1、中山市急救中心中山市急救中心蒋崇慧蒋崇慧1一、呼吸机机械通气的目的一、呼吸机机械通气的目的 1维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要；维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要；2改善气体交换功能，维持有效的气体交换；改善气体交换功能，维持有效的气体交换；3减少呼吸肌的作功；减少呼吸肌的作功；4肺内雾化吸入治疗；肺内雾化吸入治疗；5预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。2二、呼吸机治疗适应征的呼二、呼吸机治疗适应征的呼吸生理指标吸生理指标 1自主呼吸频率大于正常的自主呼
2、吸频率大于正常的3倍或小于倍或小于1/3者；者；2自主潮气量小于正常自主潮气量小于正常1/3者；者；3生理无效腔生理无效腔/潮气量潮气量60%者；者；4肺活量肺活量50mmHg（慢性阻塞性肺疾患除外）且（慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升高趋势，或出现精神症状者；有继续升高趋势，或出现精神症状者；36PaO250mmHg（FiO2=0.21，吸空气）者；，吸空气）者；8P(A-a)O2300mmHg（FiO2=1.0，吸纯氧）者；，吸纯氧）者；9量大吸气压力量大吸气压力15%者。者。4三、不同病因呼吸衰竭的呼三、不同病因呼吸衰竭的呼吸机治疗选择时机吸机治疗选择时机 51上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭
3、上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭主要表现为吸气困难或吸呼性困难，治疗主要表现为吸气困难或吸呼性困难，治疗的关键是解除梗阻或建立人工气道（如气管插的关键是解除梗阻或建立人工气道（如气管插管或气管切开），然后再根据自主分钟通气量管或气管切开），然后再根据自主分钟通气量是否满足机体需要而决定是否应用呼吸机。是否满足机体需要而决定是否应用呼吸机。62由于吸入气体氧浓度不足而致的低氧血症由于吸入气体氧浓度不足而致的低氧血症主要表现为呼吸频率（主要表现为呼吸频率（RR）增快、）增快、MV增加，增加，治疗的关键是提高吸入氧浓度。应注意吸入氧浓治疗的关键是提高吸入氧浓度。应注意吸入氧浓度应逐步提高，以防突然吸入纯氧
4、而引起呼吸暂度应逐步提高，以防突然吸入纯氧而引起呼吸暂停。如果发生了继发性的中枢或肺部功能障碍，停。如果发生了继发性的中枢或肺部功能障碍，应给予呼吸机治疗。应给予呼吸机治疗。73由由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管哮喘等所致的呼吸衰竭水肿、支气管哮喘等所致的呼吸衰竭主要表现为进行性缺氧、进行性呼吸性酸中主要表现为进行性缺氧、进行性呼吸性酸中毒、气体交换障碍。在吸入氧浓度达到毒、气体交换障碍。在吸入氧浓度达到60%的条的条件下，件下，PaO2仍低于仍低于60mmHg或或PaCO2大于大于45mmHg，pH小于小于7.3，应开始机械通气治疗。，应开始机械通气
5、治疗。84由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿等所由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿等所致的中枢性呼吸衰竭致的中枢性呼吸衰竭在呼吸中枢抑制尚不严重时，为减少呼吸在呼吸中枢抑制尚不严重时，为减少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，应积极保证呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，应积极保证呼吸道通畅，早期开始呼吸机通气。道通畅，早期开始呼吸机通气。95慢性阻塞性肺疾患（慢性阻塞性肺疾患（COPD）或慢性神经）或慢性神经肌肉疾患所致的急性呼吸衰竭恶化时肌肉疾患所致的急性呼吸衰竭恶化时主要表现为缺氧、呼吸性酸中毒、意识障主要表现为缺氧、呼吸性酸中毒、意识障碍。在吸氧过程中如出现呼吸性酸中毒进行性碍。在吸氧过程中如出现呼吸性酸中毒
6、进行性加重，加重，PaO2仍仍30次次/分，或分，或pH7.25，应开始机械通气。，应开始机械通气。106神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭主要特点为呼吸驱动力不足，如最大吸气主要特点为呼吸驱动力不足，如最大吸气负压不足负压不足25cmH2O或肺活量或肺活量30次次/min，均应开始用呼吸机。，均应开始用呼吸机。11四、呼吸机治疗的相对禁忌证四、呼吸机治疗的相对禁忌证 121大咯血或严重误吸引起的窒息性大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭呼吸衰竭 应首先采取措施吸出血液或误吸物后再正应首先采取措施吸出血液或误吸物后再正压通气，可在开放气道后抽吸压通气，可在开放气道后抽吸510
7、S，用简易呼，用简易呼吸器缓慢、低压通气几次后再抽吸；另一种方吸器缓慢、低压通气几次后再抽吸；另一种方法可以在采用高频通气的同时进行气道抽吸。法可以在采用高频通气的同时进行气道抽吸。132伴有肺大泡的呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭 用正压通气时，应适当降低正压，并将压用正压通气时，应适当降低正压，并将压力限制适当调低；可以采用高频通气，以减力限制适当调低；可以采用高频通气，以减少气胸发生的可能；避免使用呼气正压；严少气胸发生的可能；避免使用呼气正压；严密观察病情，如果发生气胸，应尽快进行胸密观察病情，如果发生气胸，应尽快进行胸腔闭式引流。腔闭式引流。143张力性气胸病人张力性气胸病人 已有肺破裂
8、张力性气胸的病人一定要先采已有肺破裂张力性气胸的病人一定要先采取闭式胸腔引流后再进行呼吸机机械通气，否取闭式胸腔引流后再进行呼吸机机械通气，否则将加重气胸的程度。则将加重气胸的程度。154心肌梗塞继发的呼吸衰竭心肌梗塞继发的呼吸衰竭 心肌梗塞若伴有肺水肿、呼吸衰竭，在心肌梗塞若伴有肺水肿、呼吸衰竭，在积极治疗原发病的同时，应积极给予呼吸机积极治疗原发病的同时，应积极给予呼吸机治疗。可用低压或高频通气。治疗。可用低压或高频通气。16五、呼吸机与病人的联接方式五、呼吸机与病人的联接方式 171紧闭面罩紧闭面罩 适应证：适应证：神志清楚、合神志清楚、合作、短时间使用呼作、短时间使用呼吸机者。吸机者。
9、方法：方法：用四头带将面罩用四头带将面罩紧闭固定在口鼻，紧闭固定在口鼻，呼吸机接于面罩。呼吸机接于面罩。18优点：优点：使用方便。使用方便。缺点：缺点：容易漏气；容易漏气；增加一定的机械死腔量；增加一定的机械死腔量；舌后坠时可造成通气量不足；舌后坠时可造成通气量不足；有可能造成胃肠胀气；有可能造成胃肠胀气；对面部有压迫作用，病人自觉不适；对面部有压迫作用，病人自觉不适；不易口腔护理和吸痰。不易口腔护理和吸痰。192经气管导管或气管套管经气管导管或气管套管适应证：适应证：因严重低氧血症或高碳酸血症，因严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需要长时间机械通或其他原因需要长时间机械通气者；气者；不能自
10、主清除上呼吸道分泌物，不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内返流物或出血，随时有误胃内返流物或出血，随时有误吸危险者；吸危险者；下呼吸道分泌物过多或出血需下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者；治疗者可行气要反复吸引者；治疗者可行气管切开置气管套管。管切开置气管套管。20存在着上呼吸道损伤、狭窄、存在着上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者；常通气者；病人自主呼吸突然停止，紧急病人自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道进行机械呼吸建立人工气道进行机械呼吸和治疗者；和治疗者；已行气管插管，但仍不能顺利已行气管插管，但仍不能顺利排除支气管内分泌物，或病排除支气管内分泌物
11、，或病人自觉难受或需经口进食，人自觉难受或需经口进食，并且仍需呼吸机。并且仍需呼吸机。21缺点：缺点：有一定并发症，如血压升高、心率增快、一过性有一定并发症，如血压升高、心率增快、一过性房早、室早等；房早、室早等；气管切开创伤大，可发生切口出血或感染；气管切开创伤大，可发生切口出血或感染；操作相对复杂；操作相对复杂；气管切开者可遗留颈部瘢痕，可能造成气管狭窄。气管切开者可遗留颈部瘢痕，可能造成气管狭窄。22六、使用呼吸机的基本步骤六、使用呼吸机的基本步骤1确定是否有机械通气的指征；确定是否有机械通气的指征；2判断是否有机械通气的相对禁忌证，进行必要的处判断是否有机械通气的相对禁忌证，进行必要的
12、处理；理；3确定控制呼吸或辅助呼吸；确定控制呼吸或辅助呼吸；呼吸完全停止，行控制呼吸；自主呼吸存在，呼吸完全停止，行控制呼吸；自主呼吸存在，但但MV不足，则机械辅助呼吸。不足，则机械辅助呼吸。4确定机械通气方式；确定机械通气方式；235确定机械通气的分钟通气量（确定机械通气的分钟通气量（MV）；）；病人所需的病人所需的MV为维持为维持PaO2和和PaCO2正常的正常的MV，一般为一般为100120ml/kg。机械通气机械通气MV病人应需病人应需MV-实际自主实际自主MV 实际应用时，应根据病人的血气分析随时调整。实际应用时，应根据病人的血气分析随时调整。6确定补充机械通气确定补充机械通气MV所
13、需的频率（所需的频率（f）、潮气量（）、潮气量（TV）和吸气时间（和吸气时间（IT）；）；7确定确定FiO2：一般从：一般从0.3开始，根据开始，根据PaO2的变化渐增加，的变化渐增加，长时间通气时不超过长时间通气时不超过0.5；248确定确定PEEP：当：当FiO20.6而而PaO2仍小 于仍小 于 60mmHg，应 加 用，应 加 用PEEP，并将，并将FiO2降至降至0.5以下。以下。PEEP的调节原则为从小渐增，的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的达到最好的气体交换和最小的循环影响；循环影响；9确定报警限和气道压安全阀。气道压安全阀或压力上限一般调在维确定报警限和气道压安全
14、阀。气道压安全阀或压力上限一般调在维 持正压通气峰压之上持正压通气峰压之上510cmH2O；10调节温化、湿化器，一般湿化器的温度应调至调节温化、湿化器，一般湿化器的温度应调至3436；11调节同步触发灵敏度，一般为调节同步触发灵敏度，一般为-2-4cmH2O或或0.1L/S。25呼吸机操作的具体步骤呼吸机操作的具体步骤261将氧气和空气输送管接到将氧气和空气输送管接到对应的入口；插好电源；对应的入口；插好电源；272 呼吸环路的连接：呼吸环路的连接：（1）将呼出阀盖和薄膜放在呼）将呼出阀盖和薄膜放在呼出阀上；出阀上；（2）交气管支架）交气管支架放在呼吸机旁边的病人位置放在呼吸机旁边的病人位置
15、上；上；（3）预备好配用的增）预备好配用的增湿器；湿器；（4）根据标记长度）根据标记长度连接好管道；连接好管道；（5）将流量）将流量传感器装在传感器装在Y管，并将两条管，并将两条细管按颜色对应接到呼吸机细管按颜色对应接到呼吸机上。上。3接入模拟肺；接入模拟肺；284打开呼吸机，等待呼吸机的起打开呼吸机，等待呼吸机的起动完成，选择动完成，选择“START”；5选取标准设置：（选取标准设置：（S）CMV，令呼吸机预热令呼吸机预热5分钟，进行校准；分钟，进行校准；296检查检查“Monitoring”子子菜单里的数值：菜单里的数值：Vexp/min（分钟通气量）（分钟通气量）6.5-8.5 l/mi
16、n；ftotl（呼（呼吸频率）吸频率）14 16 bpm；Vt（潮气量）（潮气量）425 525 ml；PEEP/CPAP（呼气（呼气末正压）末正压）4 6 cmH2O；Oxygen（氧浓度）（氧浓度）47 53%。307在呼出发生期间挤压模拟在呼出发生期间挤压模拟肺，校验触发器指示器；肺，校验触发器指示器；8选取通气方式，调节控制选取通气方式，调节控制参数，并确认；参数，并确认；9将病人接到呼吸环路，立将病人接到呼吸环路，立刻检查病人胸部运动动作；刻检查病人胸部运动动作；10报警限的设置，报警限的设置，1秒钟后秒钟后观察报警设置是否合适，观察报警设置是否合适，并相应调整。并相应调整。3132
17、呼吸参数的调节1 1、呼吸频率：、呼吸频率：8-148-14次次/分，一般为分，一般为1212次次/分分。COPD和ARDS者例外。33 2 2、潮气量：潮气量：6-15 ml/kg6-15 ml/kg，一般为，一般为8-10 8-10 ml/kgml/kg，然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（6-86-8 ml/kg），快频率高PEEP的方法。34 3 3、吸呼时比（吸呼时比（I I：E E）：）：通常为通常为1 1：1.5-21.5-2，COPD者可调至1：3-5，反比通气则为1-4：1。35 4 4、吸气流速（吸气流速（FlowFlow）：）：成人一般为成人一般
18、为30-70 L/min30-70 L/min，可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。365 5、吸入气氧浓度（、吸入气氧浓度（FiOFiO2 2）：）：长时间吸氧不超过0.5-0.60.5-0.6，否则会发生氧中毒。可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。37 6 6、触发灵敏度的调节：触发灵敏度的调节：压力触发时通常为通常为1-3 cmH1-3 cmH2 2O O，流量触发，流量触发则为则为3-6 L/min3-6 L/min，具体应根据病人自主吸气力量大小调整。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。?灵敏度太高，可导
19、致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。?灵敏度太低，可增加呼吸功，或不灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。能启动通气。387 7、吸气暂停时间：、吸气暂停时间：（Pause time）：一般为0 00.60.6秒秒，不超过1秒。398 8、报警参数的调节、报警参数的调节 原则：以既要保证安全又要尽可能保持安静进行调节。注意不同的呼吸机报警参数不同。409 9、PEEPPEEP的调节的调节：当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH2O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。临床常用的常用的PEEPPEEP值为值为3-10 c
20、mH3-10 cmH2 2O O，很少超过15 cmH2O。411010、潮气量、呼吸频率和吸气时间、潮气量、呼吸频率和吸气时间的关系：的关系：不同的呼吸机调节方法不同，有的呼吸机可直接调出，有的则通过吸气流速、吸呼比、呼气时间等参数间接调出。42七、常用的机械通气方式及七、常用的机械通气方式及临床应用临床应用 431机械控制通气（机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气）也称间歇正压通气（Intermittent Positive Pressure Ventilation，IPPV）定义：定义：不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间
21、歇正压通气。为病人间歇正压通气。用途：用途：主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人及手术主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人及手术麻醉期间应用肌肉松驰剂的病人。麻醉期间应用肌肉松驰剂的病人。44参数设置（标准）：参数设置（标准）：Rate（频率）（频率）:15b/min；Vt（潮气量）（潮气量）:500ml；P E E P/C P A P（呼 气 末 正（呼 气 末 正压）压）:5cmH2O；Oxygen（氧浓度）（氧浓度）:50%；I:E（吸呼比）（吸呼比）:1:2；Pause（平台压）（平台压）:10%；Ptr（压力触发灵敏度）（压力触发灵敏度）:-3cmH2O；Flow patte
22、rn（流速）（流速）:50%decelerating 45优点：优点：容易操作，使用方便。容易操作，使用方便。缺点：缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗；若有自主呼吸，可发生人机对抗；若调节不当可发生通气不足或过度；若调节不当可发生通气不足或过度；不利于自主呼吸的锻炼。不利于自主呼吸的锻炼。462同步间歇指令性通气（同步间歇指令性通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV）定义：定义：自主呼吸的自主呼吸的f和和TV由病人控制，间隔一定时间（可由病人控制，间隔一定时间（可调）行同步调）行同步IPPV，若在等待触发时期（称同步触发窗
23、），若在等待触发时期（称同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，这样无人机对抗产生。这样无人机对抗产生。47用途：用途：呼衰早期，病人易于接受呼衰早期，病人易于接受SIMV，无人机对抗；，无人机对抗；和和CPAP同用，治疗同用，治疗ARDS；撤离呼吸机前使用，适当减少撤离呼吸机前使用，适当减少SIMV的频率和的频率和量，利于锻炼呼吸肌功能。量，利于锻炼呼吸肌功能。48参数调节：参数调节：Rate（频率）（频率）:20b/min；Vt（潮气量）（潮气量）:500ml；P E E P/C P A P （呼 气 末 正（呼 气 末 正
24、压）压）:5cmH2O；Psupport 15-20cmH2O；Flow pattern（流速）（流速）:50%decelerating.Oxygen（氧浓度）（氧浓度）:50%；I:E（吸呼比）（吸呼比）:1:2；Pause（平台压）（平台压）:10%；Ptr（压力触发灵敏度）（压力触发灵敏度）:-3cmH2O（流量触发：（流量触发：2-6L/min）；）；49优点：优点：由于自主呼吸和由于自主呼吸和IPPV有机结合，可保证病人的有效通气；有机结合，可保证病人的有效通气；临床上根据病人的自主临床上根据病人的自主TV、f和和MV变化，适当调节变化，适当调节SIMV的频率和的频率和TV，利于呼吸
25、肌的锻炼，已成为撤离呼吸机的，利于呼吸肌的锻炼，已成为撤离呼吸机的必用手段；必用手段；在缺乏血气监测的情况下，当在缺乏血气监测的情况下，当PaCO2过高或过低时，病人过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，减少了发生通气不足或过度可以通过自主呼吸加以调整，减少了发生通气不足或过度的机会。的机会。50缺点：缺点：若自主呼吸突然停止，可能发生通气不足或缺氧；若自主呼吸突然停止，可能发生通气不足或缺氧；由于自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸功消耗，由于自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸功消耗，若应用不当，会导致呼吸肌疲劳。若应用不当，会导致呼吸肌疲劳。513、压力支持通气（、压力支持通气（P
26、ressure Support Ventilation，PSV）定义：定义：自主呼吸期间，病人吸气自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的最高吸气流速的25%时，送气时，送气停止，病人开始呼气停止，病人开始呼气。52特点：特点：病人完全自主呼吸，病人完全自主呼吸，f和吸和吸/呼比由病人决定；呼比由病人决定；TV的多少，取决于的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度：压力压力高低和自主吸气的
27、强度：压力20cmH2O时，大部分时，大部分TV由病人自主获得；压力由病人自主获得；压力30cmH2O时，时，TV多由呼吸机提供。病人可以根据多由呼吸机提供。病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短的高低自行调节自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少；来调整通气量的多少；吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，自觉舒服，有利于呼吸肌疲劳的恢复。呼吸作功减少，自觉舒服，有利于呼吸肌疲劳的恢复。53用途：用途：用于呼吸肌功能减弱者，可减少病人呼吸做功；合理用于呼吸肌功能减弱者，
28、可减少病人呼吸做功；合理使用使用PSV，可使呼吸频率减慢；，可使呼吸频率减慢；作为撤离呼吸机的一种手段；作为撤离呼吸机的一种手段；可与可与CPAP、SIMV、MMV合用，以保证病人通气量和合用，以保证病人通气量和氧合；氧合；对于有人机对抗者，应用对于有人机对抗者，应用PSV易于使呼吸协调，可以易于使呼吸协调，可以减少镇静剂和肌松剂的用量。减少镇静剂和肌松剂的用量。54缺点：缺点：PSV为一辅助通气方式，预置压力水平较困难，为一辅助通气方式，预置压力水平较困难，TV依病人吸气力量而变化，依病人吸气力量而变化，MV依依TV和自主呼吸频率而定。和自主呼吸频率而定。若病人自主呼吸的频率、力量和吸气时间
29、改变，有可能若病人自主呼吸的频率、力量和吸气时间改变，有可能发生通气不足或过度。呼吸中枢、呼吸运动或肺功能不发生通气不足或过度。呼吸中枢、呼吸运动或肺功能不稳定者不宜单独使用，可和稳定者不宜单独使用，可和SIMV、MMV合用。合用。55八、呼吸机治疗期间的监测八、呼吸机治疗期间的监测 561常规经验监测常规经验监测用呼吸机后，观察胸廓的起伏、节律，可以大概判断潮气量用呼吸机后，观察胸廓的起伏、节律，可以大概判断潮气量的多少；的多少；胸廓听诊呼吸音的变化，可以判断有无肺叶通气不良、痰阻、胸廓听诊呼吸音的变化，可以判断有无肺叶通气不良、痰阻、支气管痉挛等发生；支气管痉挛等发生；观察口唇、指端的颜色
30、，可以判断有无缺氧现象；观察口唇、指端的颜色，可以判断有无缺氧现象；观察甲床按压后的循环恢复时间，可以判断末稍血流灌注情，观察甲床按压后的循环恢复时间，可以判断末稍血流灌注情，一般在一般在0.5S内恢复；内恢复；观察用呼吸机后颈外静脉的怒张程度，可间接判断胸内压的观察用呼吸机后颈外静脉的怒张程度，可间接判断胸内压的高低和右心功能状态。高低和右心功能状态。572呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸频率、通气量和气道压等。呼吸频率、通气量和气道压等。583血气分析血气分析可以：可以：判断血液的氧合状态，指导呼吸机的合理调节；判断血液的氧合状态，指导呼吸机的合理调节；判断机体的酸碱平衡情况；判断机体的酸碱平
31、衡情况；与呼吸监测结合判断肺气体交换情况。与呼吸监测结合判断肺气体交换情况。59血气分析的时机：血气分析的时机：应用呼吸机前应行血气分析，判断是单纯给予氧疗、氧疗应用呼吸机前应行血气分析，判断是单纯给予氧疗、氧疗+呼吸机或单纯呼吸机治疗。呼吸机或单纯呼吸机治疗。应用呼吸机治疗后应用呼吸机治疗后1530min后应再行动脉血气分析，以了解后应再行动脉血气分析，以了解机械通气的效果，结合血气结果给予适当的调整，包括通气机械通气的效果，结合血气结果给予适当的调整，包括通气方式、通气量、方式、通气量、PEEP等。待呼吸机调整合理后方可延长血等。待呼吸机调整合理后方可延长血气分析的间隔，一般每天应查气分析
32、的间隔，一般每天应查12次。次。病情发生变化，重新调节机械通气参数前后应行血气分析。病情发生变化，重新调节机械通气参数前后应行血气分析。撤离呼吸机期间及撤机后应增加血气分析的次数。撤离呼吸机期间及撤机后应增加血气分析的次数。60表表1血气分析对呼吸衰竭治疗的指导作用血气分析对呼吸衰竭治疗的指导作用 PaO2 PaCO2 P（A-a）O2 呼吸衰竭病理生理呼吸衰竭病理生理 治疗方法治疗方法 正常正常 肺泡通气量降低肺泡通气量降低 应用呼吸机改善通应用呼吸机改善通气，不必氧疗气，不必氧疗 通气通气/血流比例失调血流比例失调 必须用氧疗，呼吸必须用氧疗，呼吸机酌情应用机酌情应用 或或（）（）肺内右肺
33、内右左分流明左分流明显增加显增加 氧疗和呼吸机治疗氧疗和呼吸机治疗均必需均必需 614呼出气二氧化碳监测呼出气二氧化碳监测 呼气末的呼气末的CO2分压（分压（PETCO2）基本反映了整）基本反映了整体肺的体肺的PACO2，和，和PaCO2有很好的相关性，对有很好的相关性，对于指导呼吸机的合理调节有重要意义。于指导呼吸机的合理调节有重要意义。625无创伤脉搏血氧饱和度监测无创伤脉搏血氧饱和度监测 经皮血氧饱和度（经皮血氧饱和度（SpO2）和）和SaO2的相关性的相关性很好，其绝对值十分接近，并且从脉搏容积图也很好，其绝对值十分接近，并且从脉搏容积图也可以观察末梢循环的灌注及脉率。影响因素包括可以
34、观察末梢循环的灌注及脉率。影响因素包括测定局部的皮肤颜色、末梢的灌注状态、皮肤角测定局部的皮肤颜色、末梢的灌注状态、皮肤角化层的厚度等。化层的厚度等。636血流动力学监测血流动力学监测 血压、脉搏为最基本的监测手段，应常规进血压、脉搏为最基本的监测手段，应常规进行，尤其是在呼吸机调节的初期应增加监测的次行，尤其是在呼吸机调节的初期应增加监测的次数。数。647其他监测其他监测 包括体温的监测，尿量、尿比重及渗透压的包括体温的监测，尿量、尿比重及渗透压的测定，床边测定，床边X线检查，心电图监测，血液生化检线检查，心电图监测，血液生化检查，颅内压监测，吸入氧浓度监测（氧电池），查，颅内压监测，吸入氧
35、浓度监测（氧电池），气道温度监测（恒温湿化器气道温度监测（恒温湿化器3238，防干烧），防干烧）等。等。65九、呼吸机治疗期间的护理九、呼吸机治疗期间的护理 66表表2呼吸机治疗期间护理呼吸机治疗期间护理的主要任务的主要任务 1病人情况的认真观察和详细记病人情况的认真观察和详细记录录 2多而繁重的一般护理和治疗的多而繁重的一般护理和治疗的实施实施 3气管插管或气管切开的特殊护气管插管或气管切开的特殊护理理4呼吸机通气效果的观察和紧急呼吸机通气效果的观察和紧急情况的诊断处理情况的诊断处理 5病人的心理护理和教育病人的心理护理和教育 67十、呼吸机通气效果的观察和十、呼吸机通气效果的观察和常见问题
36、的处理常见问题的处理 68表表3机械通气效果的观察项目机械通气效果的观察项目 通气良好通气良好 通气不良通气不良 神志神志 稳定且逐渐好转稳定且逐渐好转 逐渐恶化逐渐恶化 末梢循环末梢循环 甲床红润，循环良好甲床红润，循环良好 有紫绀现象，或面部过度有紫绀现象，或面部过度潮红潮红 血压、脉搏血压、脉搏 稳定稳定 波动明显波动明显 胸廓起伏胸廓起伏 平稳起伏平稳起伏 不明显或呼吸困难不明显或呼吸困难 血气分析血气分析正常正常 PaCO2、PaO2、pH TV和和MV 正常正常 降低降低 人机协调人机协调 协调协调 不协调或出现对抗不协调或出现对抗 69表表4呼吸机常见报警的原因和处理呼吸机常见报
37、警的原因和处理 报警项目报警项目 常见原因常见原因 处理方法处理方法 气道压下限气道压下限 通气回路脱接；气管导管套通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足囊破裂或充气不足 迅速接好脱接管道；套迅速接好脱接管道；套囊适量充气或更换导管囊适量充气或更换导管 气道压上限气道压上限 呼吸道分泌物增加；通气回呼吸道分泌物增加；通气回路、气管导管曲折；胸肺顺应路、气管导管曲折；胸肺顺应性降低；人机对抗；叹息通性降低；人机对抗；叹息通气时气时 无菌吸痰；调整导管位无菌吸痰；调整导管位置；调整报警上限；药置；调整报警上限；药物对症处理物对症处理 气源报警气源报警 压缩空气和氧气压力不对称压缩空气和氧气压力不
38、对称（压缩泵不工作或氧气压力下降）（压缩泵不工作或氧气压力下降）对因处理对因处理 电源报警电源报警 外接电源故障或蓄电池电力不足外接电源故障或蓄电池电力不足 对因处理对因处理 TV或或MV低限低限 气道漏气；机械辅助通气不气道漏气；机械辅助通气不足；自主呼吸减弱足；自主呼吸减弱 对因处理；增加机械通对因处理；增加机械通气量；增加机械通气量气量；增加机械通气量或兴奋呼吸或兴奋呼吸 70表表4呼吸机常见报警的原因和处理（续）呼吸机常见报警的原因和处理（续）报警项目报警项目 常见原因常见原因 处理方法处理方法 TV或或MV高限高限 自主呼吸增强；报警限自主呼吸增强；报警限调节不适当调节不适当 适当降
39、低机械通气量；适当降低机械通气量；调整报警限调整报警限 气道温度过高气道温度过高 湿化器内液体过少；体湿化器内液体过少；体温过高温过高 加适当蒸馏水；对症对加适当蒸馏水；对症对因处理因处理 吸入氧浓度过高或吸入氧浓度过高或过低过低 气源故障（压缩泵或氧气源故障（压缩泵或氧气）；调节气）；调节FiO2不当不当 对因处理对因处理 呼吸暂停呼吸暂停 自主呼吸停止或触发敏感度自主呼吸停止或触发敏感度调节不当调节不当 对因处理对因处理 71十一、十一、呼吸机的撤离撤离呼吸机的指征 1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控 制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养 状态和肌力良好。2、呼吸功能明显改
40、善：（1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸 困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心 率稳定。（4）降低机械通气量，病人能自主代偿。723、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。73撤离呼吸机的生理指标 1、最大吸气压力超过-20cmH2O。2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量 10ml/kg。3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。4、FiO2=60mmHg，PaCO225ml/cmH2O。74撤离呼吸机的方法 1、直接撤机 （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直 接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量 5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽 反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或 鼻导管吸氧。（2）适应范围：1）全麻后病人。2）短时间术后呼吸机 辅助呼吸病人。2、SIMV过渡撤机 3、压力支持（PSV）过渡撤机 7576
