1、临床证据的质量评价临床证据的质量评价面临问题面临问题【例【例1】l一名一名28岁过敏性鼻炎患者拿给你一篇从互联网岁过敏性鼻炎患者拿给你一篇从互联网上查到的文章，称发现最新抗组胺药的疗效优上查到的文章，称发现最新抗组胺药的疗效优于市场上现有的抗组胺药，因此他要求开这种于市场上现有的抗组胺药，因此他要求开这种新药。新药。l但当地药学会因但当地药学会因“当前有关最新抗组胺药的临当前有关最新抗组胺药的临床试验证据不充分且结果互相矛盾床试验证据不充分且结果互相矛盾”而拒绝推而拒绝推荐使用。荐使用。是否该让该患者服用新的抗组胺药呢是否该让该患者服用新的抗组胺药呢?面临问题面临问题【例【例2】l一名一名76
2、岁患者，已服用岁患者，已服用受体阻断药、硝酸盐受体阻断药、硝酸盐类药物、类药物、ACE抑制剂和他汀类药物，仍有严重抑制剂和他汀类药物，仍有严重心绞痛。心绞痛。l医生医生建议他作心导管检查，必要时进行血运重建议他作心导管检查，必要时进行血运重建治疗建治疗。l患者不愿意接受有创检查和治疗，希望了解他患者不愿意接受有创检查和治疗，希望了解他到底能到底能从手术治疗中获益多大从手术治疗中获益多大。为什么要进行临床证据的质量评价？【评价的必要性】【评价的必要性】不同来源、不同类型研究在设不同来源、不同类型研究在设计、实施、统计分析和论文报告方面质量不一计、实施、统计分析和论文报告方面质量不一致。致。【评价
3、内容】【评价内容】在应用研究证据进行决策前需要对在应用研究证据进行决策前需要对研究证据进行严格评价，即系统评价研究证据研究证据进行严格评价，即系统评价研究证据的真实性、结果的重要性和相关性，的真实性、结果的重要性和相关性，【评价目的】【评价目的】将真实、可靠、有适用价值的理论将真实、可靠、有适用价值的理论用于指导医疗实践和卫生决策用于指导医疗实践和卫生决策目录目录l证据的分类及级别证据的分类及级别l证据评价的基本要素证据评价的基本要素l证据评价的具体内容和基本步骤证据评价的具体内容和基本步骤l临床证据评价与应用临床证据评价与应用第一节第一节 证据的分类及级别证据的分类及级别证据的分类证据的分类
4、证据的级别证据的级别一、证据分类一、证据分类一、证据分类一、证据分类一、证据分类一、证据分类一、证据分类一、证据分类l按研究问题分类按研究问题分类l病因、诊断、治疗、预后、预防、临床经济学病因、诊断、治疗、预后、预防、临床经济学评价等。评价等。二、证据分级二、证据分级l要实现科学高效的决策，使用者不必要实现科学高效的决策，使用者不必花费花费大量时间和精力检索和评价证据质量大量时间和精力检索和评价证据质量,只只需要充分利用研究人员需要充分利用研究人员预先确立证据分级预先确立证据分级标准和推荐意见，参考各种高质量证据帮标准和推荐意见，参考各种高质量证据帮助科学决策。助科学决策。（一）证据分级起源及
5、问题（一）证据分级起源及问题l2020世纪世纪6060年代，美国两位社会科学家年代，美国两位社会科学家CampbellCampbell和和StanleyStanley首次提出首次提出了研究证据分级的思想，并引入内部真实性和外部真实性的概念。了研究证据分级的思想，并引入内部真实性和外部真实性的概念。l19721972年，英国医生年，英国医生Archie CochraneArchie Cochrane的经典著作的经典著作疗效与效益：健疗效与效益：健康服务中的随机反映康服务中的随机反映更是唤起了人们对医学决策科学性和卫生更是唤起了人们对医学决策科学性和卫生资源合理配置、高效使用的深刻反思。资源合理配
6、置、高效使用的深刻反思。l 19791979年，年，加拿大定期体检特别工作组（加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force on Canadian Task Force on the Periodic Health Examination,CTFPHEthe Periodic Health Examination,CTFPHE）首次对研究证据进）首次对研究证据进行分级并给出推荐意见。行分级并给出推荐意见。l此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规范，此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规范，但但方法各异，标准不一，甚至彼此矛盾方法各异，标准不一，甚至彼
7、此矛盾。（一）证据分级起源及问题（一）证据分级起源及问题第二节证据评价的基本要素第二节证据评价的基本要素证据的内部真实性证据的内部真实性证据的临床重要性证据的临床重要性证据的适用性证据的适用性一、证据的内部真实性一、证据的内部真实性l内部真实性是评价研究证据的核心，研究证据根基。内部真实性是评价研究证据的核心，研究证据根基。【概念】【概念】l证据的内部真实性证据的内部真实性(internalvalidity)(internalvalidity)指该证据本身的指该证据本身的研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究结果是否支持作者的结
8、论等。研究结果是否支持作者的结论等。【实例】【实例】l如评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不如评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组同的治疗组?l随机化方法是否完善隐藏随机化方法是否完善隐藏?l统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析分析?l是否采用盲法等是否采用盲法等?二、证据二、证据的临床重要性的临床重要性【概念】【概念】证据的临床重要性指研究结果本身是否具有临床证据的临床重要性指研究结果本身是否具有临床价值。价值。l研究结果的临床价值主要采用客观指标评价评价，不同研究结果的临床价值主要采用客观指标评价
9、评价，不同研究类型其指标不同研究类型其指标不同【常用指标】【常用指标】l治疗性研究：治疗性研究：RRRRRR、ARRARR和对照组相比，及和对照组相比，及NNTNNT等判断某等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；种治疗措施的净效应及其临床价值；l诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及似然比及ROCROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值。曲线等指标判断某种诊断试验的价值。三、证据三、证据的适用性的适用性【概念】【概念】n证据适用性指证据结果和结论在不同人群、不同地点和针证据适用性指证据结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体
10、病例的推广应用价值。对具体病例的推广应用价值。【判断】【判断】n评价文献外部真实性主要考虑病人与文献中研究对象的特评价文献外部真实性主要考虑病人与文献中研究对象的特点及具体病人对疾病不同结局的价值观是否类似。点及具体病人对疾病不同结局的价值观是否类似。【临床实例】【临床实例】n大型临床试验和系统评价均证实使用大型临床试验和系统评价均证实使用受体阻断药对心力受体阻断药对心力衰竭病人有益，衰竭病人有益，但若心力衰竭病人有糖尿病；目前正在使但若心力衰竭病人有糖尿病；目前正在使用胰岛素治疗、血脂增高明显时，是否立即使用用胰岛素治疗、血脂增高明显时，是否立即使用受体阻受体阻断药就需要仔细权衡其利弊，断药
11、就需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。而不能盲目遵从文章结论。第三节证据评价的具体内容与基本步骤第三节证据评价的具体内容与基本步骤证据评价的具体内容证据评价的具体内容实施证据评价的基本步骤实施证据评价的基本步骤一、证据评价的具体内容一、证据评价的具体内容l研究的目的：是否明确具体，并清晰陈述研究的目的：是否明确具体，并清晰陈述l研究设计：设计方案的科学性和可行性研究设计：设计方案的科学性和可行性l研究对象：有无公认的诊断标准、纳入标准、排除标准研究对象：有无公认的诊断标准、纳入标准、排除标准l观察或测量：是否客观指标，结局测量是否明确观察或测量：是否客观指标，结局测量是否明确l结果分析
12、：合适的统计分析方法，可能的偏倚结果分析：合适的统计分析方法，可能的偏倚l质量控制：是否控制偏倚质量控制：是否控制偏倚l结果表达：是否观点清晰，数据明确结果表达：是否观点清晰，数据明确l卫生经济学：成本卫生经济学：成本-效果分析、成本效果分析、成本-效益分析、成本效益分析、成本-效效用分析用分析l研究结论：是否回答了假设，生物合理性，是否可以外研究结论：是否回答了假设，生物合理性，是否可以外推。推。二、实施证据评价的基本步骤二、实施证据评价的基本步骤（一）评价研究目的（一）评价研究目的 目的不同，评价内容和重点也有所变化，目的不同，评价内容和重点也有所变化，有时侧重评价证据的报告质量，有时侧重
13、有时侧重评价证据的报告质量，有时侧重评价方法学，有时兼顾。评价方法学，有时兼顾。1、证据的真实性、证据的真实性（二）初筛临床研究证据的真实性和相关性（二）初筛临床研究证据的真实性和相关性（1 1）这篇文章是否来自经同行评审的杂志）这篇文章是否来自经同行评审的杂志?【同行评审现状】【同行评审现状】多数国内外医学杂志的文章均经过同行评多数国内外医学杂志的文章均经过同行评审后才发表，也有少数杂志未经同行评审或其目的是通过审后才发表，也有少数杂志未经同行评审或其目的是通过广告获得经济收益。有同行评审的杂志上发表文章均经过广告获得经济收益。有同行评审的杂志上发表文章均经过严格评审过程，尽可能筛除有严重缺
14、陷的文章，提高发表严格评审过程，尽可能筛除有严重缺陷的文章，提高发表文章的质量。文章的质量。【投稿评审】【投稿评审】杂志收到作者投稿后，先由编辑部确定该文章杂志收到作者投稿后，先由编辑部确定该文章是否适合在本杂志上发表。若认为可以接受再送给至少两是否适合在本杂志上发表。若认为可以接受再送给至少两名评审人员。名评审人员。【同行评审人员】【同行评审人员】为某一领域和研究方法学上的专家。为某一领域和研究方法学上的专家。【同行评审的目的】【同行评审的目的】l筛除设计不合理、不重要或难以解释、有缺陷的文章，以筛除设计不合理、不重要或难以解释、有缺陷的文章，以提高文章设计和统计分析方法的质量。提高文章设计
15、和统计分析方法的质量。【例】【例】内科学年鉴内科学年鉴)()(Annals of Internal Medicine)每年可每年可收到约收到约12001200篇论著，编辑部会筛除一半，剩下的一半由至篇论著，编辑部会筛除一半，剩下的一半由至少两名评审员评审，最终只发表少两名评审员评审，最终只发表1515。【标准】【标准】l同行评审仍被公认为提高医学文献报告质量的重要方法。同行评审仍被公认为提高医学文献报告质量的重要方法。【缺陷】【缺陷】l即使经过很好的同行评审，发表偏倚也不可能避免，阳性即使经过很好的同行评审，发表偏倚也不可能避免，阳性结果和大样本研究常常比阴性结果的研究容易被发表。结果和大样本
16、研究常常比阴性结果的研究容易被发表。（2 2）这篇文章的研究场所是否与你的医院）这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实时可应用于你的患者相似，以便结果真实时可应用于你的患者?l这个问题可以通过阅读作者单位或研究场这个问题可以通过阅读作者单位或研究场所确定。所确定。【差异性】【差异性】l疾病难易程度；医生技术水平；医疗设备疾病难易程度；医生技术水平；医疗设备条件；医保报销条件条件；医保报销条件（3 3）该研究是否由某个组织所倡议，导致其研）该研究是否由某个组织所倡议，导致其研究设计或结果可能受到影响究设计或结果可能受到影响?【核心问题】【核心问题】利益冲突带来偏倚利益冲突带来偏倚【注
17、意事项】【注意事项】l药厂在同行评审的杂志上主办的栏目或专辑往往带有促药厂在同行评审的杂志上主办的栏目或专辑往往带有促销性质，其题目容易误导医师和病人，且多采用商品名，销性质，其题目容易误导医师和病人，且多采用商品名，或不像正刊一样经过同行评审；或不像正刊一样经过同行评审；l发表在增刊上的随机对照试验的质量往往不如正刊，但发表在增刊上的随机对照试验的质量往往不如正刊，但这并不是说有商业目的的研究都存在偏倚，相反，许多设这并不是说有商业目的的研究都存在偏倚，相反，许多设计完善的大型研究均有药厂资助。但若一个研究有药厂或计完善的大型研究均有药厂资助。但若一个研究有药厂或其他商业组织资助，应要求研究
18、人员保证其研究设计和结其他商业组织资助，应要求研究人员保证其研究设计和结果并未因此受到影响。果并未因此受到影响。2 2、临床相关性、临床相关性【临床相关性确定】【临床相关性确定】阅读摘要的结论和相关部分获得。阅读摘要的结论和相关部分获得。【相关性判断】【相关性判断】l若一篇文章涉及的问题临床很少见，或涉及的治疗或诊若一篇文章涉及的问题临床很少见，或涉及的治疗或诊断方法在你的医院根本没有开展。即使阅读也只是满足了断方法在你的医院根本没有开展。即使阅读也只是满足了你的学术好奇心，不会影响你的临床实践就不值得阅读。你的学术好奇心，不会影响你的临床实践就不值得阅读。l以病人为中心的临床研究证据远比以疾
19、病为中心的研究以病人为中心的临床研究证据远比以疾病为中心的研究证据实用。证据实用。【实例】【实例】l一篇文章描述某种方法用于筛选某种癌症的敏感度和特异一篇文章描述某种方法用于筛选某种癌症的敏感度和特异度度(以疾病为中心的证据以疾病为中心的证据)；l另一篇描述经过这种筛选试验可以提高患者生存质量或寿另一篇描述经过这种筛选试验可以提高患者生存质量或寿命命(以病人为中心的证据以病人为中心的证据)l你选择阅读那篇论文？你选择阅读那篇论文？（1 1）若文章提供的信息是真实的，对我的病人）若文章提供的信息是真实的，对我的病人健康有无直接影响，是否为病人所关心的问题健康有无直接影响，是否为病人所关心的问题?
20、【判断方法】【判断方法】l阅读文章摘要的结论部分初步解决此问题。阅读文章摘要的结论部分初步解决此问题。【实例】【实例】l研究结论为某种治疗方法，脑卒中患者偏瘫肢体的肌电图研究结论为某种治疗方法，脑卒中患者偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力；但病人和医生可有明显改善，并未涉及肌力和活动能力；但病人和医生可能更关心经过治疗后偏瘫肢体的肌力是否改善、能否活动。能更关心经过治疗后偏瘫肢体的肌力是否改善、能否活动。【问题】【问题】l患者需要什么？医生关注什么？患者需要什么？医生关注什么？（2 2）是否为常见临床问题，文章中涉及的干预）是否为常见临床问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在你
21、的医院是否可行措施或试验方法在你的医院是否可行?l若文章涉及的问题在临床实践中经常遇到，且若文章涉及的问题在临床实践中经常遇到，且研究的干预措施或试验方法在你的医院也有条研究的干预措施或试验方法在你的医院也有条件实行，这样的文章值得深人阅读。件实行，这样的文章值得深人阅读。（3 3）若文章提供的信息是真实的，是否会）若文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践改变现有的医疗实践?l若文章涉及干预措施或试验方法你过去未在类似病人中若文章涉及干预措施或试验方法你过去未在类似病人中使用过，也许新尝试可能获得意外收获，有必要继续阅使用过，也许新尝试可能获得意外收获，有必要继续阅读这篇文章。读这篇
22、文章。l综上所述，数分钟就可以回答上述综上所述，数分钟就可以回答上述6 6个问题，从而决定个问题，从而决定你是否值得花时间精读某一篇文章。你是否值得花时间精读某一篇文章。（三）确定研究证据的类型（三）确定研究证据的类型l如果你决定继续阅读某一篇文章，下一步就要明确该研如果你决定继续阅读某一篇文章，下一步就要明确该研究的目的和要解决的临床问题是什么究的目的和要解决的临床问题是什么?【确定研究目的】【确定研究目的】阅读文章摘要；文章正文前言。阅读文章摘要；文章正文前言。【确定研究问题及类型】【确定研究问题及类型】l原始研究主要问题病因、诊断、治疗和预后。原始研究主要问题病因、诊断、治疗和预后。l二
23、次研究证据：二次研究证据：MetaMeta分析或系统评价、临床指南、决策分析或系统评价、临床指南、决策分析或经济学分析等。分析或经济学分析等。【评价类别】【评价类别】l根据研究的侧重点如疾病病因、诊断方法、治疗措施、预根据研究的侧重点如疾病病因、诊断方法、治疗措施、预防、预后、系统评价、卫生经济学和决策分析等的不同，防、预后、系统评价、卫生经济学和决策分析等的不同，具体评价的原则和方法也不相同。具体评价的原则和方法也不相同。第四节临床证据评价与应用第四节临床证据评价与应用病因和不良反应临床研究证据病因和不良反应临床研究证据 诊断性临床研究证据诊断性临床研究证据 治疗性临床研究证据治疗性临床研究
24、证据 预后性临床研究证据预后性临床研究证据 病因和不良反应证据评价与应用病因和不良反应证据评价与应用第一步第一步 提出问题，查找相关证据提出问题，查找相关证据第二步第二步 评价病因学和不良反应证据的真实性评价病因学和不良反应证据的真实性第三步第三步 评价病因学和不良反应证据的临床重要性评价病因学和不良反应证据的临床重要性病因和不良反映研究证据真实性的评价原则病因和不良反映研究证据真实性的评价原则1.研究的两组间除暴露因素研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比？干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比？2.暴露与非暴露组对于暴露因素暴露与非暴露组对于暴露因素/干预措施的
25、确定和临床结局的测量方法是否一致干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？（是否客观或采用了盲法）？3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？4.研究结果是否符合病因的条件？研究结果是否符合病因的条件？（1）因果时相关系是否明确？）因果时相关系是否明确？（2）是否存在剂量与效应关系？）是否存在剂量与效应关系？（3）暴露因素）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究结果是否一致？）不同研究结果是否一致？（5）暴露因素）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是
26、否符合生物学规律？干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？不良反应研究证据重要性的评价原则不良反应研究证据重要性的评价原则1.1.暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间的关干预措施与不良反应之间的关联强度如何？联强度如何？3.3.多发生多发生1 1例不良反应所需要治疗的患者数例不良反应所需要治疗的患者数（NNHNNH）3.3.暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间关联干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？强度的精确度如何？不良反应研究证据适用性的评价原则不良反应研究证据适用性的评价原则1.1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究
27、结果不能应用？大差异，导致研究结果不能应用？2.2.你的患者可能接触到的暴露因素和研究中你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？的暴露因素是否有重要不同？3.3.是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？诊治干预措施）？病因和不良反映研究证据评价病因和不良反映研究证据评价诊断性试验证据评价与应用诊断性试验证据评价与应用例例 7878岁女性，腹部手术后岁女性，腹部手术后1010天出现呼吸困难，呈进行天出现呼吸困难，呈进行性加重，有时深吸气时呈胸部不适性加重，有时深吸气时呈胸部不适 体检：腹部有压痛，双肺底有散在爆裂音体检：腹部有
28、压痛，双肺底有散在爆裂音,胸片示右侧胸腔少量积液，血气分析示氧分压为胸片示右侧胸腔少量积液，血气分析示氧分压为9.32Kpa 9.32Kpa（70mmHg 70mmHg），氧饱和度为），氧饱和度为9292，心电图，心电图示非特异性改变示非特异性改变 医师怀疑患者为肺栓塞的可能性为医师怀疑患者为肺栓塞的可能性为7070。为了确诊，。为了确诊，测定肺的通气测定肺的通气/灌注功能，报告结果为中度可灌注灌注功能，报告结果为中度可灌注功能，该检查结果是否能肯定肺栓塞的诊断？功能，该检查结果是否能肯定肺栓塞的诊断？肺栓塞的临床诊断肺栓塞的临床诊断 美国肺栓塞的发生率为美国肺栓塞的发生率为1-2/1000
29、1-2/1000 人人 如果未治疗，死亡率高；抗凝治疗可有效降低如果未治疗，死亡率高；抗凝治疗可有效降低患者的死亡率患者的死亡率 肺栓塞的诊断较困难，症状体征不具有特异性肺栓塞的诊断较困难，症状体征不具有特异性 典型患者：呼吸困难、急性胸痛，偶有咳嗽、典型患者：呼吸困难、急性胸痛，偶有咳嗽、咯血或晕厥咯血或晕厥 危险因素：下肢手术、长时间制动危险因素：下肢手术、长时间制动 检查：心动过速、呼吸急促、出现第检查：心动过速、呼吸急促、出现第3 3或或4 4心音心音 颈静脉怒张颈静脉怒张第一步第一步 提出可回答的问题提出可回答的问题 问题：腹部手术后问题：腹部手术后1010天出现进行性呼吸困难和胸部
30、天出现进行性呼吸困难和胸部不适的老年患者，肺通气不适的老年患者，肺通气/灌注扫描结果为中度可灌注扫描结果为中度可能，此结果能否诊断肺栓塞？能，此结果能否诊断肺栓塞？患者及问题患者及问题 腹部手术后腹部手术后1010天出现呼吸困难和天出现呼吸困难和 胸胸部不适的老年患者部不适的老年患者干预措施干预措施 肺通气肺通气/灌注扫描灌注扫描比较的措施比较的措施结果结果 肺栓塞（血管造影）肺栓塞（血管造影）第二步第二步 检索证据检索证据检索结果检索结果 用用“pulmonary embolism”检索：检索：共检出共检出1749篇文献（篇文献（1989-1992 年）年）加 入 副 标 题加 入 副 标
31、题 “r a d i o n u c l i d e i m a g i n g”和和“comparative study”(希望与金标准比较希望与金标准比较)，最后得，最后得到到31篇文献篇文献 其中仅其中仅1篇关于前瞻性肺栓塞的诊断性试验：篇关于前瞻性肺栓塞的诊断性试验：The PIOPED Investigators,Anonymous.Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism.Results of the prospective investigation of pulmonary embol
32、ism diagnosis(PIOPED).JAMA 263.2753-9(1990)第三步第三步 评价证据评价证据 真实性评价真实性评价 重要性评价重要性评价 临床实用性评价临床实用性评价真实性评价真实性评价1.1.是否将诊断试验与是否将诊断试验与金标准金标准进行进行盲法、独立、盲法、独立、同步同步比较？比较？金标准（金标准（Gold standardGold standard）或标准诊断）或标准诊断 外科手术发现外科手术发现 病理学诊断（组织活检和尸体解剖）病理学诊断（组织活检和尸体解剖）影像学诊断影像学诊断 临床医学专家共同制订的诊断标准（诊断风临床医学专家共同制订的诊断标准（诊断风湿热
33、的标准）湿热的标准）JohesJohesJohesJohes标准标准 长期临床随访等长期临床随访等2.2.研究对象选择是否合理研究对象选择是否合理?应选择怀疑患有某种疾病的所有可疑患者应选择怀疑患有某种疾病的所有可疑患者 典型和不典型的病例典型和不典型的病例 早、中、晚期的病例早、中、晚期的病例 轻、中、重型轻、中、重型 有和无并发症的病例有和无并发症的病例 容易和该病混淆的其他病例容易和该病混淆的其他病例 3.3.诊断试验是否影响金标准诊断试验是否影响金标准 如果诊断性试验的结果影响受试对象接受金标如果诊断性试验的结果影响受试对象接受金标准检查以确定诊断，则诊断性试验的特性将会受准检查以确定
34、诊断，则诊断性试验的特性将会受到影响到影响 workup bias/verification bias重要性评价重要性评价 是否报告了诊断试验的似然比或提供了相是否报告了诊断试验的似然比或提供了相关的数据资料？关的数据资料？临床实用性评价临床实用性评价1 1、似然比的应用、似然比的应用 分类变量的似然比分类变量的似然比 根据敏感度和特异度即可确定似然比根据敏感度和特异度即可确定似然比 连续变量的似然比连续变量的似然比 选择的临界值不同，敏感度、特异度选择的临界值不同，敏感度、特异度和似然比也不同，应计算不同水平诊断试和似然比也不同，应计算不同水平诊断试验结果的似然比，有助于根据诊断试验结验结果
35、的似然比，有助于根据诊断试验结果准确估计患者的患病概率果准确估计患者的患病概率第四步第四步 应用证据应用证据V/Q扫描扫描肺栓塞肺栓塞有有无无高度可能高度可能10214其他结果其他结果149616合计合计251630V/Q扫描扫描肺栓塞肺栓塞有有无无高、中度可能高、中度可能 207231其他结果其他结果44399合计合计251630V/Q扫描扫描肺栓塞肺栓塞有有无无高、中、低度可能高、中、低度可能246504其他结果其他结果5126合计合计251630诊断试验结果诊断试验结果 能帮助我们根据试验结果重新估计患者的患能帮助我们根据试验结果重新估计患者的患病概率病概率（验后概率）（验后概率）验后概
36、率的计算取决于：诊断试验前对患者验后概率的计算取决于：诊断试验前对患者患病机会患病机会（验前概率）（验前概率）和诊断试验和诊断试验似然比似然比的的大小大小 估算具体病人的估算具体病人的验前概率验前概率：应根据患者病史：应根据患者病史和体征、医师的临床经验进行推测，或者从和体征、医师的临床经验进行推测，或者从他人的报告和实践资料中获得他人的报告和实践资料中获得验后概率的计算步骤验后概率的计算步骤 根据患者的病史、体征等估计验前概率根据患者的病史、体征等估计验前概率 应用似然比，根据检测结果，计算患者患应用似然比，根据检测结果，计算患者患某病的验后概率某病的验后概率 验前比（验前比（pre-tes
37、t odds）：）：=验前概率验前概率/（1-验前概率）验前概率）验后比（验后比（post-test odds）：）：=验前比验前比似然比似然比 验后概率（验后概率（post-test probability）：）：=验后比验后比/（1+验后比）验后比）例：多数医生认为诊断例：多数医生认为诊断PEPE概率为概率为70%70%，如果血，如果血管扫描结果是管扫描结果是“高度可能高度可能”，LRLR即为即为18.318.3根据公式计算：根据公式计算：验前比验前比=0.7/=0.7/（1-0.71-0.7）=2.33=2.33验后比验后比=2.33=2.33*18.3=42.6418.3=42.64验
38、后概率验后概率=42.64/(1+42.64)=97.70%=42.64/(1+42.64)=97.70%诊断性试验证据的评估诊断性试验证据的评估诊断性研究证据真实性的评价原则诊断性研究证据真实性的评价原则诊断性研究证据是否真实？诊断性研究证据是否真实？1.是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法和同步比较？是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法和同步比较？2.研究对象选择是否包括适当的疾病谱？与临床实际情况相似？研究对象选择是否包括适当的疾病谱？与临床实际情况相似？3.诊断试验的结果是否影响金标准的使用？诊断试验的结果是否影响金标准的使用？诊断性研究证据重要性的评价原则诊断性研究证据重要性的评价原
39、则1.该真实的研究结果具有重要性吗？该真实的研究结果具有重要性吗？2.该真实的研究证据能否证明该试验具有准确区分患者和非患者的能力？该真实的研究证据能否证明该试验具有准确区分患者和非患者的能力？诊断性研究证据适用性的评价原则诊断性研究证据适用性的评价原则具有真实和重要性的诊断试验结果能否用于解决患者问题？具有真实和重要性的诊断试验结果能否用于解决患者问题？1.该诊断试验在你所在医院是否可行、准确、精确且患者能支付费用？该诊断试验在你所在医院是否可行、准确、精确且患者能支付费用？2.能否从临床上合理估计患者的验前概率？能否从临床上合理估计患者的验前概率？3.验后概率是否影响我们对患者的处理并有助
40、于解决患者问题？验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者问题？治疗性研究证据评价与应用治疗性研究证据评价与应用循证医学实践的五步曲循证医学实践的五步曲1 1、确定拟弄清的问题、确定拟弄清的问题l人群人群/病人病人l干预措施干预措施l比较比较l结局指标结局指标2 2、全面查找证据、全面查找证据l检索策略检索策略l电子检索电子检索 l手工检索手工检索3 3、严格评价证据、严格评价证据l真实性真实性l重要性重要性l适应性适应性4 4、做出临床决策、做出临床决策l诊断阈值以下：否定该病的诊断诊断阈值以下：否定该病的诊断 l治疗阈值以上：肯定该病的诊断治疗阈值以上：肯定该病的诊断l诊断与治疗阈值
41、之间：建议进一步检查诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查5 5、后效评价、与时俱进、后效评价、与时俱进lEvidence is never enoughEvidence is never enoughl不断更新不断更新l终身教育终身教育患者徐患者徐x xx x，男性，男性，4545岁。其具体情况如下：岁。其具体情况如下：1 1有慢性乙型肝炎病史有慢性乙型肝炎病史2020年，平时肝功能转氨酶年，平时肝功能转氨酶(ALT(ALT、AST)AST)、胆红素、胆红素(TB(TB、CB)CB)、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶(AKP)(AKP)等均在正常范围，白蛋等均在正常范围，白蛋白、球蛋白正常，乙肝病毒标志白
42、、球蛋白正常，乙肝病毒标志HbsAg(+)HbsAg(+)，HbcAb(+)HbcAb(+)，HbeAg(+)HbeAg(+)；2 2不饮酒，有慢性肝病肝硬化家族史其父死于肝硬化；不饮酒，有慢性肝病肝硬化家族史其父死于肝硬化；3 3本次因进行性腹胀本次因进行性腹胀1 1个月来院检查，体检慢性肝病容，肝个月来院检查，体检慢性肝病容，肝掌，无蜘蛛痣，腹轻度隆起，腹软，肝肋下未及，脾肋下刚及，移掌，无蜘蛛痣，腹轻度隆起，腹软，肝肋下未及，脾肋下刚及，移动性浊音动性浊音(+)(+)，踝部水肿，踝部水肿(+)(+)，血常规在正常范围，肝功能转氨酶，血常规在正常范围，肝功能转氨酶(ALT(ALT、AST)
43、AST)、胆红素、胆红素(TB(TB、CB)CB)、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶(AKP)(AKP)增高，白蛋白、增高，白蛋白、球蛋白含量下降，凝血酶原时间延长；球蛋白含量下降，凝血酶原时间延长；4 4B B超检查提示肝硬化、脾肿大腹水，门脉超检查提示肝硬化、脾肿大腹水，门脉16mm16mm，胃镜检，胃镜检查显示距门齿查显示距门齿3030一一40 cm40 cm食管下段食管下段4 4条曲张静脉呈串珠样，下端粘膜条曲张静脉呈串珠样，下端粘膜红色征。红色征。临床案例临床案例诊断：诊断：1、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎肝硬化2、肝功能失代偿、肝功能失代偿 3、食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张 治疗原则：治疗原
44、则：1、一般治疗、一般治疗(休息、营养、低盐少渣饮食休息、营养、低盐少渣饮食)2、保肝治疗、保肝治疗(包括维生素、协助肝脏代谢药物包括维生素、协助肝脏代谢药物)3、对症治疗、对症治疗(包括补偿白蛋白、利尿包括补偿白蛋白、利尿)4、预防和处理并发症治疗。、预防和处理并发症治疗。目前没有并发症存在，如何预防食管静脉曲张破裂出目前没有并发症存在，如何预防食管静脉曲张破裂出血并发症，是药物预防或者内镜下治疗？血并发症，是药物预防或者内镜下治疗？P食管下段静脉曲张的食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者肝功能失代偿的患者ICO 对于食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者，药物预防与内对于食管下段静脉曲张的肝
45、功能失代偿的患者，药物预防与内镜下治疗相比，何种方式对于预防食管静脉曲张破裂出血并发症更镜下治疗相比，何种方式对于预防食管静脉曲张破裂出血并发症更好？好？检索证据检索证据 主题词主题词 第一次食管静脉曲张出血第一次食管静脉曲张出血 临床试验临床试验 Meta分析分析 人类人类 or+and Lui.预防食管静脉曲张出血，一项随机对照试验比较内镜预防食管静脉曲张出血，一项随机对照试验比较内镜下套扎、普萘洛尔与单硝酸异山梨醇酯下套扎、普萘洛尔与单硝酸异山梨醇酯.Gastroenterology，2001 Imperiale .内镜下静脉套扎预防食管静脉曲张出血的内镜下静脉套扎预防食管静脉曲张出血的
46、Meta分析分析.Hepatology ，2001严格评价证据严格评价证据1、研究结果的真实性、研究结果的真实性1）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案2）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访进行了随访3）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采是否采用意向分析法分析结果用意向分析法分析结果)4）是否对患者和医师采用盲法）是否对患者和医师采用盲法5）除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同）除
47、试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同6）组间基线是否可比）组间基线是否可比研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案?是否设立对照组是否设立对照组 “对照组对照组”，指设立条件相同、诊断一致的一组对象，除不接受，指设立条件相同、诊断一致的一组对象，除不接受被研究的某项疗法外，其他方面都应与试验组相同被研究的某项疗法外，其他方面都应与试验组相同是否采取随机化分配治疗方案是否采取随机化分配治疗方案 保证试验组与对照组的可比性保证试验组与对照组的可比性 是否实现随机分配的隐藏是否实现随机分配的隐藏 随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳
48、入患者随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者，执行，执行者不知道患者将接受何种治疗者不知道患者将接受何种治疗 患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要 研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访否均进行了随访随访时间应该根据不同疾病有足够的长度随访时间应该根据不同疾病有足够的长度 失访的定义失访的定义指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却
49、不能找到该患者指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者失访的常见原因失访的常见原因 治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗；治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗；或患者在随访这段时间中已经死亡；或患者在随访这段时间中已经死亡；由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访；由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访；患者由于搬迁离开原地址；患者由于搬迁离开原地址；病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查 失访病例在失访病例在1020之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处
50、理并计算其效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值 失访对结果评定的影响失访对结果评定的影响(失访率超过失访率超过2020，研究的结果不可信，研究的结果不可信)是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析l意向治疗分析意向治疗分析(intention-to-treat，ITT分析分析)是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给他的治疗终接
