1、临床微生物学检验临床微生物学检验标本的采集标本的采集第三十八章第三十八章1标本采集原则标本采集原则发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查。尽量在抗菌药物使用前，或停药一周后采集标本，如不能停用抗菌药物，应于下次抗菌药物应用前采集。应在感染的急性期或伤口局部治疗前采集标本。选择正确的解剖部位，并以适当的技术、方法与容器收集足量的标本。2采样时应严格执行无菌操作，将污染情形降至最低。收集真正感染的病灶处的标本，且避免邻近区域常居菌群的污染。采用专用无菌容器收集标本。标本中不可添加防腐剂。采样后应立即送检，最好在2h内。如不能及时送检，应将标本置于适当的储存环境待送，但存放一般不能超过24h。3血
2、血 液液 血培养血培养是把静脉穿刺获得的血液接种到一个或多个培养瓶或培养管中，用来发现、识别细菌或其它可培养分离的微生物（如大肠杆菌、念珠菌属、霉菌属等），这些微生物存在于血液中形成菌血症或真菌菌血症。4血样采集和培养瓶接种血样采集和培养瓶接种采血指征采血指征 发热（38）或低温（36）寒战 白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多）粒细胞减少（成熟的多核白细胞1109/L）血小板减少5皮肤、粘膜出血昏迷多器官衰竭血压降低呼吸加快同时具备上述几种临床同时具备上述几种临床表现时应采集血培养表现时应采集血培养6皮肤消毒程序皮肤消毒程序严格执行以下三步法：70%乙醇擦拭
3、静脉穿刺部位30s以上1%2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，从穿刺点向外圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上70%乙醇脱碘：对碘过敏的患者，用70%乙醇消毒60s，待乙醇挥发干燥后采血7采血部位采血部位 肘静脉 肘动脉或股动脉 骼前（后）上棘8静脉穿刺和培养瓶接种程序静脉穿刺和培养瓶接种程序在静脉穿刺前或穿刺期间，为防止静脉滑动，可戴乳胶手套固定静脉，但不可接触穿刺点用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头直接注入血培养瓶血标本接种血培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。立即送检，切勿冷藏！9采血量采血量 成人：810ml/瓶 儿童：15ml/瓶标本运送标本运送采血后应立即送检，或室温保存，切勿冷藏！
4、10采血次数和采血时间采血次数和采血时间只要怀疑血液感染，即刻采集尽量在使用抗菌药物之前采集24h内采集23次血培养使用抗菌药物的患者选用能中和或吸附抗菌药物的培养基间歇性寒战或发热：寒战或发热高峰到来之前0.51h、寒战或发热后1h采血11 可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎，应在不同部位采集23份血标本。不明原因发热，先采集23份血标本，2436h后估计体温升高之前再采集2份以上。可疑菌血症或真菌菌血症，但血培养持续阴性，应改变血培养方法，以获得罕见的或苛养的微生物。可疑细菌性心内膜炎，在12h内采集3份血标本，如果24h后阴性，再采集2份血标本。特殊的全身性和
5、局部感染患者采血培养建议特殊的全身性和局部感染患者采血培养建议12常见病原体常见病原体G+球菌：葡萄球菌、链球菌、肠球菌G+杆菌：结合分枝杆菌、产单核李斯特菌、阴道加特 纳菌G-球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他布兰汉菌G-杆菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、肠 杆菌、变形杆菌、沙雷菌、沙门菌、不动杆 菌、嗜肺军团菌、嗜血杆菌真 菌：念珠菌、曲霉菌、隐球菌、球孢子菌厌氧菌：拟杆菌、产气荚膜梭菌13概念：少量细菌侵入血液循环，为一过性，不繁殖或很少繁殖，不引起或仅引起轻微的炎症反应。有菌血症的患者，不一定会出现临床症状，也不一定需要抗生素治疗。菌血症（菌血症（bacteremia）临床意
6、义临床意义14根据细菌进入血液的机制不同，可分为根据细菌进入血液的机制不同，可分为暂时性菌血症：通常为人体正常菌群进入到血液中。间歇性菌血症：细菌来自血管外的脏器、组织或扩散性感染(化脓性关节炎、腹膜炎、蜂窝组织炎)，断断续续将细菌释放到血液之中。持续性菌血症：通常为感染源直接感染血液系统。多数菌血症发生原因不明多数菌血症发生原因不明 15脓毒症（脓毒症（sepsis）概念：血液或其他组织因致病菌或其毒素而产生全身性炎症反应的表现。血液培养是诊断菌血症的基本而重要的方法，若从患者血液中检出细菌，一般视为病原菌感染，提示有菌血症。16血液感染特点血液感染特点危重的全身感染耐药菌、条件致病菌、非致
7、病菌感染显著增多死亡率高正常人血液无菌正常人血液无菌17常见的菌血症或脓毒症常见的菌血症或脓毒症葡萄球菌菌血症葡萄球菌菌血症病原体：MRSA及凝固酶阴性葡萄球菌特点：临床表现明显、发病急、中毒症状重常由原发感染灶继发为菌血症和脓毒症，也可由呼吸道感染引起常可引起迁徙性损害，并发心内膜炎等18肠球菌菌血症肠球菌菌血症病原体：肠球菌特点：常见于泌尿生殖道、消化道和腹腔感染的病人易并发心内膜炎常对多种抗菌药物耐药，病情较重19革兰阴性杆菌菌血症革兰阴性杆菌菌血症病原体：革兰氏阴性杆菌特点：主要侵犯危及机体免疫功能低下的病人常引起泌尿生殖道、胃肠道、胆道及呼吸道感染大面积烧伤及严重创伤病人可发生铜绿假
8、单胞菌菌血症感染严重者可引起感染性休克和DIC，甚至出现多脏器功能衰竭20厌氧菌菌血症厌氧菌菌血症病原体：厌氧菌（常见脆弱拟杆菌）特点常合并需氧菌感染，临床症状较重而复杂常引起口腔、肠道、泌尿生殖道感染肝硬化、糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤和新生儿易发生厌氧菌败血症21真菌血症真菌血症病原体：真菌特点：多数伴有细菌感染主要发生于菌群失调患者常可播散累及肝、肺、和心内膜等22采集方法采集方法腰椎穿刺术小脑延髓池穿刺术脑室穿刺术脑脑 脊脊 液液23采集量：13ml送检要求置无菌管内立即送检，不超过1h。特殊培养保温送检或床旁接种。储存条件立即接种，勿置冰箱病毒检查标本应放置冰块，可在4保存72h。24常
9、见病原体常见病原体革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌病毒病毒真菌及其他真菌及其他肺炎链球菌肺炎链球菌B群链球菌群链球菌A群链球菌群链球菌消化链球菌消化链球菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌产单核李斯特菌产单核李斯特菌炭疽芽胞杆菌炭疽芽胞杆菌葡萄球菌葡萄球菌脑膜炎奈瑟氏菌脑膜炎奈瑟氏菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌拟杆菌拟杆菌不动杆菌不动杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌乙型脑炎病毒乙型脑炎病毒柯萨奇病毒柯萨奇病毒A柯萨奇病毒柯萨奇病毒B脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒新肠道病毒新肠道病毒6871狂犬病毒狂犬病毒新型隐球菌新型隐球菌白色假丝酵
10、母菌白色假丝酵母菌钩端螺旋体钩端螺旋体25临床意义临床意义正常人脑脊液无菌病原体通过血脑屏障进入中枢神经系统引起感染引发中枢神经系统感染的因素、病原体种类不断增多，发病率逐年增加诊断和治疗较为困难26细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎中枢神经系统严重的感染性疾病流行性脑脊髓膜炎由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎为法定传染病 有的呈暴发型，病情严重，病死率高多发年龄在 529岁，冬春季多见结核性脑膜炎：现在由于盛行接种卡介苗和大力开展结核病防治，本病的发病率较过去明显下降 27真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎病原体：真菌特点：隐球菌脑膜炎最常见免疫功能低下和恶性疾病患者易并发常合并其他病原菌感染28流行性乙型脑炎流
11、行性乙型脑炎病原体：乙型脑炎病毒特点：人兽共患的自然疫源性疾病病情严重、病死率高、可留有后遗症传染源：患病者、家禽、家畜及野生动物传播媒介：蚊虫人群普遍易感多为隐性感染，可获得持久免疫力29肠道病毒引起的脑膜炎及脑炎肠道病毒引起的脑膜炎及脑炎脊髓灰质炎：由于疫苗的广泛使用，脊髓灰质炎目前已基本消灭 新的肠道病毒可造成中枢神经系统的严重损害，也可留下严重的后遗症30脓脓 液液31标本采集标本采集症状指征症状指征局部症状全身症状疾病指征疾病指征软组织的急性化脓性炎症 化脓性疾病 脓肿 创伤感染 采集指征采集指征32采集方法采集方法开放性脓肿开放性脓肿 用无菌生理盐水擦洗病灶表面后，用蘸有无菌生理盐
12、水的灭菌拭子采取脓液和病灶深部的分泌物，置无菌试管内送检。注意尽量取化脓组织与正常组织交界处的脓汁。开放病灶不能做厌氧培养开放病灶不能做厌氧培养33闭锁脓肿闭锁脓肿 一般采用穿刺或手术引流的方法采取。采集前先用2.53%的碘酊和75%的酒精消毒周围皮肤后，用无菌注射器抽取脓液送检。也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样。消毒脓肿表面皮肤后用无菌注射器消毒脓肿表面皮肤后用无菌注射器抽取，刺入无菌橡皮塞中送检抽取，刺入无菌橡皮塞中送检 34烧伤伤口烧伤伤口 生理盐水清洗伤口，出现渗出物后用无菌拭子采集病灶基底部或边缘的标本，仅做需氧培养。也可送组织标本。脓疱或水疱脓疱或水疱 酒精消毒脓疱或水疱表面及周围
13、皮肤干燥后用针头挑破脓疱，无菌拭子采集脓疱液和基底部标本。35厌氧菌感染的标本采集厌氧菌感染的标本采集针筒直接由病灶处抽取标本，床边接种或置于厌氧运送培养基内送检。避免接触空气。36注意事项注意事项 采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒剂，应在用药前采取。对大多数开放伤口，采集前应先清创，去除表面菌群。除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养。不要仅仅送检脓液，应在病灶活动区域或基底部采集标本，最好是组织标本。37标本的送检标本的送检标本采集后应尽快送检。如果在1h内不能培养，应将标本置于4冷藏。（培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外）厌氧菌培养的标本只能放于室温下。38常见病原体常见病原体
14、G+球菌：葡萄球菌、链球菌、肠球菌、消化链球菌、四联球菌G+杆菌：分枝杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜梭菌、炭 疽芽胞杆菌G-球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他布兰汉菌G-杆菌：肺炎克雷伯菌、变形杆菌、大肠埃希菌、铜绿 假单胞菌、流感嗜血杆菌、拟杆菌、梭杆菌其 他：放线菌39临床意义临床意义外伤性创伤感染外伤性创伤感染以G+球菌多见易发生混合感染深部创伤极易引起破伤风和气性坏疽等厌氧菌感染40烧伤创面感染烧伤创面感染最常见G-杆菌感染（如铜绿假单胞菌）急性化脓性骨关节炎急性化脓性骨关节炎常由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、淋病奈瑟菌、肺炎链球菌感染导致慢性化脓性骨关节炎、慢性骨髓炎慢性化脓性骨关节炎
15、、慢性骨髓炎常由结核分枝杆菌感染引起41痰液痰液标本采集标本采集采集指征：有下列指征时，应采集痰标本咳嗽、咳痰 咯血呼吸困难发热伴白细胞增高胸部影像学检查提示有感染可能。肺部感染的患者有肺部感染的患者有2550可能可能发生菌血症，应同时作血培养发生菌血症，应同时作血培养42采集方法采集方法自然咳痰法自然咳痰法以晨痰为佳，咳痰前先用清水、冷开水反复漱口，然后用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入痰盒中，1h内送检。标本量应1ml。尽可能在用抗菌药物之前采集标本。43痰量少或无痰者可采用雾化吸入加温至45的10%NaCl水溶液，使痰液易于排出。对难于自然咳痰患者可用无菌吸痰管抽取气管深部分泌物。合格
16、痰标本：鳞状上皮细胞10个/LP 白细胞25个/LP44特殊器械采集法特殊器械采集法纤维支气管镜采集法防污染毛刷采集法（PSB）支气管肺泡灌洗法（BAL）环甲膜穿刺经气管吸引法（TTA）经胸壁针穿刺吸引法(TNA)45小儿取痰法小儿取痰法 用弯压舌板向后压舌，将棉拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。46标本的运送标本的运送 标本应尽快送检，不能及时送检的标本，室温保存2h，4冰箱保存24h。一般每天只需做1次。47常见病原体常见病原体细菌真菌病毒48临床意义临床意义下呼吸道感染：即肺实质性肺炎和支气管黏膜支气管炎，为我
17、国常见病和病死率高的感染性疾病。痰标本的病原学检查对呼吸道感染的诊断与治疗具有重要的意义。49细菌性肺炎：为下呼吸道感染最常见的类型支原体肺炎真菌性肺炎病毒性肺炎50粪便粪便标本采集标本采集采集指征采集指征：当腹泻患者出现以下任何一种情况时建议采集粪便标本，进行细菌培养粪便涂片镜检白细胞5个/HP；重症腹泻；体温大于38.5；血便；便中有脓液；未经抗菌药物治疗的持续性腹泻患者；来自疫区的患者。51标本采集注意标本采集注意腹泻患者尽可能在急性期和应用抗菌药物之前采集标本；住院腹泻成人患者，采集住院3日内粪便标本；粪便标本一般不做厌氧培养；在不同的时间采集23份标本可以提高致病菌的分离率。52采集
18、方法采集方法自然排便法自然排便法 l本法为常规方法。直肠拭子法直肠拭子法 l本法只适用于排便困难患者或婴幼儿。组织活检组织活检l消化道溃疡、幽门螺杆菌标本可取胃窦和胃体等部位各一块胃黏膜活检标本53标本运送标本运送标本应尽快送检，不能及时送检的标本，室温保存2h。活检标本置于生理盐水中立即送检，或将标本放于运送培养基内，于4保存，24h。54常见病原体常见病原体肠毒素为主的病原菌侵袭性为主的病原菌病毒55临床意义临床意义细菌性痢疾细菌、真菌、病毒引起的胃肠炎细菌性食物中毒致病性大肠埃希菌的肠道感染消化性溃疡幽门螺杆菌感染56尿液尿液标本采集标本采集采集指征疾病指征：尿路感染；肾结核；泌尿系结石
19、、前列腺增生；无症状性菌尿 57症状指征有典型的尿路感染症状；肉眼脓尿或血尿；尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性；不明原因的发热，无其他局部症状；留置导尿管的患者出现发热；膀胱排空功能受损；尿道口有脓性分泌物；泌尿系统疾病手术前。58采集方法采集方法清洁中段尿法：最常用的方法 耻骨上膀胱穿刺法：评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法导尿法直接导尿 留置导尿 小儿收集包 59标本容器标本容器洁净、无菌、加盖、封闭、防渗漏、广口、容积50ml、盒盖易于开启，不含防腐剂和抑菌剂。标本运送标本运送标本采集后应及时送检、及时接种，室温保存时间不得超过2h，4保存不超过8h。淋病奈瑟氏菌培养时不能冷藏。60
20、常见病原体常见病原体G-杆菌：70%以上为大肠埃希菌G+菌：肠球菌多见支原体衣原体真菌61临床意义临床意义泌尿道感染（泌尿道感染（urinary tract infection）是指大量微生物在尿路中生长繁殖而引起的尿路炎症。上泌尿道感染（肾盂肾炎）下泌尿道感染（膀胱炎和尿道炎）多见于成年女性最常见的感染性疾病62病因：病因：病原体经尿道口上行感染所致常见类型：常见类型：肾盂肾炎（急性和慢性）膀胱炎（急性为主）尿道炎前列腺炎（慢性常见）诊断：诊断：病原学诊断。63生殖道标本生殖道标本标本采集标本采集 采集前清洁、消毒尿道口及外阴尿道分泌物用无菌男性拭子插入尿道内24cm轻轻旋转后取出分泌物 阴道分泌物用无菌棉拭子采取阴道口内4cm内侧壁或后穹隆处分泌物64宫颈分泌物 用女性拭子插入宫颈管12cm采取分泌物，转动并停留1030s，让拭子充分吸附分泌物 标本运送标本采集后应置于无菌试管内立即送检，禁止冷藏。65
