1、.1临床路径临床路径(Clinical pathway)(Clinical pathway)及其在神经外科的应用及其在神经外科的应用卫生部临床路径管理试点工作培训班卫生部临床路径管理试点工作培训班.2遵守临床医疗的游戏规则遵守临床医疗的游戏规则循征医学临床规范临床规范临床路径临床路径制定规范、指南的基础规范、指南实施的工具临床实践.3.4临床路径临床路径 整合医疗路径（整合医疗路径（Integrated Care Pathways,ICP）医疗要揽医疗要揽(care profiles)医疗规程医疗规程(care protocols)关键医疗路径关键医疗路径(critical care path
2、ways)多学科医疗路径（多学科医疗路径（multi-disciplinary pathways of care)医疗图医疗图(care map).5临床路径背景临床路径背景20世纪世纪60年代初，美国人均医疗费用年代初，美国人均医疗费用80美元美元;70年代，年代，随着新药物、诊疗新技术的不断涌现，医疗费用急剧上随着新药物、诊疗新技术的不断涌现，医疗费用急剧上涨。涨。80年代末，美国人均医疗费用上涨到年代末，美国人均医疗费用上涨到1710美元，美元，增加了增加了20多倍。多倍。为降低医疗费用迅猛增长，提高卫生资为降低医疗费用迅猛增长，提高卫生资源利用率，源利用率，19831983年年1010
3、月月1 1日美国以法律形式确定了日美国以法律形式确定了“诊诊断相关分类为付款基础的断相关分类为付款基础的 定额预付款制（定额预付款制（DRGsDRGsPPSPPS）”。1990年后日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家年后日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家和我国台湾地区。和我国台湾地区。1998年四川大学华西医院，年四川大学华西医院，2002年北京天坛医院神经年北京天坛医院神经内科脑卒中的临床路径管理，取得一定经验。内科脑卒中的临床路径管理，取得一定经验。.6临床路径概念临床路径概念 医师、护士和其他医务人员为特定疾病和医师、护士和其他医务人员为特定疾病和手术制定的合理顺序和时间安排，
4、使延误手术制定的合理顺序和时间安排，使延误和资源利用最小化，以及医疗质量最大化。和资源利用最小化，以及医疗质量最大化。实施临床路径确实有效地控制医疗费用上实施临床路径确实有效地控制医疗费用上涨涨,改善医疗服务质量。改善医疗服务质量。.7临床路径概念临床路径概念 同一种诊断相关分类（同一种诊断相关分类（DRGs）的病人均按同样标准付费，）的病人均按同样标准付费，与医院实际的服务成本无关。与医院实际的服务成本无关。将传统的回顾性付费将传统的回顾性付费(Petrospective payment)改变为改变为 前瞻前瞻性付费（定额或包干）性付费（定额或包干）(Prospective reimburs
5、ement)，同一，同一病种患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。病种患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。如果医院能使提供的实际医疗服务费用低于如果医院能使提供的实际医疗服务费用低于DRGPPS的标的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则就会亏损。准费用，医院就能从中获得盈利，否则就会亏损。人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为之为临床路径（临床路径（CP）。）。.8临床路径的意义临床路径的意义 传统医疗模式是每一位医师依据个人临床经验或传统医疗模式是每一位医师依据个人临床经验或习惯进行临床工作习惯进行临床工作,医疗
6、质量难以控制。医疗质量难以控制。如果医护人员由于技术水平不均或临床工作经验如果医护人员由于技术水平不均或临床工作经验不足不足,治疗和护理过程中稍有不慎治疗和护理过程中稍有不慎,随时有可能造随时有可能造成不良后果，甚至危及生命将直接影响手术效果成不良后果，甚至危及生命将直接影响手术效果及病人的顺利康复。及病人的顺利康复。临床路径规范了医护人员群体在医院中所采取主临床路径规范了医护人员群体在医院中所采取主要的、具体的临床诊疗措施，并对诊疗行为进行要的、具体的临床诊疗措施，并对诊疗行为进行有效地实施、监测、记录和审查等医疗管理。有效地实施、监测、记录和审查等医疗管理。.9临床路径的意义临床路径的意义
7、 促进床旁治疗质量促进床旁治疗质量 更好监测医疗过程、使病人治疗更为合理更好监测医疗过程、使病人治疗更为合理 确保医疗服务的提供具有更高效率确保医疗服务的提供具有更高效率 监测治疗的合理性监测治疗的合理性 提供每日病人状态和医疗进展信息提供每日病人状态和医疗进展信息 病人更积极的配合（提供病人版路径）病人更积极的配合（提供病人版路径）是学生和年轻医师的良好工具是学生和年轻医师的良好工具.10确定标准诊疗项目确定标准诊疗项目本着循证的原则，对现有病历进行回顾，评价目本着循证的原则，对现有病历进行回顾，评价目前医疗过程，识别最常用的医嘱内容。前医疗过程，识别最常用的医嘱内容。基本步骤包括：基本步骤
8、包括：随机抽取部分病例，对其医嘱信息进行调查；随机抽取部分病例，对其医嘱信息进行调查；诊疗项目整理：在对医嘱进行标准化后，以手术诊疗项目整理：在对医嘱进行标准化后，以手术日为分界线进行重新命名和分类整理；日为分界线进行重新命名和分类整理；临床路径的制定临床路径的制定.11l 诊疗项目频数统计：将所选病例医嘱项诊疗项目频数统计：将所选病例医嘱项目逐一进行频数统计，计算使用比率。目逐一进行频数统计，计算使用比率。l 诊疗项目选择：诊疗项目选择：“帕雷托法则帕雷托法则”（2 28 8法则），即临床路径标准化的诊疗过程法则），即临床路径标准化的诊疗过程应大约涵盖应大约涵盖8080左右的病例。选择出现左
9、右的病例。选择出现比率大于比率大于8080的项目作为入选对象。的项目作为入选对象。l 临床专家论证。临床专家论证。临床路径的制定临床路径的制定.12临床路径的制定临床路径的制定确定确定DRG病种：病种：适用条件包括：适用条件包括：发病率高、费用比重大；发病率高、费用比重大；诊断明确、治疗或处置方式简单；诊断明确、治疗或处置方式简单；住院日或医疗费用差异小的病例。住院日或医疗费用差异小的病例。按照临床专业确定病种（按照临床专业确定病种（6/112）.13确定目标确定目标l 充分利用资源，改善病人预后。充分利用资源，改善病人预后。l 减少时间差异，使医疗进程合理化。减少时间差异，使医疗进程合理化。
10、l 确保治疗及时合理，无关键项目遗漏。确保治疗及时合理，无关键项目遗漏。l 从入院第从入院第1天起，促进医疗连续化。天起，促进医疗连续化。l 提高多学科规划和问题解决。提高多学科规划和问题解决。l 提高医疗服务的时机。提高医疗服务的时机。l 确保医疗一致性，减少机构间差异。确保医疗一致性，减少机构间差异。l 促使病人和家属的配合。促使病人和家属的配合。.14确定合适人群（至少以下确定合适人群（至少以下4 4项）项）l 病例数量多病例数量多l 花费高花费高l 临床容易出现差异临床容易出现差异l 死亡率死亡率/致残率高致残率高l 社会影响大社会影响大l 依靠多学科小组依靠多学科小组l 需要照料者参
11、与需要照料者参与l 支持持续追踪支持持续追踪.15临床路径的基本要素临床路径的基本要素 特定的病例组特定的病例组 适应症范围适应症范围 多学科合作多学科合作 顺序性、合理性治疗顺序性、合理性治疗 以患者为中心以患者为中心 单独的病程纪录单独的病程纪录 分析差异性分析差异性.16临床路径的基本文件临床路径的基本文件.17慢性硬脑膜下血肿临床路径慢性硬脑膜下血肿临床路径第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD：I62.002）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术.18慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿形成机制形成机制：尚不完全清楚。“桥静脉出血”理论临床表现
12、临床表现：1、不明确的外伤史 2、慢性颅内压增高 3、血肿压迫所致的局灶性症状和体征 4、脑萎缩和脑供血不全症状.19.20进入临床路径标准进入临床路径标准根据根据临床诊疗指南临床诊疗指南-神经外科学分册神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年年12月第月第1版）版）病史及体征：病史及体征：病史多不明确，可有轻微外伤史；病史多不明确，可有轻微外伤史；慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊。一侧肢体无力和肢体抽搐等；呕吐、复视、视
13、物模糊。一侧肢体无力和肢体抽搐等；精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常；精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常；局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。等。实验室检查：实验室检查：血常规检查；血常规检查；凝血功能及血小板检查；凝血功能及血小板检查；辅助检查：辅助检查：头颅头颅CT扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无侧
14、慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压。明显中线移位，但有双侧侧脑室受压。头颅头颅MRI扫描：头颅扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅不能明确者，选用头颅MRI。.21标准住院日标准住院日 8-98-9天天 所必须的检查项目：所必须的检查项目：血常规、尿常规；血常规、尿常规；凝血功能；凝血功能；肝肾功能、血电解质、血糖；肝肾功能、血电解质、血糖；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；心电图、胸片；心电图、胸片；头颅头颅CT扫描；扫描；1.其它根据病情需要而定：头颅其它根据病情需要而定：头
15、颅MRI检查等。检查等。术前准备（术前评估）术前准备（术前评估）1 天天.22手术日为入院第手术日为入院第2天天麻醉方式：局部麻醉麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者，镇痛；患者无法配合者，可酌情考虑全麻。可酌情考虑全麻。钻孔置硬脑膜下持续引流管；钻孔置硬脑膜下持续引流管；术后保持硬脑膜下持续引流，观察性状及记术后保持硬脑膜下持续引流，观察性状及记量。量。.23预防性抗菌药物选择与使用时机预防性抗菌药物选择与使用时机1、应按照、应按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发2004285号）执行。号）执行。2、预防性用药时间为术前、预防性用药时间为术前30分钟；分钟
16、；3、术后预防性使用抗菌药物时间不超过、术后预防性使用抗菌药物时间不超过72小时（特殊情况例外）。小时（特殊情况例外）。.24术后住院恢复术后住院恢复 6-76-7天天术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面20cm，观，观察性状及记量，继续补液抗炎治疗（青霉素类或第二察性状及记量，继续补液抗炎治疗（青霉素类或第二代头孢类抗生素静点）；代头孢类抗生素静点）；术后术后1天复查头颅天复查头颅CT；每每23天伤口换药一次；天伤口换药一次；通常在术后通常在术后4872小时拔除引流管；根据引流量和头小时拔除引流管；根据引流量和头颅颅CT复查情况酌情延长引流时间；复查情
17、况酌情延长引流时间；拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗生素；细胞计数及分类正常后停用抗生素；1.术后术后67天头部切口拆线或酌情门诊拆线。天头部切口拆线或酌情门诊拆线。.25出院标准出院标准患者一般情况良好，恢复正常饮食，各患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验正常，体温正常；项化验正常，体温正常；复查头颅复查头颅CT显示颅内血肿基本消失，显示颅内血肿基本消失，切口愈合良好后可予出院。切口愈合良好后可予出院。.26退出临床路径退出临床路径术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜
18、下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长与费用再次开颅手术，导致住院时间延长与费用增加。增加。住院后伴发其它内、外科疾病需要进一步住院后伴发其它内、外科疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长。明确诊断，导致住院时间延长。.27有无变异及原因分析有无变异及原因分析对于不适合手术的患者，可适当采用甘露醇脱水治对于不适合手术的患者，可适当采用甘露醇脱水治疗。疗。术后因血肿粘稠等原因造成血肿残留、血肿复发、术后因血肿粘稠等原因造成血肿残留、血肿复发、引流不畅等情况，可适当延长引流时间。引流不畅等情况，可适当延长引流时间。对于个别术后引流效
19、果不佳或无效者，应施行骨瓣对于个别术后引流效果不佳或无效者，应施行骨瓣开颅血肿摘除术，适应证如下：开颅血肿摘除术，适应证如下：血肿内容物为大量血凝块；血肿内容物为大量血凝块；血肿壁厚或有分隔，难以切开引流或引流后脑组织血肿壁厚或有分隔，难以切开引流或引流后脑组织不能膨起者。不能膨起者。.28建立临床路径管理文件体系建立临床路径管理文件体系标准住院流程：进入路径标准、退出标准标准住院流程：进入路径标准、退出标准临床路径表单临床路径表单标准化医嘱单标准化医嘱单个体变异记录单个体变异记录单患者版临床路径表单患者版临床路径表单医护人员交班记录本医护人员交班记录本术后康复状况评价表术后康复状况评价表病例
20、个案评价登记表病例个案评价登记表变异分析报告变异分析报告各种知情同意书各种知情同意书.29临床路径与诊疗规范的区别临床路径与诊疗规范的区别l 临床规范是公认的声明，经过系统地临床规范是公认的声明，经过系统地制订，其内容经过严格临床验证，用制订，其内容经过严格临床验证，用以帮助医务工作者对病人管理进行决以帮助医务工作者对病人管理进行决策。临床规范角度更宏观，适用范围策。临床规范角度更宏观，适用范围更广。更广。l 临床路径则细化医疗过程，关注过程临床路径则细化医疗过程，关注过程中重点环节。注重对过程中无效行为中重点环节。注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。的控制，具有高度的时效性。l 临
21、床规范是制订临床路径基础，临床临床规范是制订临床路径基础，临床路径是执行临床规范的具体化、时效路径是执行临床规范的具体化、时效化。化。.30临床路径的益处临床路径的益处 评定治疗现状评定治疗现状 评定科学依据，使之具体化评定科学依据，使之具体化 变异情况的治疗具有充分的依据变异情况的治疗具有充分的依据 提高多学科交流提高多学科交流 减少繁杂的纪录减少繁杂的纪录 使医务人员顺利提供医疗服务使医务人员顺利提供医疗服务 展示医疗质量和合理性展示医疗质量和合理性 提高患者满意度提高患者满意度.31临床路径的益处临床路径的益处 提高医疗质量提高医疗质量l规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳治规范各项
22、临床诊疗护理手段，使患者得到最佳治疗方案的和护理照顾；疗方案的和护理照顾；l界定标准住院日，缩短平均住院日；缓解住院难界定标准住院日，缩短平均住院日；缓解住院难l减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控制管理减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控制管理l通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。.32 控制医疗成本过快上涨控制医疗成本过快上涨l为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；l减少不必要的医疗行为减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本上涨；控制病人就医成本上涨；l减少医务人员时间与劳动的浪费减少医务人员时间与劳动的
23、浪费,提高工作效率；提高工作效率；l减少住院天数及住院治疗总费用减少住院天数及住院治疗总费用,降低医疗成本降低医疗成本,促进医促进医院医疗资源的有效利用。院医疗资源的有效利用。临床路径的益处临床路径的益处.33提高医院管理水平提高医院管理水平l 促进医院内各行政和辅助检查部门、各临促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的沟通合作，培养医护人员的床专业人员的沟通合作，培养医护人员的自律性；自律性；l 加强医院对加强医院对DRGDRG病种质量的管理职能；病种质量的管理职能；l 通过总结个案差异，及时发现住院管理系通过总结个案差异，及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。统的不足，有利于
24、工作改进。临床路径的益处临床路径的益处.34提高患者满意度提高患者满意度l通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者及家属可以预知所接成员的告知与沟通，患者及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并参与临床治疗与护受的医疗照顾，主动配合并参与临床治疗与护理，增加住院满意度。理，增加住院满意度。l降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满意度。提高住院患者的疗效满意度。l保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。临床路径的益处临床路径的
25、益处.35 促进医疗事业可持续发展促进医疗事业可持续发展l 通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性。和可操作性。l 逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改进体系及其有效的工作模式和运行机制，促改进体系及其有效的工作模式和运行机制，促进医疗机构的可持续发展。进医疗机构的可持续发展。临床路径的益处临床路径的益处.36促进医院相关重点学科建设促进医
26、院相关重点学科建设l 入选的试点医院，入组的试点科室，入选的试点医院，入组的试点科室，CPCP管理管理模式有助于培养学科管理型人才。模式有助于培养学科管理型人才。l 提高新一代学科带头人学术水平，经营管理提高新一代学科带头人学术水平，经营管理水平。水平。l 增强试点医院领导干部的社会责任意识。增强试点医院领导干部的社会责任意识。临床路径的益处临床路径的益处.37临床路径的弊处临床路径的弊处 不能满足复杂和疑难患者不能满足复杂和疑难患者 不能体现个体化不能体现个体化.38评估和分析评估和分析 评估框架结构评估框架结构 结果性结果性/差异性统计分析差异性统计分析 向医疗部门和系统管理者反馈向医疗部
27、门和系统管理者反馈 持续改进质量持续改进质量 工作组评判工作组评判.39差异报表差异报表 （variance reportvariance report）病人的差异病人的差异 医师的差异医师的差异 系统的差异系统的差异 住院前的差异住院前的差异 出院的差异出院的差异 无差异无差异.40病人差异病人差异(patient variances)(patient variances)手术后并发症。手术后并发症。路径治疗方法无效，必须改变治疗。路径治疗方法无效，必须改变治疗。病人不愿意回家。病人不愿意回家。.41医师差异医师差异 (physician variances)(physician varia
28、nces)开立医嘱延迟。开立医嘱延迟。护士执行医嘱延迟。护士执行医嘱延迟。.42系统差异系统差异 (system variance)(system variance)手术室空间不足。手术室空间不足。辅助检查预约过长。辅助检查预约过长。计算机故障。计算机故障。.43住院前差异住院前差异 临时改急诊入院。临时改急诊入院。到其他医院就诊。到其他医院就诊。不愿手术，拒绝住院。不愿手术，拒绝住院。.44无差异无差异 按临床路径。按临床路径。不适合临床路径。不适合临床路径。.45差异纪录模板差异纪录模板日期差异原因采取行动签名.46临床路径的障碍临床路径的障碍 没有医师的参与没有医师的参与 缺乏交流和教育
29、缺乏交流和教育 无效的变异追踪过程无效的变异追踪过程 累赘和难用的书面文件累赘和难用的书面文件.47临床路径专家委员会神经外科专家组临床路径专家委员会神经外科专家组组组 长：长：赵继宗赵继宗 首医大附属北京天坛医院首医大附属北京天坛医院成成 员：员：李京生李京生 首医大附属北京天坛医院首医大附属北京天坛医院 张建宁张建宁 天津医科大学天津医科大学 李新钢李新钢 山东齐鲁医院山东齐鲁医院 黄蜂平黄蜂平 上海华山医院上海华山医院 游游 潮潮 华西医科大学院附院华西医科大学院附院 江基尧江基尧 上海仁济医院上海仁济医院 张力伟张力伟 首医大附属北京天坛医院首医大附属北京天坛医院 收集各地区收集各地区CP各种信息，反馈给卫生部医政司各种信息，反馈给卫生部医政司.48谢谢！谢谢！
