1、内镜黏膜下剥离术消化内科 n内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术,治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。ESD历史及现状n为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离n1999年，日本专家Gotoda等对直径2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。n随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。n国内近几年开始有学者开展ESD，技术
2、越来越成熟n目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志适应症适应症n食管病变食管病变：1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌3）食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等适应症适应症n胃病变：胃病变：1）早期胃癌 肿瘤直径 2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。2）癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2c
3、m的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。适应症n大肠病变：大肠病变：n1）巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。n2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。n3）类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。ESD禁忌症禁忌症n严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍n病变抬举症阴性n不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ES
4、D治疗n操作者必须能熟练进行内镜诊断操作，掌握EMR和内镜下止血及缝合技术，同时接受过ESD的全面培训教育；n内外科配合良好，能协同处理术后并发症；n临床医师与病理医师密切配合，判断病变切除情况相关器械n1）针状刀n2）IT刀n3）Hook刀n4）Flex刀n5）TT刀n6）海博刀粘膜下注射液n根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注射液应具备以下特点：n1）提供厚的粘膜下液体垫n2）在粘膜下可维持较长时间n3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正确的病例检测n4）价格便宜，容易获得，便于保存n5）对组织无毒性，无损伤n6）容易注射粘膜下注射液n1）生理盐水n2）高渗盐水或高渗葡萄糖n3）甘油
5、果糖n4）透明质酸钠n5)纤维蛋白原ESD基本操作要点n标记n粘膜下注射n边缘切开n剥离n创面处理n标记：标记：n对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。n对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘25厘米处进行标记，每个标记点间隔约2mm。n粘膜下注射：粘膜下注射：n于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。灶抬起，与肌层分离。n注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。至口侧向肛
6、侧。n注射液配方，注射液配方，35ml靛胭脂、靛胭脂、1ml肾上腺素和肾上腺素和100ml生理盐水。生理盐水。n加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。n边缘切开：边缘切开：n延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜。n一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。n切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。n穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。n剥离：剥离：n用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。n根据病
7、变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。n剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。n可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。n随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。n创面处理：创面处理：n对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理n较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。n对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。n术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。ESD术中并发症（出血）n胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的概率为1.4%-2%。n操作者内镜工
8、作经验少于5年为出血发生的高危因素。n施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。止血专用器械止血专用器械n止血钳n热活检钳n氩离子血浆凝固术（APC）n金属止血夹n特殊内镜ESD术中出血的止血策略n粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。n剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血，n上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作。ESD术中穿孔n主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内
9、镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。nIkehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。穿孔后的管理n首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。n密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。n对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。病例 直肠早期癌ESD治疗胃底平滑肌瘤ESD治疗直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗结肠管状腺瘤ESD治疗总结nESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早
10、期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。n与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。总结nESD 技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的器械推出，使ESD 操作更为简便、安全，但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。n由于ESD 在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。爱是什么？一个精灵坐在
11、碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？
12、”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿
13、？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心
14、交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破
15、灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！
