1、上消化道大出血上消化道大出血牛跃平牛跃平1 概概 念念 上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道，Treitz韧带的近端 出血：呕血，黑便 大出血：一次出血量800ml(循环总量20%)休克2 病因病因 1、消化性溃疡（、消化性溃疡（peptic ulcer)：发生率：发生率50%，年龄，年龄50，部位多在，部位多在十二指肠或胃小弯，出血血管静缓动博十二指肠或胃小弯，出血血管静缓动博 2、门脉高压症（、门脉高压症（portal hypertension)：肝硬化，发生率：肝硬化，发生率25%，部位，诱因，出血量大难自止部位，诱因，出血量大难自止 3、出血性胃炎（、出血性胃炎（hemorrh
2、agic gastritis)，糜烂性胃炎（，糜烂性胃炎（erosive gastritis)，应激性溃疡（，应激性溃疡（stress ulcer)：发生率：发生率5%，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，烧伤，手术后，烧伤，手术后，CNS损伤损伤 4、胃癌（、胃癌（gastric cancer)：24%5、胆道出血（、胆道出血（hemobilia)：病因：肝外伤，肝血管瘤，：病因：肝外伤，肝血管瘤，肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，胆道出血三联征：胆道出血三联征：绞痛绞痛，黄疸黄疸，
3、出血出血，可以后继发，可以后继发 热热3 临床分析：临床分析：呕血呕血 便血便血 颜色颜色 速度速度 快快 可可 +鲜红鲜红 慢慢 无无 +暗或黑暗或黑 出血量出血量 大大 可可 +鲜红鲜红 小小 无无 +暗或黑暗或黑 部位部位 高高 可可 +鲜红鲜红 低低 少少 +暗或黑暗或黑4 部位部位 病因病因 出血量出血量 休克休克 呕血呕血 自止自止 周期周期 食管或胃底食管或胃底 门脉高压门脉高压 5001000ml +短期短期 胃和十二指胃和十二指 溃疡，溃疡，500ml 不确定不确定 肠球部肠球部 血性胃炎血性胃炎 胃癌胃癌 球部以下球部以下 胆道出血胆道出血 200300ml +12w5病史
4、 消化性溃疡消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实线检查证实 门脉高压门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内线和内 镜证实镜证实 胃癌胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡 出血性胃炎出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感 染，休克染，休克 胆道出血胆道出血：胆管结石，蛔虫史，：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，超肝脓肿，血管瘤，肝癌肝癌6体格检查 注意鼻咽部检查注意鼻咽部检查 消化性溃疡：剑突下轻压痛消
5、化性溃疡：剑突下轻压痛 出血性胃炎：剑突下轻压痛出血性胃炎：剑突下轻压痛 胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度 差差 门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小 胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合 并感染可寒战、高热、黄疸并感染可寒战、高热、黄疸7实验室检查 了解出血情况：了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全出的为全 血，早期血，早期30s）血液生化
6、：血液生化：BUN，BUN/Cr25:1，提示出血可，提示出血可 能来自上消化道，与出血和肾功能相关。能来自上消化道，与出血和肾功能相关。3/4大出血大出血BUN11.9mmol/L8鉴别诊断 贲门粘膜撕裂综合征（贲门粘膜撕裂综合征（mucosal tear syndrome of the cardia,Mallory-Weiss syndrome):继发于剧烈恶心，继发于剧烈恶心，呕吐之后出血呕吐之后出血 食管裂孔疝（食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia):与先天因素相与先天因素相关关 胃壁动脉瘤胃壁动脉瘤(gastric aneurysms)少见少见 胃息肉胃息肉(
7、gastric polyps)上消化道出血临床上多见的还是没有症状的溃疡上消化道出血临床上多见的还是没有症状的溃疡肝硬化和食管静脉曲张不明显的门脉高压症出血性肝硬化和食管静脉曲张不明显的门脉高压症出血性胃炎早期无症状的胃癌胃炎早期无症状的胃癌9辅助检查 1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并 溃疡溃疡 2、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃 3、X线钡餐检查：出血停止后线钡餐检查：出血停止后3648h进行，气钡对比进行，气钡对比 检查检查 4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度、选择性腹腔动脉或肠系
8、膜上动脉造影：出血速度 0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义作为急诊手术前定位诊断很有意义 5、核素检查：静脉注射、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出锝标记的红细胞，可确定出 血血0.050.1ml/min部位，但定位的精确性有限部位，但定位的精确性有限10处理原则 1、初步处理：、初步处理：休克时，休克时，2条静脉通道，其中一条为中条静脉通道，其中一条为中 心静脉，监测心静脉，监测Bp,P,尿量，尿量，HCT。先盐后糖，先盐后糖，先晶后胶，先晶后胶，先快后慢，先快后慢，见尿补钾。见尿补钾。11 2、病因处理、病因处理 消化性溃疡出血：消化性溃疡出血：H2受体拮抗剂
9、（西米替丁，雷受体拮抗剂（西米替丁，雷 尼替丁，法莫替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑，兰尼替丁，法莫替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑，兰 索拉唑，泮托拉唑）冷盐水洗胃，去甲肾上腺素索拉唑，泮托拉唑）冷盐水洗胃，去甲肾上腺素 和凝血酶灌胃止血内镜下电凝，激光和微波。和凝血酶灌胃止血内镜下电凝，激光和微波。手术适应征手术适应征：出血动脉：出血动脉4mm，45岁，病史长，反复岁，病史长，反复 出血者，基本情况稳定后早期手术出血者，基本情况稳定后早期手术 方法：方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，结扎胃十二指肠动脉和胰十
10、二指肠动脉，Bancroft 旷置术，迷走神经切断加幽门成形术旷置术，迷走神经切断加幽门成形术12门脉高压症出血门脉高压症出血Child分级分级 A B C血清胆红素血清胆红素(mol/L)34.2 34.251.3 51.3血浆清蛋白血浆清蛋白(g/L)35 3035 30腹水腹水 无无 易控制易控制 难控制难控制肝性脑病肝性脑病 无无 轻轻 重、昏迷重、昏迷营养状态营养状态 优优 良良 差差,消耗性消耗性13 肝功能肝功能B重型和重型和C级病人级病人应采用三腔管压应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充入曲张静脉，补充Vit K1，
11、凝血酶原复合，凝血酶原复合物，生长抑素物，生长抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合，血管加压素与硝酸甘油联合应用。应用。14 15 16 17肝功能肝功能A和和B轻型分级病人轻型分级病人应积极手术治疗应积极手术治疗断流术断流术：脾切：脾切+贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia,extensive esophagogastric devascularization)冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支胃冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支胃短静脉
12、胃后静脉左膈下静脉短静脉胃后静脉左膈下静脉门体分流术门体分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上分流术，肠系膜上-下腔静脉下腔静脉“桥式桥式”分流术，分流术，中心性脾中心性脾-肾静脉分流术，远端脾肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流肾静脉分流术，限制性门术，限制性门-腔静脉腔静脉“桥式桥式”分流术分流术18 19 20 21 出血性胃炎：一般可用非手术疗法止 血，药物与消化性溃疡相同，介入治 疗：血管加压素，若不能止血可行胃 大部切除，选择性迷走神经切断术 胃癌：根治性胃大部或全胃切除术 胆道出血：抗感染和止血药物应用，肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若 为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中 胆道检查，造影，必要时肝叶切除22 3、剖腹探查：、剖腹探查：经过上述非手术疗法出血不经过上述非手术疗法出血不 能控制，能控制，Bp,P不稳定者，术中检查顺序：胃，不稳定者，术中检查顺序：胃，十二指肠，肝硬化，脾肿大，胆囊和胆总管，十二指肠，肝硬化，脾肿大，胆囊和胆总管，空肠上段空肠上段。纵形切开胃前壁：干净湿纱布，贲门，幽门纵形切开胃前壁：干净湿纱布，贲门，幽门 空肠的检查空肠的检查：无影灯透照，分段夹闭肠管，无影灯透照，分段夹闭肠管，观察，挤压，术中内镜，血管造影观察，挤压，术中内镜，血管造影23 愉愉 快快24
