1、磁县人民医院神经磁县人民医院神经内一科内一科 历史背景1927年，葡萄牙神经科医生Egas Moniz创立了脑血管造影。从而为颅内疾病的诊断带来了革命性的进步。Egas Moniz的另外一项重大发明是用额叶切除法治疗精神分裂症，是精神外科的奠基人，1949年获得诺贝尔医学和生理学奖。历史背景最初直接经皮穿刺颈动脉、椎动脉注射造影剂。1953年，Seldinger 发明了血管内导管技术的微创穿刺法，简称Seldinger技术；为血管介入发展做出了重要贡献。数字减影血管造影(digital subtract angiography,DSA)逐步发展为成熟的经皮动脉插管全脑血管造影术。历史背景lDS
2、A最初用来探查颅内占位性病变。CT、MRI等无创影像检查出现后，DSA主要用于评估脑血管的异常。l目前，CTA、MRA基本能够获得完整的头颈血管图像，但是，DSA可以直观地测定血管狭窄程度和范围，亦可以动态观察脑血流和侧枝循环代偿情况，并可以进一步完成介入治疗，目前尚无任何检查对脑血管病的诊断准确率优于DSA。l临床仍视为诊断脑血管病变的“金标准”。术前评估与准备术前评估与准备术中流程术中流程术后及并发症处理术后及并发症处理一、适应证与禁忌证一、适应证与禁忌证二、术前准备二、术前准备一、术中准备一、术中准备二、动脉穿刺置鞘二、动脉穿刺置鞘三、主动脉弓造影三、主动脉弓造影四、选择性血管造影四、选
3、择性血管造影一、术后处理一、术后处理二、并发症处理二、并发症处理脑血管造影操作流程术前评估与准备术前评估与准备适应证适应证脑血管病：缺血性或出血性脑血管病，可寻找病因，确定治疗方案；头面部富血管性肿瘤术前了解血供情况；观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系；头面部及颅内血管性疾病治疗后复查；明确血管病变和周围解剖关系。术前评估与准备术前评估与准备禁忌证禁忌证造影剂过敏；造影器材过敏；严重出血倾向或出血性疾病；严重心、肝、肾功能不全；全身严重感染或穿刺部位局部感染未能控制的高血压；并发脑疝或其他危及生命的情况。DSA术前与患者沟通、宣教，告知检查的必要性及注意事项和术中术后可能有的不适感及并发
4、症，知情同意签字。了解并排除严重心肾疾患及出血性疾患，尤其是有无造影剂过敏史。术前对患者进行体格检查，有助于在术中、术后对比观察神经功能变化。术前评估与准备术前评估与准备术前准备术前准备了解股动脉、足背动脉搏动情况。拟行桡动脉穿刺者需行桡动脉触诊和Allen试验。术前完善血常规、输血系列、肝肾功能、血糖、血脂、血小板、出凝血时间等。一般血肌酐250umol/L是安全的，血小板801012/L即使凝血指标正常，一般不建议行DSA检查，但不是绝对禁忌。建议根据患者个体情况进行风险获益评估。术前评估与准备术前评估与准备术前准备术前准备药物调整：一般术前5天左右停用华法林，并使INR降低至1.5以下，
5、如存在较高血栓栓塞风险，可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗。术前48小时停用二甲双胍，术后48小时复查肾功能正常可再继续服用。甲亢患者若使用含碘造影剂需复查甲状腺功能。术前评估与准备术前评估与准备术前准备术前准备会阴部双侧腹股沟备皮，术前4 h禁食，不禁药。术前备好1公斤盐袋。告知术后患肢的姿势，训练床上排便，以适应卧床需要及肢体制动。术前评估与准备术前评估与准备术前准备术前准备消毒铺巾：消毒铺巾：双侧股动脉穿刺区域碘伏消毒2遍 范围：上界平脐 下界为大腿上1/3处 外侧界为腋中线延长线 内侧界为大腿内侧中线 首先消毒双侧股动脉穿刺处，最后消毒会阴部。材料准备：材料准备：穿刺针、动脉鞘、泥鳅导
6、丝、猪尾导管、单弯导管、刀片、利多卡因、肝素盐水、注射器等。术中流程术中流程术中准备术中准备改良Seldinger穿刺技术：操作简便，损伤小，是DSA的基本操作技术股动脉穿刺置鞘术是脑血管造影的最常用途径。穿刺点选腹股沟韧带下1.52cm股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤呈30度45度。术中流程术中流程动脉穿刺置鞘动脉穿刺置鞘术中流程术中流程主动脉弓造影主动脉弓造影导管头端位于主动脉弓一级分支血管的造影习惯称为选择选择性血管造影性血管造影。进入二级甚至三级分支血管时称为超选择性血管造影超选择性血管造影，如颈内动脉和椎动脉。标准的脑血管造影包括双侧颈内动脉双侧椎动脉的四血管造影。有
7、时为明确颅内外动脉代偿或排除硬脑膜动静脉瘘等，还需做包括双侧颈外动脉的血管造影。术中流程术中流程选择性血管造影选择性血管造影颈内动脉侧位颈内动脉侧位颈内动脉正位颈内动脉正位椎动脉正位椎动脉正位不同血管病变最佳投照体位不同血管病变最佳投照体位病变位置病变位置最佳投照体位最佳投照体位椎动脉V3V4段同侧斜30度左右基底动脉正位或加足位1020度大脑中动脉M1段正位加头位30度左右大脑中动脉M2段对侧斜30度左右颈内动脉C6C7段标准侧位或同侧斜3040度不同血管常用注射参数不同血管常用注射参数动脉动脉速率速率(ml/s)总量总量(ml)压力压力(PSI)主动脉弓2025600颈总动脉68300颈内
8、动脉57300颈外动脉46300锁骨下动脉68300椎动脉46250前循环3D318300后循环3D2.515250显示血管完整时相完整 病变特征完整（放大、多角度）完整性原则：完整性原则：从主动脉弓开始造影看清动脉开口情况再超选，减少导丝触碰动脉斑块导致脱落风险达到目的即可不必强求超选尽量1小时内完成，若血管过于迂曲，长时间反复操作导丝导管仍不能到位，应及时终止以免增加并发症。安全性原则：安全性原则：拨出动脉鞘手工按压止血手工按压止血10min后松开无渗血，无菌纱布和弹力绷带包扎，1Kg盐袋压迫6小时，穿刺侧下肢制动24h。血管缝合器血管缝合器。术后处理：术后处理：水化水化：所有患者术后均给
9、予0.9%氯化钠1000ml水化，或嘱患者多饮水促进造影剂排泄以预防造影剂肾病(一般最少4h内饮水1000ml，24h饮水总量2500ml)。如出现尿量减少及时复查肾功能，及时治疗，必要时需透析治疗。术后处理：术后处理：DSA作为一种有创性检查，也存在一定操作风险及术后并发症。常见的并发症如下：穿刺部位出血穿刺部位出血 多见于患者凝血机制障碍；可能存在患者躁动，过早过多运动下肢等。处理：压迫穿刺部位15-20分钟，无出血后加压包扎。并发症处理：并发症处理：血肿形成血肿形成多见于术中反复穿刺股动脉或术后压迫不当腹股沟局部血肿是最常见的穿刺点并发症。腹股沟局部血肿是最常见的穿刺点并发症。小血肿多为
10、自限性，可自行吸收，亦可再次压迫处理，等24h小时后局部热敷或理疗 直径10cm造成局部压迫者可切开清除。并发症处理：并发症处理：血管痉挛血管痉挛 可能由于导管或导丝对血管的刺激可静脉泵入尼莫地平预防。并发症处理：并发症处理：动脉夹层动脉夹层可能是导管或导丝进入内膜下或注射造影剂压力过大 股动脉处多为顺行夹层顺行夹层，可自愈。弓上血管多为逆行夹层逆行夹层，严重者须放置支架或抗凝治疗，需控制性降压及请胸心血管外科处理。并发症处理：并发症处理：TIA和脑梗死和脑梗死可能与血液高凝状态或斑块脱落导致血栓、排气不良导致气体栓塞有关。血栓形成后要全面造影，找出栓子的位置，行溶栓治疗或取栓。气体栓塞可给予
11、高压氧治疗。并发症处理：并发症处理：皮质盲皮质盲多见于椎动脉造影后，发病机制与脑血管痉挛、血脑屏障破坏有关。可适当补液促进造影剂排泄，同时给予血管解痉药物，通常预后良好，数小时或数天可自行恢复。但需完善检查排除后循环脑栓塞。并发症处理：并发症处理：迷走反射迷走反射多见于拨除血管鞘、手工按压包扎时刺激周围血管导致。减少对血管的刺激，给予阿托品、补充血容量，必要时多巴胺升压。并发症处理：并发症处理：腹膜后血肿腹膜后血肿多见于穿刺点过高导致。应避免穿刺点过高，导丝及动脉鞘置入遇到阻力及时透视。应及时请血管外科会诊，带膜支架植入或手术修复。并发症处理：并发症处理：深静脉血栓深静脉血栓可能与造影剂致使内
12、皮细胞损伤，下肢制动静脉血淤滞有关。低分子肝素抗凝 抬高患肢，减少疼痛。必要时置入下腔静脉滤器。并发症处理：并发症处理：造影剂过敏和造影剂肾病造影剂过敏和造影剂肾病造影剂过敏应抗过敏治疗。造影剂肾病需要补液、利尿，必要时透析治疗。并发症处理：并发症处理：lDSA是神经介入检查,不直接处理病变,导管到达位置离病灶还有一段距离,相对安全。lDSA最常见的神经系统并发症是缺血性事件;目前国内外统计报导，一万个造影病人可能会有7个会出现永久的神经功能障碍。l但是,DSA仍是一项有创检查，因此选择时应慎重，多是在考虑存在脑血管病可能性较大，而需进一步明确检查，确定治疗方案时；或者是在寻找病因，需完全排除
13、脑血管病时。做脑血管造影有危险性吗？患者男性，64岁，主因“左侧肢体无力6小时”2019-02-15 15:50入院。既往史：“高血压”病史10年，平素血压最高达200/100mmHg，未规律口服药物及监测血压变化。个人史：吸烟史30年，平均每日吸烟20支，无饮酒史。病例分享病例分享入院查体：T：36.3；P：80次/分；R：20次/分；Bp：147/83mmHg，神志清楚，双侧瞳孔对光反射灵敏，两侧视力正常，口角无偏斜，伸舌居中。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。左侧上下肢肌力级，右侧上下肢肌力级，四肢肌
14、张力正常，生理反射正常无亢进，病理反射未引出。病例分享颅脑CT示：右侧基底节及双侧放射冠区腔隙性脑梗死及软化灶。心脏彩超示：三尖瓣少量返流,左室舒张功能减低,左室收缩功能正常范围。肝胆脾胰彩超未见异常。颈血管彩超示：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双侧椎动脉未见明显异常。病例分享颅脑MRI：右侧颞顶叶、右侧侧脑室旁及半卵圆中心区新发脑梗死，脑MRA示双侧大脑中动脉M1段及双侧大脑前动脉A1段狭窄。血常规、凝血四项、生化全项、尿常规未见明显异常。入院诊断：1、急性脑梗死 2、高血压病3级(很高危)。病例分享病例分享给予：神经内科一级护理，低盐低脂饮食，吸氧，口服拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集，阿托
15、伐他汀钙片调脂稳定斑块，静脉给予奥扎格雷钠、丁苯酞、参芎葡萄糖、小牛血清去蛋白注射液等治疗10天后，患者症状缓解出院。病例分享2019-02-25出院时情况：患者无头痛、头晕，口角无偏斜，伸舌居中，无构音障碍，无耳鸣、眼震，无视物旋转，无复视，无胸闷、气喘，无腹痛、腹泻，无肢体活动障碍，精神、饮食、睡眠可。查体：两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐。腹部未见异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常无亢进，病理反射未引出。病例分享出院医嘱出院医嘱：1.低盐低脂饮食，适当活动；2.口服药物：拜阿司匹林 100mg 每日一次，波立维 75mg 每日一次，阿托伐他汀钙 20mg 每日一次(1月后复查
16、肝功能，如有异常及时停用)；3.病情有变化随诊。病例分享患者于2019-4-14 10:00因“左侧肢体活动障碍18小时”第二次入院。查体：左侧上肢肌力级，左侧下肢肌力级，右侧上下肢肌力级，四肢肌张力正常，生理反射正常无亢进，左侧巴氏征阳性，右侧病理反射未引出。病例分享颅脑MRI：右侧颞顶叶、右侧侧脑室旁新发脑梗死、脑MRA示右侧大脑中动脉及其远端未见显影考虑严重狭窄或闭塞，左侧大脑中动脉M1段及双侧大脑前动脉A1段狭窄。病例分享病例分享DSA病例分享DSA病例分享患者第二次住院期间给予口服拜阿司匹林、波立维、阿托伐他汀钙片，静脉给予奥扎格雷钠、丁苯酞、参芎葡萄糖、小牛血清去蛋白注射液等药物结合针灸理疗康复治疗30天后出院。出院查体：左侧上肢肌力级，左侧下肢肌力级，左侧巴氏征阳性。脑卒中可防可治，防大于治据统计，脑卒中发病后虽经积极治疗，仍有75%左右遗留不同程度的功能障碍，所以，预防中风的发生比治疗中风意义更大。防发病，做好一级预防。防复发，做好二级预防。感谢大家的聆听!
