随随 症症 状状 accompanying symptomsaccompanying symptomsn过敏性紫癜过敏性紫癜n血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜nDICn肝病：黄疸肝病：黄疸n血友病：自幼轻伤后出血不止血友病：自幼轻伤后出血不止实验室常规检查实验室常规检查Laboratory routine testsnBlood routine nBlood platelet countnBleeding time(a sensitive measure of platelet function)nProthrombin time(PT,screens the extrinsic limb
12、of the coagulation system)nThrombin time(TT)nAPTT(activated partial thromboplastin time)nBone marrow studynCoagulation factors determinationnFibrinogen determination.Screening tests Specific tests 问诊要点（一）问诊要点（一）n出血时间、缓急、部位、范围、出血时间、缓急、部位、范围、特点（自发性或损伤后）、诱因特点（自发性或损伤后）、诱因n是否伴有内脏出血是否伴有内脏出血n有无贫血及相关症状有无贫血及
13、相关症状 问诊要点（二问诊要点（二）n出血范围、部位、大小、分布、消退出血范围、部位、大小、分布、消退 时间、出血频度时间、出血频度n初发时间：初发时间：幼时：家族史、发病者性别幼时：家族史、发病者性别 成年：诱因（饮食、环境、职业、成年：诱因（饮食、环境、职业、药物毒物接触史）药物毒物接触史）n目前情况：目前情况：过敏、外伤、感染、肝肾疾病过敏、外伤、感染、肝肾疾病n既往情况：既往情况：诊治经过、有无相关疾病诊治经过、有无相关疾病病例讨论n先证者，康先证者，康，女性，女性，5757岁，农民，以左舌腹一易出血岁，农民，以左舌腹一易出血肿物不易止血入院。肿物不易止血入院。n病史：自儿童时期即有反
14、复鼻出血史，病史：自儿童时期即有反复鼻出血史，2525年前因右舌背一年前因右舌背一易出血性小肿物而在外院行手术切除，易出血性小肿物而在外院行手术切除，1717年前因年前因鼻衄鼻衄次数次数增多及出血量增多且难以自行止血，在本院行增多及出血量增多且难以自行止血，在本院行“鼻中隔粘鼻中隔粘膜下剥离术膜下剥离术”，术后仍偶有鼻出血。，术后仍偶有鼻出血。2 2年前于左舌腹出现年前于左舌腹出现一米粒大肿物易出血且不易自行止血。一米粒大肿物易出血且不易自行止血。n家族史：家庭中有家族史：家庭中有7 7人有类似病史。人有类似病史。病例讨论n查体：贫血外观，口唇较苍白，胸腹部检查未发现异常，查体：贫血外观，口唇
15、较苍白，胸腹部检查未发现异常，面部，上肢见散在多发红色点状毛细血管扩张。面部，上肢见散在多发红色点状毛细血管扩张。n专科检查见左舌腹一米粒大血管瘤样病损，直径约专科检查见左舌腹一米粒大血管瘤样病损，直径约3mm3mm，色鲜红，表面光滑，压之可褪色，质地软，无压痛，碰易色鲜红，表面光滑，压之可褪色，质地软，无压痛，碰易出血，舌背前出血，舌背前1/31/3舌尖唇部见网状毛细血管扩张及数个舌尖唇部见网状毛细血管扩张及数个1 13mm3mm的鲜红斑点。的鲜红斑点。n实验室检查：实验室检查：Hgb96g/L,Wbc7.0Hgb96g/L,Wbc7.010109 9/L,BPC150/L,BPC15010
16、109 9/L/L，出凝血时间均正常，束臂试验阳性。出凝血时间均正常，束臂试验阳性。病例讨论n诊断：遗传性出血性毛细血管扩张症。诊断：遗传性出血性毛细血管扩张症。n治疗：局麻下行左舌腹血管瘤样病损切除术，术中妥治疗：局麻下行左舌腹血管瘤样病损切除术，术中妥善结扎止血，术后肿物送病理，报告左舌腹毛细血管善结扎止血，术后肿物送病理，报告左舌腹毛细血管瘤。瘤。n术后随访半年至今，舌部出血未再发。术后随访半年至今，舌部出血未再发。讨论n家系中无家系中无近亲婚配近亲婚配史，家系史，家系4 4代代1313人中，罹患此症者共人中，罹患此症者共7 7人，人，占占5454（7/137/13）；）；n各患者大多在
17、各患者大多在8 81010岁，亦有岁，亦有15151616岁始出现症状。岁始出现症状。n首发症状均为鼻衄，有为单侧，有为双侧，出血量及发作首发症状均为鼻衄，有为单侧，有为双侧，出血量及发作次数随年龄增长而增多，其中有次数随年龄增长而增多，其中有2 2人死于鼻出血。人死于鼻出血。n家系患者检查均有鼻中隔粘膜网状毛细血管扩张，其中有家系患者检查均有鼻中隔粘膜网状毛细血管扩张，其中有唇、舌、口腔粘膜毛细血管扩张唇、舌、口腔粘膜毛细血管扩张3 3例（占例（占6060），面颈部，），面颈部，上肢散在多发红色小点上肢散在多发红色小点2 2例（占例（占4040），手指鲜红色丘疹），手指鲜红色丘疹1 1例（占
18、例（占2020）。）。讨论n遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症(OslerWeber-RenduOslerWeber-Rendu综合征）综合征）属于常染色体显性遗传病，外显率高，男女均可罹患，多属于常染色体显性遗传病，外显率高，男女均可罹患，多于儿童时期即有症状。于儿童时期即有症状。n其病变特征为皮肤，粘膜多发性毛细血管扩张，形成血管其病变特征为皮肤，粘膜多发性毛细血管扩张，形成血管痣或血管瘤。痣或血管瘤。n反复出血是本病的主要症状，常见于鼻腔，口唇，面部等，反复出血是本病的主要症状，常见于鼻腔，口唇，面部等，反复出血常引起继发性贫血。本病可累及内脏器反复出血常引起继发性贫血
19、。本病可累及内脏器 官出现相官出现相应症状，如侵及消化道粘膜，则可引起消化道出血，故临应症状，如侵及消化道粘膜，则可引起消化道出血，故临床上应密切注意随访。出血来自一个或多个扩张毛细血管床上应密切注意随访。出血来自一个或多个扩张毛细血管破裂，无明显凝血机制异常，属于血管的发育畸形病。破裂，无明显凝血机制异常，属于血管的发育畸形病。讨论n本家系鼻出血较皮肤损害先发生，是首发和最常见症状，本家系鼻出血较皮肤损害先发生，是首发和最常见症状，幼年即开始发生的反复性、顽固性鼻衄为其特点。口腔出幼年即开始发生的反复性、顽固性鼻衄为其特点。口腔出血主要是唇舌出血，常发生于鼻衄之后。血主要是唇舌出血，常发生于
20、鼻衄之后。n在本家系伴有口腔病变的在本家系伴有口腔病变的3 3例中，发生于舌部、唇部的占例中，发生于舌部、唇部的占2 2例（例（66.766.7），是口腔最常见的发病部位，发生），是口腔最常见的发病部位，发生于牙龈于牙龈、颊粘膜颊粘膜的的1 1例（例（33.333.3）。）。讨论n诊断依据：反复出血史，毛细血管扩张，家族遗传诊断依据：反复出血史，毛细血管扩张，家族遗传史及实验室检查，临床上须与各种出血性疾病，蜘史及实验室检查，临床上须与各种出血性疾病，蜘蛛痣，红痣相鉴别。蛛痣，红痣相鉴别。n本病主要累及损害部位的小静脉和毛细血管，使其本病主要累及损害部位的小静脉和毛细血管，使其扩张，血管壁变薄
21、，甚至仅有一层内皮细胞，组织扩张，血管壁变薄，甚至仅有一层内皮细胞，组织病理性状似病理性状似毛细血管瘤毛细血管瘤。讨论n治疗：主要是局部止血。关于手术中的出血问题，与术区治疗：主要是局部止血。关于手术中的出血问题，与术区组织有无扩张的毛细血管和局部是否容易结扎止血有关，组织有无扩张的毛细血管和局部是否容易结扎止血有关，术中应细心操作，妥善处理，避免因大出血不止造成严重术中应细心操作，妥善处理，避免因大出血不止造成严重后果。后果。n对本病重在预防，应注意保护粘膜皮肤，避免局部创伤、对本病重在预防，应注意保护粘膜皮肤，避免局部创伤、过度劳累、感冒、发热、以及能使血压升高、血容量增加过度劳累、感冒、
22、发热、以及能使血压升高、血容量增加的易诱发出血的因素。拔牙及行口腔小手术时亦应慎重以的易诱发出血的因素。拔牙及行口腔小手术时亦应慎重以免流血过多。免流血过多。发发 绀绀Cyanosis 定定 义义(definition)(definition)n血液中还原血红蛋白血液中还原血红蛋白(deoxyhemoglobin)含量增多，使皮肤、粘膜呈青紫色含量增多，使皮肤、粘膜呈青紫色n广义包括由异常血红蛋白衍化物所致广义包括由异常血红蛋白衍化物所致皮肤粘膜青紫现象皮肤粘膜青紫现象 发病机制发病机制(Mechanism)(Mechanism)（一）（一）n1g Hb约与约与1.34ml氧结合饱和氧结合饱和
23、(fully saturated with oxygen)n 正常血氧饱和度正常血氧饱和度:95%n 还原还原Hb浓度：浓度：用血氧未饱和度表示用血氧未饱和度表示 （unsaturated oxygen）发病机制（二）发病机制（二）n理论上发绀：理论上发绀：还原还原Hb量量5g/dl（动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度（SaO2）66%，动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）34mmHg。）。）n临床上发绀：临床上发绀：（Hb 浓度正常的患者）浓度正常的患者）SaO2 85%口腔粘膜和舌面已发绀口腔粘膜和舌面已发绀 发病机制（三）发病机制（三）发绀与发绀与Hb的相关性的相关性n血色素正常者血色素正常
24、者 60%轻度发绀者轻度发绀者 SaO2 85%n红细胞增多症红细胞增多症 发绀出现早发绀出现早n重度贫血（重度贫血（Hb6g/dl）发绀出现迟发绀出现迟 发病机制发病机制（四）（四）总结：总结：n发绀是缺氧的典型表现，与未氧发绀是缺氧的典型表现，与未氧 合的合的Hb含量相关。含量相关。n在正常在正常Hb患者，发绀与患者，发绀与SaO2相关相关 即发绀时即发绀时SaO2。n在异常在异常Hb患者，发绀与患者，发绀与SaO2 不不 绝对相关绝对相关 病病 因因 EtiologyEtiologyn血液中还原血液中还原HbHb增多增多n呼吸系统疾病呼吸系统疾病n心、血管疾病心、血管疾病n吸入气中氧分压
25、低吸入气中氧分压低n血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物n高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症n硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症吸入气中氧分压低吸入气中氧分压低 高原地区高原地区 吸入气氧分压低吸入气氧分压低 肺泡内氧分压降低肺泡内氧分压降低 动脉血氧饱和度下降动脉血氧饱和度下降 真性发绀分类真性发绀分类 *中心性发绀中心性发绀 (central cyanosis)*周围性发绀周围性发绀 (peripheral cyanosis)*混合性发绀混合性发绀 (mixed cyanosis)中心性发绀中心性发绀 central cyanosiscentral cyanosisn心、肺
26、疾病引起心、肺疾病引起SaOSaO2 2n特点特点:*全身性发绀全身性发绀（除四肢与面颊外（除四肢与面颊外)*亦见于粘膜与躯干的皮肤亦见于粘膜与躯干的皮肤 *皮肤温暖皮肤温暖 呼吸系统疾病呼吸系统疾病n病因：病因：通气、换气功能障通气、换气功能障 碍肺氧合作用不足碍肺氧合作用不足n常见疾病常见疾病n气道阻塞：异物、喉头水肿气道阻塞：异物、喉头水肿n肺实质与间质病变：肺实质与间质病变：COPD、肺炎肺炎n肺血管疾病：肺栓塞、肺动静肺血管疾病：肺栓塞、肺动静脉瘘脉瘘 心脏疾病心脏疾病病因：肺内气体交换障碍病因：肺内气体交换障碍 心与大血管存在异心与大血管存在异 常通道常通道 常见疾病：常见疾病：*
27、心力衰竭心力衰竭 *发绀型先天性心脏病发绀型先天性心脏病 Right-to-left shunting(分流分流)of blood Tetralogy(四联症四联症)of Fallot 周围性发绀周围性发绀（一）（一）peripheral cyanosisperipheral cyanosis病因：周围循环血流障碍病因：周围循环血流障碍分类分类 *淤血性淤血性 *缺血性缺血性周围性发绀周围性发绀(二二)(peripheral cyanosis)(peripheral cyanosis)n特点特点:*见于肢体末梢与下垂部位见于肢体末梢与下垂部位 *皮肤温度低，加温后发绀消失皮肤温度低，加温后发绀
28、消失 体循环淤血：静脉迂曲、怒张、压痛体循环淤血：静脉迂曲、怒张、压痛 动脉阻塞与痉挛：局部冰凉、苍白青紫、动脉阻塞与痉挛：局部冰凉、苍白青紫、动脉搏动减弱或消失动脉搏动减弱或消失 周围性发绀（三）周围性发绀（三）n淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀 *体循环淤血、血流缓慢、体循环淤血、血流缓慢、O2在组织在组织 中被过多摄取中被过多摄取 *右心衰、心包压塞、缩窄性心包炎右心衰、心包压塞、缩窄性心包炎 局部静脉病变局部静脉病变 周围性发绀（四）周围性发绀（四）n缺血性周围性发绀缺血性周围性发绀 *心排出量减少或局部血流障碍致周心排出量减少或局部血流障碍致周 围组织血流灌注不足围组织血流灌注不足
29、*休克、雷诺休克、雷诺(Raynaud)病、肢端发病、肢端发 绀症绀症 混合性发绀混合性发绀 mixed cyanosismixed cyanosisn中心性发绀和周围性发绀并存中心性发绀和周围性发绀并存n见于心力衰竭见于心力衰竭 Mixed Cyanosis(Central+Peripheral)Cardiogenic Shock Pulmonary Edema 异常异常HbHb衍化物衍化物n高铁高铁HbHb血症血症 化学物质或药物中毒所致化学物质或药物中毒所致 先天性先天性n硫化硫化HbHb血症血症 高铁高铁HbHb血症（一）血症（一）药物或化学物质中毒使药物或化学物质中毒使HbHb分子分
30、子的的FeFe+被被FeFe+所取代，致失去与所取代，致失去与氧结合的能力，当血中高铁氧结合的能力，当血中高铁HbHb含含量 达 到量 达 到 3 g/d l3 g/d l 时 发 绀。时 发 绀。高铁高铁HbHb血症（二）血症（二）n特点：特点：*急骤出现、氧疗青紫不减急骤出现、氧疗青紫不减 *静脉血呈深棕色静脉血呈深棕色 *静注亚甲蓝、大剂量维生素静注亚甲蓝、大剂量维生素C C 可使青紫消退可使青紫消退 高铁高铁HbHb血症（三）血症（三）n引起高铁引起高铁HbHb血症的化学物质或药物：血症的化学物质或药物：亚硝酸盐、苯胺、硝基苯、磺胺类等亚硝酸盐、苯胺、硝基苯、磺胺类等n肠源性青紫症：肠
31、源性青紫症：含亚硝酸盐的变质蔬菜含亚硝酸盐的变质蔬菜 高铁高铁HbHb血症（四）血症（四）n先天性高铁先天性高铁HbHb血症血症 *自幼即有发绀自幼即有发绀 *家族史家族史 *无心、肺疾病及引起异常血红蛋白无心、肺疾病及引起异常血红蛋白 的其他原因的其他原因 硫化硫化HbHb血症（一）血症（一）n正常红细胞中不存在硫化正常红细胞中不存在硫化HbHbn当血中硫化当血中硫化HbHb含量含量 0.5g/dl0.5g/dl时则出现发绀时则出现发绀 硫化硫化HbHb血症（二）血症（二）n先决条件：先决条件：*肠内存在大量硫化氢肠内存在大量硫化氢 （同时有便秘或服用硫化物）（同时有便秘或服用硫化物）硫化硫
32、化HbHb血症（三）血症（三）n特点：特点：*持续时间长持续时间长 可达几个月或更长可达几个月或更长 *血液兰褐色血液兰褐色 伴伴 随随 症症 状状 accompanying symptomsaccompanying symptomsn 呼吸困难呼吸困难n 杵状指（趾）杵状指（趾）病程较长病程较长n 意识障碍和衰竭：意识障碍和衰竭：急性中毒、休克急性中毒、休克 问问 诊诊 要要 点点n 发病年龄、性别、发病急缓发病年龄、性别、发病急缓n 发绀部位、特点、伴随症状发绀部位、特点、伴随症状n 诱因、时间、频率、病程诱因、时间、频率、病程n 特殊嗜好：浓茶、咖啡、饮食特殊嗜好：浓茶、咖啡、饮食习习 惯、药物、化学物品惯、药物、化学物品 Approach to Patients with Cyanosis Differentiation of central as opposed to peripheralCyanosis Skin temp.Massage(按摩)or warming Central Warm No change Peripheral Cool Cyanosis fades复习思考题复习思考题n皮肤黏膜出血的基本病因和发病机制皮肤黏膜出血的基本病因和发病机制?n如何问诊皮肤黏膜出血如何问诊皮肤黏膜出血?n发绀的分类和临床表现发绀的分类和临床表现?Thank you!
