1、 胆胆 一、检查技术（一）X线检查1.普通检查：右上腹平片2.造影检查生理集聚法 口服胆囊造影(oral cholecystography)静脉胆系造影(intravenous cholecystocholangiography)直接导入法 PTC（Percutaneous Transhepatic Cholangiography)ERCP(Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography)“T”管造影胆、胰、脾（二）CT检查对梗阻性黄疸、胆囊病变的诊断、鉴别诊断很有意义检查前需禁食8小时以上平扫：梗阻部位、阳性结石增强扫描：区分病变与血管，了解病变
2、血供情况二、影像观察与分析（一）X线1.普通X线检查 正常胆囊位于12肋附近，圆形、卵圆形或长茄形，7cm-10cm3cm-4cm2.造影检查 胆囊7cm-10cm3cm-4cm，胆囊管2mm-3mm3cm，肝总管4-6mm3cm-4cm，胆总管4mm-8mm6cm-10cm（二）CT 胆囊横断面4cm5cm，胆汁密度高于水，胆囊壁2mm-3mm，胆总管直径6mm-8mm胆道解剖示意图1.右肝管前支 2.右肝管后支3.右肝管 4.左肝管 5.肝总管 6.胆囊（A底部;B体部;C 漏斗部;D颈部）7.胆囊管 8.胆总管 9.Oddi扩约肌 10.主胰管 11.副胰管胆道解剖示意图普通检查-平片示
3、胆囊结石普通检查-平片示胆囊结石造影检查-口服法胆囊造影造影检查-静脉法胆囊造影胆囊位置：右12肋附近，长7cm10cm，宽3cm4cm胆囊三种形态：圆形、梨形、长形正常胆囊(圆形）正常胆囊（梨形）正常胆囊（长形）正常胆道造影检查-“T”管造影显示胆总管、肝总管及肝内胆管情况造影检查-“T”管造影显示胆总管、肝总管及肝内胆管及胰管情况造影检查-PTC造影检查-PTC造影检查-PTCERCP显示胆总管、肝总管及肝内胆管及胰管情况ERCP显示胆总管、肝总管及肝内胆管及胰管情况胆道结石胆道结石B超检查超检查胆囊胆囊结石结石B超超检查检查CT平扫动脉期静脉期肝总管肝总管胆囊管胆囊管胆囊颈胆囊颈胆囊胆囊
4、胆囊结石胆囊结石CT检查检查胆囊结石胆囊结石CT检查检查三、疾病诊断（一）胆石症（gall stones）影像学表现（1）普通X线：阳性结石（10%20%）为葡萄或石榴子样，中间密度较低，侧位片结石位于脊柱的前方。阴性结石（80%-90%）不能显示（2）造影检查：圆形或多面形充盈缺损（3）CT：单个或多个高密度影，环状、分层状，位置随体位改变1.胆囊结石胆囊阳性结石胆囊区类圆形高密度影，侧位位于脊柱前方胆囊阳性结石胆囊区类圆形高密度影，侧位位于脊柱前方胆囊阳性结石胆囊内高密度影，分层状胆囊多发阳性结石胆囊阴性结石造影检查，显示胆囊内充盈缺损胆囊多发阴性结石造影检查，显示胆囊内多发充盈缺损胆囊阴
5、性结石胆囊多发阴性结石胆囊多发阴性结石 胆囊结石多发结石泥沙样结石2.胆管、胆道结石（1）普通X线：可显示阳性结石及气体（2）造影检查：胆管内圆形充盈缺损，单发或多发（3）CT：直接显示胆管内高密度结石影，了解胆管的扩张程度及管壁的厚度，显示胆管内少量气影PTC示胆管结石胆总管内圆形充盈缺损，边界清楚、光滑胆管结石胆总管内圆形充盈缺损（2个），边界清楚、光滑肝内胆管结石肝内胆管多发充盈缺损胆管结石肝内胆管(A)、胆囊管(B)内多发小点状结石，并胆囊炎（胆囊壁水肿、增厚）AB胆总管结石胆总管下端圆形高密度结石影()胆总管结石胆总管下端圆形高密度结石影()，密度不均（二）胆囊炎（cholecyst
6、itis）分急性和慢性，急性为胆囊粘膜充血水肿、胆囊增大、囊壁增厚，慢性者则为纤维组织增生和慢性炎症细胞浸润，胆囊壁增厚，肌组织萎缩，胆囊收缩功能减退影像学表现1.急性胆囊炎（1）普通X线：胆囊增大，囊内可有气影，胆囊周 围肠郁张（3）CT检查胆囊增大、壁增厚（4mm）。增强扫描内侧粘膜层强化明显，呈致密细线状，外侧浆膜层呈低密度带环绕。产气杆菌引起者胆囊内、壁内及胆管内可有气影（2）造影检查：一般不作造影检查主要征象：胆囊不显影；胆囊显影淡、延迟、缩小或增大次要征象：胆囊收缩功能不良急性胆囊炎急性胆囊炎壁增厚(4mm)。增强扫描内侧粘膜层强化明显，呈致密细线状，外侧浆膜层呈低密度带环绕急急性
7、性胆胆囊囊炎炎胆囊增大，壁增厚急性胆囊炎胆囊增大，壁增厚。增强扫描内侧粘膜层强化明显，呈致密细线状，外侧浆膜层呈低密度带环绕2.慢性胆囊炎（1）普通X线：胆囊缩小，胆囊区可见钙化影（2）造影检查：生理集聚法胆囊不显影（3）CT检查：胆囊缩小，壁增厚，壁内可见少量钙化影胆囊炎口服胆囊造影，胆囊未见显影慢性胆囊炎静脉胆囊造影，胆囊排空差慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：示胆囊明显缩小，壁增厚慢性胆囊炎 （钙化）慢性胆囊炎 （壁厚并结石）（三）胆囊癌 原发性少见，85%为腺癌（乳头状、浸润型、粘液型），其余为鳞癌和类癌。70%合并胆囊结石（1）普通X线：对本病无帮助（2）造影检查：生理聚集法2/3患者因胆囊管
8、闭塞而不显影，仅10%患者胆囊内见充盈缺损。直接法可见癌肿晚期胆囊管、胆总管狭窄、闭塞（3）CT检查胆囊增大或缩小，囊壁不规则增厚，腔内不规则充盈缺损增强扫描明显强化肿瘤可直接侵犯邻近肝组织晚期可有肝内转移、腹水、淋巴结肿大等胆囊癌示胆囊壁不规则增厚肿瘤呈结节状肿块突向腔内()肿瘤侵及邻近肝，致肝组织不规则强化胆囊癌影像学表现（1）普通X线：无价值（2）造影检查：PTC、ERCP分别从近侧、远侧反映肿瘤的形态：狭窄、不规则充盈缺损（3）CT检查：病变近侧胆管扩张是胆管癌的重要提示征象。在狭窄的远侧可见低密度的肿瘤。浸润型常常见不到肿瘤（四）胆管癌 多发生于较大的胆管，胆总管以上1/3段发病率在
9、50%以上。腺癌多见，其次为鳞癌。大体分为浸润型、结节型和乳头状型，以前者多见左肝管区见不规则肿块影，平扫呈略低密度，动脉期周边不规则强化，至平衡期、延迟期肿瘤明显强化。并肝内胆管扩张胆管癌动脉期平扫静脉期平衡期延时期肝总管内见一略低密度结节影，动脉期明显强化，门脉期强化明显减弱。并肝内胆管扩张胆管癌平扫动脉期静脉期（五）先天性胆总管扩张症1.Caroli（先天性肝内胆管扩张症）影像学表现（1）普通X线：无价值（2）造影检查：直接穿刺囊腔可见囊腔与胆管相通（3）CT检查：圆形、梭形肝内胆管扩张，伴末梢胆管轻度扩张。胆影葡胺经静脉注射后CT扫描可见囊内增强(先天性肝内胆管扩张症)Caroli病圆
10、形、梭形肝内胆管扩张，末梢胆管轻度扩张，合并胆管内结石2.胆总管囊肿（先天性胆总管扩张症）分为囊肿型(型)、憩室型(型)和膨出型(型)影像学表现（1）普通X线：无价值（2）造影检查：显示球状或梭形扩张的胆总管（3）CT检查：胆总管扩张，胆囊正常胆总管囊肿胆总管明显囊状扩张()，胆囊正常()一、检查技术（一）普通X线：显示胰腺钙化、结石（二）造影检查：低张钡餐造影可显示胰腺病变引起的胃肠改变；选择性腹腔动脉造影主要用于胰岛细胞瘤诊断（三）CT检查：可显示胰腺的大小、形态、密度和结构，区分病变囊、实性。多采用螺旋CT薄层双期扫描体积小、位置深，B超、CT和MRI是主要的检查方法二、影像观察与分析（
11、一）X线1.普通X线检查 胰区钙化、结石 十二指肠袢改变 结肠充气，胃结肠间距增宽，结肠切断征2.造影检查钡餐检查：胃、十二指肠受推压、移位和侵犯PTC、ERCP：显示胆管、胰管情况胰腺血管造影检查：内分泌性肿瘤的定位（二）CT检查1.正常表现 分部：胰头（钩突）、胰体和胰尾 密度低于脾 大小：头、体、尾径线分别为3cm、2.5cm和2cm 胰管：胰腺前部，2mm-4mm大小 毗邻：肠系膜上动、静脉，脾静脉，十二指肠，胆总管2.异常改变 形态、大小、密度及邻近结构变化正常表现常规增强扫描静脉期三、疾病诊断（一）急性胰腺炎病因：代谢性、机械性、药物性、血管性及感染性等病理：急性间质性（水肿性）、
12、坏死性、出血性和化脓性 胰腺炎影像学表现腹部X线平片：十二指肠降段、水平段充气、郁张、扩大，内侧受压；受浸润时粘膜水肿、增粗；横结肠充气、郁张，“结肠切断征”；胃与横结肠间距离增宽CT表现 胰腺弥漫性增大、密度减低 胰腺密度不均-坏死、出血 轮廓不清 液体潴留-囊性水样密度区假囊肿（纤维包裹）脓肿、气影 肾周筋膜增厚 增强扫描：坏死区不强化，水肿、炎变组织强化急性胰腺炎胰腺弥漫性增大、密度减低，密度不均，轮廓不清，周围见液体潴留()和假囊肿()（二）慢性胰腺炎病因未明。一定的纤维组织增生，有钙化或结石影像学表现X线平片：显示多发小结石、钙化ERCP：显示胰管扭曲、变形、扩大、轮廓不规则、狭窄和
13、闭塞CT 胰腺局限性增大，晚期胰腺萎缩 胰内或胰外假囊肿 胰腺钙化沿胰管分布（见于1/4患者）胰管不同程度扩张慢性胰腺炎胰内假囊肿形成(*)，可见沿胰管分布的钙化，胰管扩张*（三）胰腺癌为导管细胞腺癌，70%发生于胰腺头部影像学表现X线平片：价值不大低张胃、十二指肠造影 内侧壁粘膜平坦、破坏、消失，肠壁僵硬 十二指肠曲扩大，内侧双重边缘，反“3”字形压迹 胃窦大弯受压，后壁“垫压”征 增大的胆囊、胆总管压迫十二指肠相应部位ERCP、PTC：显示胰管、胆管改变CT 胰腺局限性增大，肿块状隆起或呈分叶状 密度：与正常胰腺组织相等，如坏死则为低密度 增强扫描：肿瘤不强化或略强化 胰头处胆总管突然狭窄
14、、中断或变形，其以上胆道扩张 胰管扩张 胰周脂肪层消失、血管受推移或包埋胰头癌增强扫描胰头部肿瘤强化不明显而呈低密度。胰腺体、尾部萎缩，胰管扩张，胆囊增大12345胰腺癌并梗阻性黄疸胰头部肿块(*)，无明显强化，胆总管扩张，胆囊增大*B超、CT和MRI是脾脏的主要影像学检查方法一、检查技术（一）X线检查：价值有限（二）脾动脉造影：门脉高压、门脉阻塞时，脾静脉、门静脉延迟显影（三）CT检查：与肝扫描技术相同二、影像观察与分析（一）X线：平片价值有限（二）CT检查1.正常表现平扫：新月形或内缘凹陷的半圆形，密度均匀，略低于肝增强扫描：动脉期强化密度不均，静脉期、实质期密度逐渐均匀一致2.异常表现平
15、扫脾增大（正常10cm6cm15cm）脾数目异常密度异常增强扫描病灶强化环状强化病灶无强化平扫动脉期静脉期正常表现异常表现脾大多脾血管瘤平扫及增强高密度钙化无强化囊肿三、疾病诊断（一）脾外伤 脾为最易发生外伤的器官，可发生包膜下、脾实质内和脾周围出血，根据发生时间分为早发性、迟发性脾破裂。此外还有自发性脾破裂影像学表现1.平片和透视：脾区致密块影、结肠脾曲下移、左膈抬高、活动受限2.脾动脉造影：重度，脾破裂，大血管分支断裂；中度，脾内、外有较多的对比剂外溢；轻度，脾内血肿，小范围无血管区或少量对比剂外溢3.CT平扫脾挫裂伤：脾内条状、不规则形低密度区，可伴有小点状、片状高密度影脾血肿：团块状高
16、密度影包膜下血肿：半月形高密度影，随时间延长密度减低脾包膜破裂：脾周或上腹腔积血增强扫描：有助于显示较轻的病变脾外伤出血脾内团块状高密度影，周边低密度影环绕（二）脾肿瘤恶性肿瘤以淋巴瘤多见，良性肿瘤以血管瘤多见CT表现1.海绵状血管瘤：平扫为边界清楚的低密度区，增强早期病灶周边结节状强化，随时间推移，病灶逐渐强化呈等密度2.淋巴瘤：脾增大，平扫脾内单发或多发低密度区，边界不清，增强扫描呈轻度不规则强化脾血管瘤平扫脾内见边界清楚的低密度区，增强动脉期病灶明显强化，略不均匀，静脉期病灶呈等密度平扫动脉期静脉期脾淋巴瘤脾增大，平扫脾内单发低密度区，边界不清，增强扫描呈轻度不规则强化，边界清楚静脉期平扫（三）脾囊肿分先天性和后天性，真性和假性影像学表现CT表现与肝囊肿类似脾囊肿平扫脾内见一类圆形水样低密度影，密度均匀，边界清楚，增强扫描无强化平扫动脉期（四）脾梗死常见原因为脱落的血栓栓子或瘤栓CT表现 典型表现为脾内三角形低密度影，尖端指向脾门，边界清楚，增强扫描无强化脾梗死平扫脾脏增大，密度不均匀减低，增强扫描脾脏大部分未见强化静脉期平扫（五）脾结核静脉期平扫
