1、2病情简介 患方：夏某，2004年出生 医方：北京某医院 2004年1月杨某怀孕，此后定期到北京某医院检查，各方面都正常。2004年10月19日产妇出现临产征兆，凌晨5时到北京某医院待产，入院诊断为“妊娠41周孕2产1先兆临产”。夏某父亲提出剖宫产，医生认为病人为经产妇决定行阴道试产，并静点催产素。16:40自然破膜，羊水1度，胎心132次/分。17:45胎心89次/分，羊水3度，给予吸氧，停用催产素。18:25杨某在产钳+侧切下娩出夏某，1分钟Apgar评分4分，行新生儿窒息复苏，5分钟评分4分。22:10夏某被转入北京儿童医院治疗，诊断为：“新生儿胎粪吸入性肺炎、新生儿缺血缺氧性脑病。”夏
2、某出院后间断痉挛抽搐，被诊断为婴儿痉挛症，经多家医院诊治和康复未见明显好转，不会独自坐立，不会咀嚼，需家属长期护理。3诉讼经过 2005年4月夏某监护人在北京提出医疗损害赔偿诉讼，认为北京某医院对于产妇分娩方式的选择和新生儿的抢救存在过错，应承担赔偿责任。为了明确责任和伤残等级，原告提出司法鉴定申请。法院委托北京某司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：4诉讼经过 1、通过对送检病历审阅，可以充分证明杨某属于正常妊娠，胎位及胎儿皆无异常，身体健康。医院在阴道试产不顺利的情况下，胎心达到90/分以下，在此危急情况下应果断行剖宫产。在第二产程宫缩乏力的情况下，没有引起接产医生的重视，仍然坚持阴道试产，并
3、使用了产钳助娩。接产医生对病情估计不足，造成胎儿宫内窘迫。5诉讼经过 2、胎膜早破可以合并宫腔感染的发生，也可以出现胎儿缺氧窒息和吸入性肺炎，也可以导致难产。接产医生对羊水污染和宫内窒息表现缺乏重视，坚持阴道试产放任不良后果的发生。综上认为产妇入院及产前母婴健康，缺血缺氧性脑病是在产程过程中发生的，医院存在过错并与损害结果存在因果关系。6医方意见 医院认为鉴定机构未组织听证会，未当面听取其意见，对法医鉴定结论不服，要求法院委托北京市医学会进行医疗过错鉴定。鉴于司法鉴定结论未明确过错比例和伤残等级，法院委托医学会再次鉴定7鉴定结论 1、北京某医院采取的阴道分娩方式和产前助产未违反产科诊疗常规。2
4、、催产素的使用不规范，指征不充分、无滴速记录。新生儿出生一分钟评分为4分，经抢救5分钟阿氏评分仍为4分，说明该院对新生儿窒息抢救不得力，致使新生儿出生5分钟缺氧未纠正。该院上述医疗过错与胎儿窘迫、新生儿窒息有因果关系。8鉴定结论 3、患儿目前脑瘫（重度智力障碍、婴儿痉挛症）诊断明确。根据病历分析，脑瘫发生的原因与胎儿窘迫、新生儿窒息有关。另外，胎儿在使用催产素短期内胎心减慢，停用催产素后胎心仍不能恢复正常，说明胎儿对缺氧耐受能力低下，也是脑瘫发生的原因之一。4、患儿目前脑瘫属三级伤残，医院对伤残承担60%的责任。5、患儿需要康复训练至5岁，每季度训练一次，平均每年需费用2000元人民币。婴儿痉
5、挛症需服药控制至不发作为止，药费每年约需3000元人民币。9 原告不同意医学会对和后续治疗费的评估意见，要求重新鉴定。针对原告异议，法院征询北京市医学会意见，医学会再次回复：1、每年2000元康复训练费用为基本费用，指病人每季度到医院接受训练指导一次，由家长在家康复。2、患儿生活不能自理，需要专人照顾，属于生活护理。从目前情况看可能终身护理，也可在5岁后再行评定。3、婴儿痉挛症的服药期限可考虑到5岁，以后再根据患儿情况判赔。10法院审理认为公民享有生命健康权，他人因过错行为致人身损害发生的，过错一方应根据过错程度对损害后果承担相应的赔偿责任。根据北京某司法鉴定中心和医学会的报告结论证实，原告的
6、缺血缺氧性脑病不是产前发生的，产后原告即出现呼吸快、哭声尖直、烦躁表现等，出生3小时即被儿童医院诊断为缺血缺氧性脑病，从而可以排除产后因素造成的疾病。被告在接生中使用催产素不规范、对原告窒息所实施的抢救不得力，是原告脑瘫的原因之一。另外胎儿对缺氧的耐受能力低下，也是脑瘫发生的原因之一。原告三级伤残是原告自身因素和被告医疗过错共同原因所致，被告应根据其医疗过错程度对原告承担60%的赔偿责任。原告出院后确需生活护理，护理人数可考虑两人轮换。原告经过一段时间的服药治疗及康复训练，转归的结果尚难判断，故护理费、服药费、康复训练费可暂考虑到原告5周岁，届时仍有损失发生，可另行通过诉讼主张权利11 200
7、7年5月30日法院判决被告赔偿原告已经发生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、住院期间护理费、交通费、残疾赔偿金、复印费和至原告五周岁时服药治疗费、康复训练费、护理费、营养费合计34万元，判决被告赔偿精神抚慰金12万元。12 2009年11月原告再次向人民法院起诉，要求北京某医院赔偿后续医疗费、干细胞移植费、康复治疗费、护理费、残疾用具费等合计2百余万元。法院委托北京某鉴定中心于2011年7月12日法院判决被告赔偿原告截止至2011年6月27日的医疗费、交通费、住院伙食补助费，以及截止至2017年6月27日的康复治疗费、护理费、残疾用具费、营养费，以上共计54万余元1314如何避免 严格执行诊疗
8、常规 根据实际情况调整治疗方案 充分知情告知 充分尊重患者及家属意见 及时完善病历记录1516催产素的产生催产素的产生 下丘脑视上核及旁核下丘脑视上核及旁核N细胞合成细胞合成垂体后叶储垂体后叶储存、释放。是一种九肽激素。存、释放。是一种九肽激素。17催产素的代谢催产素的代谢非结合形式存在于循环中，在肾脏、肝脏代谢非结合形式存在于循环中，在肾脏、肝脏代谢催产素酶（酪催产素酶（酪半胱链）迅速降解半胱链）迅速降解胎盘合体滋养细胞产生胎盘合体滋养细胞产生妊娠：催产素酶活性增加妊娠：催产素酶活性增加 催产素清除率上升催产素清除率上升血浆中催产素半衰期：血浆中催产素半衰期：5-7 min各种刺激调节释放：
9、乳房、下生殖道感觉、宫颈扩张、雌激各种刺激调节释放：乳房、下生殖道感觉、宫颈扩张、雌激素（孕酮无）素（孕酮无）18催产素的作用催产素的作用 1、对子宫、对子宫 直接直接收缩；收缩；间接间接刺激刺激 蜕膜花生四烯酸、前列腺素蜕膜花生四烯酸、前列腺素2产生和释产生和释 放放子宫收缩子宫收缩 前列腺素前列腺素2可增加子宫对催产素的敏感性可增加子宫对催产素的敏感性19催产素的作用催产素的作用 2、直接作用使血管和平滑肌松弛。表现：大剂量催产素、直接作用使血管和平滑肌松弛。表现：大剂量催产素静脉使用静脉使用低血压、冠状灌注下降，心搏停止（尤其在低血压、冠状灌注下降，心搏停止（尤其在麻醉状态下）。麻醉状态
10、下）。3、抗利尿作用：、抗利尿作用：1%过量静脉滴注可致水中毒。过量静脉滴注可致水中毒。20孕期子宫对催产素敏感性孕期子宫对催产素敏感性 对催产素反应性开始于孕对催产素反应性开始于孕20周；周；反应性快速增加于孕反应性快速增加于孕30周；周；于足月达高峰；于足月达高峰；敏感性与平滑肌、蜕膜催产素受体水平一致敏感性与平滑肌、蜕膜催产素受体水平一致 生产发动时受体水平达高峰（生产发动时受体水平达高峰（300倍于非孕期）；倍于非孕期）；宫颈上的受体水平稀少；宫颈上的受体水平稀少；子宫肌肉对催产素敏感性子宫肌肉对催产素敏感性宫颈口扩张宫颈口扩张21孕期体内催产素情况孕期体内催产素情况 外周血水平比非孕
11、期轻度增加、程度不一（脉冲式释放）外周血水平比非孕期轻度增加、程度不一（脉冲式释放）孕晚期孕晚期第一产程；第一产程；第二产程、第三产程达高峰；第二产程、第三产程达高峰；第一产程：外周血浓度度第一产程：外周血浓度度VD4-6mU/min；自发宫缩中有胎儿组织产生（脐血测定）自发宫缩中有胎儿组织产生（脐血测定）22催产素与分娩催产素与分娩 分娩发动和进展过程中催产素的生理过程是复杂而且不全理解。但不管怎么样，催产素在分娩中起关键作用，这是清楚的。催产素刺激富含受体的平滑肌收缩催产素刺激富含受体的平滑肌收缩 催产素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加收缩催产素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加收缩 催产素
12、对平滑肌敏感性与雌、孕激素水平有相关性催产素对平滑肌敏感性与雌、孕激素水平有相关性 2324催产素引产与催产催产素引产与催产 适应症适应症 禁忌症禁忌症 并发症并发症 方法方法 注意事项注意事项25适应症适应症 1、妊娠高血压疾病、妊娠高血压疾病 2、胎膜早破、胎膜早破 3、绒毛膜羊膜炎、绒毛膜羊膜炎 4、胎儿宫内环境不良，继续妊娠将会给胎儿带来伤害、胎儿宫内环境不良，继续妊娠将会给胎儿带来伤害（羊水过少、（羊水过少、FGR、母儿血型不合、胎盘功能不良）、母儿血型不合、胎盘功能不良）26适应症适应症 5、母体合并症，继续妊娠将威胁母亲、母体合并症，继续妊娠将威胁母亲:（糖尿病、肾脏病、（糖尿病
13、、肾脏病、心脏病、慢性肺疾病）心脏病、慢性肺疾病）6、死胎及胎儿畸形、死胎及胎儿畸形 7、预防过期妊娠、预防过期妊娠 8、其他问题：既往未控制的急产、社会心理问题、其他问题：既往未控制的急产、社会心理问题27考虑因素考虑因素 宫颈成熟度：宫颈成熟度：Bishop4分分,引产失败率高引产失败率高 胎儿肺成熟度评估胎儿肺成熟度评估 胎儿对宫缩承受能力评估胎儿对宫缩承受能力评估 孕龄孕龄 母体情况母体情况 PROM后静滴催产素时间后静滴催产素时间:多主张多主张 24h 后后28宫颈成熟度评估宫颈成熟度评估 Bishop评分法：评分法：0 1 2 3宫口开大（宫口开大（cm）0 12 34 56宫颈管
14、消失（宫颈管消失（%）030 4050 6070 80100 长度（长度（cm）3 1.5 0.5 0 先露位置先露位置 -3 -2 -10 +1+2 （坐骨棘（坐骨棘=0）宫颈硬度宫颈硬度 硬硬 中中 软软宫口位置宫口位置 后后 中中 前前29宫颈成熟度对催产素引产结局的影响宫颈成熟度对催产素引产结局的影响 宫颈评分宫颈评分 9分分 成功率成功率 100%宫颈评分宫颈评分 79分分 80%宫颈评分宫颈评分 5-6分分 50%评分评分 4 分分 宫颈不成熟宫颈不成熟 30禁忌症禁忌症（一）绝对禁忌症：严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩者（一）绝对禁忌症：严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩者
15、1、子宫手术史：古典式剖宫产、未知子宫切口的剖宫产、穿透子宫内膜的、子宫手术史：古典式剖宫产、未知子宫切口的剖宫产、穿透子宫内膜的子宫肌瘤挖除术、子宫破裂史子宫肌瘤挖除术、子宫破裂史2、前置胎盘或前置血管、前置胎盘或前置血管3、明显头盆不称、明显头盆不称4、胎位异常：横位、初产臀位估计不能经阴道分娩者、胎位异常：横位、初产臀位估计不能经阴道分娩者31禁忌症禁忌症5、宫颈浸润癌、宫颈浸润癌6、某些生殖道感染性疾病活动期、某些生殖道感染性疾病活动期7、未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染者、未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染者8、对引产药物过敏者、对引产药物过敏者32禁忌症禁忌症（二）相对禁忌症（二）相
16、对禁忌症1、子宫下段剖宫产、子宫下段剖宫产2、胎位不正、胎位不正3、子宫过度膨胀（羊水过多、双胎及多胎妊娠）、子宫过度膨胀（羊水过多、双胎及多胎妊娠）4、经产妇分娩、经产妇分娩5次次5、巨大儿、巨大儿33并发症并发症 1、羊水栓塞、羊水栓塞 2、强直性宫缩、强直性宫缩,导致胎儿窘迫或死亡导致胎儿窘迫或死亡 3、水中毒、水中毒 4、子宫破裂、子宫破裂 5、胎盘早剥胎盘早剥 6、宫颈裂伤宫颈裂伤 一般来说合理应用发生严重并发症不多见34并发症并发症7、急产、急产 8、引产失败而剖宫产、引产失败而剖宫产 9、新生儿高胆红素血症：早产多见、新生儿高胆红素血症：早产多见11、产后子宫张力缺乏、产后子宫张
17、力缺乏长时间应用长时间应用12、产后出血、产后出血长时间应用长时间应用一般来说合理应用发生严重并发症不多见35催产素引产前的准备催产素引产前的准备 胎儿监护；胎儿监护；宫颈成熟度评估；宫颈成熟度评估；知情告知知情告知 专人观察：宫缩、胎心音、产程进展、羊水颜色、专人观察：宫缩、胎心音、产程进展、羊水颜色、量、测血压、脉搏、呼吸并量、测血压、脉搏、呼吸并记录记录36方法方法5%的GNS(NS)500ML静脉滴注滴速48滴/分 加入催产素2.5单位摇匀观察宫缩10-15min 调整 维持宫缩 宫缩压力达到5060mmHg,宫缩间隔23分钟,持续4060秒 根据强度调整不超过30-40滴/min对不
18、敏感者可对不敏感者可酌情增加剂量酌情增加剂量 37催产素引产过程中应注意观察什么？催产素引产过程中应注意观察什么？1 1、宫缩：性质、强度、持续时间；观察、宫缩：性质、强度、持续时间；观察2323阵宫缩；阵宫缩；警惕强直性宫缩发生警惕强直性宫缩发生 2 2、胎心：电子胎心监护或每隔、胎心：电子胎心监护或每隔1515分钟在宫缩间歇听胎心分钟在宫缩间歇听胎心一次，至少半分钟。如遇胎心一次，至少半分钟。如遇胎心160160次次/分或分或110110次次/分，分，立即吸氧，左侧卧位，调整滴速，寻找原因进行处理。立即吸氧，左侧卧位，调整滴速，寻找原因进行处理。38 3、胎先露下降和宫口扩张情况：根据宫缩
19、情况而定。一、胎先露下降和宫口扩张情况：根据宫缩情况而定。一般情况下般情况下2小时小时-4小时小时行阴道查。准确绘制产程图。行阴道查。准确绘制产程图。4、心理及生活护理、心理及生活护理 5、破膜后立即听胎心，观察羊水性状，有无宫缩，、破膜后立即听胎心，观察羊水性状，有无宫缩，并记并记录。录。39催产素引产时出现哪些情况需立即停用催产素引产时出现哪些情况需立即停用 1）先兆子宫破裂或子宫破裂征兆；）先兆子宫破裂或子宫破裂征兆；2）痉挛性宫缩）痉挛性宫缩 3）一过性低血压）一过性低血压 4）过敏反应）过敏反应 5）胎心异常：胎心）胎心异常：胎心110次次/分或基线异常。分或基线异常。6）宫缩过频：
20、每）宫缩过频：每10分钟分钟5次以上，持续次以上，持续1分钟。分钟。40怎样判定催产素引产成功和失败怎样判定催产素引产成功和失败引产成功：引产引产成功：引产4小时内开始规律宫缩进入产程或停止滴注后小时内开始规律宫缩进入产程或停止滴注后2小时内小时内临产。临产。引产失败：滴速引产失败：滴速40滴滴/分，引产时间达分，引产时间达4小时，仍无有效宫缩，连续小时，仍无有效宫缩，连续3天不临产。天不临产。许多情况下，静滴催产素后产程进展顺利，随后可降低速度或停滴 原因：1、内源性催产素上升（母、胎）2、催产素受体或活力改变 催产素敏感上升 3、诱发前列腺素释放41催产素引产选择什么液体催产素引产选择什么
21、液体 可用液体有：可用液体有：5%GS、10%GS、5%GNS、生理盐水、平衡液、生理盐水、平衡液 推荐：盐水推荐：盐水 和平衡液和平衡液 理由：葡萄糖总量与催产素剂量和脐血理由：葡萄糖总量与催产素剂量和脐血 Na+水平呈负相关水平呈负相关 5%GS 1000ml+催产素催产素5U，孕妇、新生儿血，孕妇、新生儿血Na+下下 降，渗透压下降；降，渗透压下降；液体液体2000ml时更明显；时更明显；新生儿低新生儿低 Na+新生儿黄疸增加新生儿黄疸增加 3-4倍；倍；42催产素引产中如何调整浓度和滴速催产素引产中如何调整浓度和滴速 先以0.9%氯化钠溶液500ml，调好滴速，加入2.5U催产素，摇匀
22、，以1224ml/h（即48滴/分）开始，视胎心率、宫缩强度调节滴速。每1530分钟增加滴速，每次增加速度不超过4滴/分，直至最佳宫缩每10分钟有3次宫缩，宫腔压力达50-60毫米汞柱，持续时间30秒。最高40滴/分是目前公认最安全的产前给药，如滴速已递增到60滴/分，仍无有效宫缩，则不宜继续增加滴速。可根据具体情况增加浓度。43 催产素静滴过程中，若破水（自然、人工），则浓度应下降 1mU/min 以上44临床中几种常见催产的处理临床中几种常见催产的处理 宫口开 23cm 潜伏期延长 先人工破膜 观察 30min-2h 决定是否 VD 催产素 了解羊水量、性质、胎方位 66%破膜后宫缩加强、
23、产程进展 催产素敏感性上升、催产素用量下降 3-4min 一次宫缩为宜 监护45临床中几种常见催产的处理临床中几种常见催产的处理 活跃期停滞 VD.催产素 判断：胎监、胎方位、羊水、体重 2-3min 一次宫缩为宜46 宫口近开全或第二产程 1-2min为宜 VD方案：起始：4-5 mU/min（5 U/500ml,10 mU/1ml,8D/min）递增：每 30 min 增加4-5 mU/min最大：40 mU/min47小结 1、严格掌握适应症和禁忌症；2、做好引产及催产前的评估及准备；3、低浓度，小剂量开始；4、选择合适的液体、控制液体摄入量；5、严密产程观察，及时调整剂量和适时停药；6、记录很关键。48管理要求管理要求 1、严格掌握催产素使用指征 2、16：00以后原则上不VD催产素引产。如必须要使用，须有充足的理由并向上级医生请示并同意 3、如果到20：00仍未诱发宫缩，即可进行充分医患沟通并停用催产素 4、24小时用量NS1000ml+催产素5U49考核考核 所有催产素的使用必须有指征并有记录 每月抽查每位医生至少2份病历进行检查，凡违反使用规范者每例扣200-500元，未按要求记录者每例扣50元（含病程记录及催产素激惹记录）50 牢记 病人的安全才是我们的安全5152
