1、 败败 血血 症症 (septicemia)温州医学院附属第一医院感染内科温州医学院附属第一医院感染内科 陈陈 迎迎 晓晓概概 述述 1.1.败血症败血症(septicemia)(septicemia)病原菌病原菌侵入血流侵入血流生长繁殖并产生大量毒素及代谢产物引起严生长繁殖并产生大量毒素及代谢产物引起严重毒血症的全身感染综合征。严重可导致感重毒血症的全身感染综合征。严重可导致感染性休克和多脏器功能衰竭。染性休克和多脏器功能衰竭。2.2.菌血症菌血症(bacteriemia)(bacteriemia)：少量细菌入血少量细菌入血而未引起明显毒血症状。血培养阳性，但迅而未引起明显毒血症状。血培养阳
2、性，但迅速被人体免疫功能所清除。速被人体免疫功能所清除。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)包含有感染性和非感染性两类包含有感染性和非感染性两类 感染性感染性:败血症败血症 非感染性非感染性:急性胰腺炎、严重创伤、急性胰腺炎、严重创伤、烧伤、缺烧伤、缺O O2 2 等等 病病 原原 学学 ETIOLOGY引起败血症的常见致病菌引起败血症的常见致病菌1.G G+(40%):(40%):葡萄球菌、链球菌葡萄球菌、链球菌及肠球菌等及肠球菌等2.G2.G-(35(3540%):40%):大肠杆菌、克雷伯菌、大肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、阴沟肠杆菌及不动杆菌属等假单胞菌、阴沟肠杆
3、菌及不动杆菌属等 3.3.厌氧菌厌氧菌(5(57%):7%):脆弱类杆菌、梭状芽胞杆脆弱类杆菌、梭状芽胞杆 菌及消化链球菌等菌及消化链球菌等 4.4.真菌真菌(7(710%):10%):白色假丝酵母菌、曲霉菌、白色假丝酵母菌、曲霉菌、隐球菌等隐球菌等 5.5.其他其他(5%):(85%）70年代以前年代以前 G+逐渐减少逐渐减少 70-80年代年代 G-G-占主要占主要 自自80年代以来年代以来 G+渐上升又超过渐上升又超过G-l致病菌发生显著变化：l抗菌药物的不合理应用：耐药菌株增加（MRSA MRCNS VRE VRSA）l人体免疫系统受损机会增加：条件致病菌增加发发 病病 机机 制制 P
4、ATHOGENESIS发病机发病机制制l细菌因素：细菌因素：致病力致病力（数量、粘附力、毒素、生物酶等数量、粘附力、毒素、生物酶等）l机体因素：机体因素：免疫功能缺陷或下降免疫功能缺陷或下降 细菌性因素细菌性因素1.1.G G+(以金葡菌为例以金葡菌为例)：能产生许多：能产生许多酶和外毒素酶和外毒素 血浆凝固酶血浆凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。抗吞噬，使其免于抗生素的作用。脂酶脂酶:增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织中生存。透明质酸酶透明质酸酶:降解细胞外基质，有利于扩散。降解细胞外基质，有利于扩散。溶血素溶血素:破坏细胞膜，导致溶血。破坏细胞膜，导致溶血。表皮剥脱毒素表皮剥
5、脱毒素:皮肤损害。皮肤损害。肠毒素肠毒素:以以A A型多见，肠毒素型多见，肠毒素F F可致可致TSSTSS。2.G(以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例):释放内毒素释放内毒素(endotoxin)损伤心肌损伤心肌 血管内皮损伤血管内皮损伤 激活激活补体、激肽、纤溶和凝血补体、激肽、纤溶和凝血等系统等系统 诱生多种细胞因子、炎症介质如诱生多种细胞因子、炎症介质如TNF-a和和IL-1，导致感染性休克，导致感染性休克、DIC、MOFFlies go for cracked eggs！苍蝇不叮无缝的蛋！苍蝇不叮无缝的蛋！机体因素机体因素1.人体免疫屏障的损伤：人体免疫屏障的损伤：皮肤外伤、粘膜结构破坏、中
6、性粒细胞减少皮肤外伤、粘膜结构破坏、中性粒细胞减少 2.基础病与免疫功能不全：基础病与免疫功能不全：婴幼儿免疫功能发育不完善婴幼儿免疫功能发育不完善 老年人免疫功能减退老年人免疫功能减退 基础病如基础病如肝硬化肝硬化,尿毒症尿毒症,糖尿病糖尿病 及风湿性及风湿性 疾病疾病3.3.某些药物的应用某些药物的应用 免疫抑制剂免疫抑制剂 ：糖皮质激素：糖皮质激素 细胞毒类药物细胞毒类药物:化疗药物化疗药物 大剂量放疗大剂量放疗 广谱抗生素不当或过度使用广谱抗生素不当或过度使用 4.4.有创性检查和治疗有创性检查和治疗 气管插管、气管切开、呼吸机等气管插管、气管切开、呼吸机等 静脉导管、导尿管、引流管等
7、静脉导管、导尿管、引流管等 内镜检查、大手术等内镜检查、大手术等 l原发感染灶(病原菌首先侵入皮肤或粘膜引起的局部炎症)l败血症 l迁徙性病灶G+G-酶及酶及 毒素毒素 TNF-a IL-1发热发热 单核巨噬系统增生单核巨噬系统增生 肝脾肿大肝脾肿大血管内血管内皮损伤皮损伤 DIC 休克休克 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 补体补体 激肽激肽 凝血凝血纤溶纤溶 中毒中毒 感染感染 中毒休克综合征中毒休克综合征 皮疹皮疹迁徙病灶迁徙病灶 骨、关节累及骨、关节累及 内毒素内毒素 病病 理理 解解 剖剖 PATHOLOGY病理解剖病理解剖局部的炎症病变和毒血症引起的中毒性改变局部的炎症病变和毒血症引起
8、的中毒性改变 心、肺、肝、脾、肾重要器官的组织和细心、肺、肝、脾、肾重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死胞水肿、变性及坏死 毛细血管损伤皮肤粘膜出血倾向和皮疹毛细血管损伤皮肤粘膜出血倾向和皮疹 单核吞噬细胞系统的增生，肝脾肿大单核吞噬细胞系统的增生，肝脾肿大 4.4.迁徙性脓肿迁徙性脓肿5.5.渗出性浆膜腔炎症渗出性浆膜腔炎症 临临 床床 表表 现现 CLINICALMANIFESTATIONS临床表现临床表现无明确潜伏期无明确潜伏期1.共同表现共同表现 2.不同致病菌败血症特点不同致病菌败血症特点 l毒血症状毒血症状l皮疹皮疹l关节损害关节损害l肝脾大肝脾大l原发病灶原发病灶l迁徙性病灶迁徙
9、性病灶毒血症状毒血症状 l突起寒战、高热，多呈间歇热或弛张热型，突起寒战、高热，多呈间歇热或弛张热型，l全身肌肉酸痛、头痛、乏力不适，可有消化全身肌肉酸痛、头痛、乏力不适，可有消化 道症状道症状 l心动过速和呼吸急促，心动过速和呼吸急促，ARDSARDSl重者可出现脑、心、肝等脏器中毒性损重者可出现脑、心、肝等脏器中毒性损 害，感染性休克害，感染性休克等 皮疹皮疹l淤点常见，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜淤点常见，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜，甚至可至足底及甲床，数量不多及眼结膜，甚至可至足底及甲床，数量不多l荨麻疹荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生丘疹脓疱
10、疹面部面部链球链球菌脓菌脓皮病皮病烫伤样皮疹肝、脾肿大肝、脾肿大 一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显，伴压痛可较明显，伴压痛 关节症状关节症状 主要表现为膝关节等大关节红肿疼痛及关节主要表现为膝关节等大关节红肿疼痛及关节腔积液腔积液、活动受限活动受限原发病灶原发病灶l大多数败血症有原发感染灶，病原菌随原发大多数败血症有原发感染灶，病原菌随原发 部位不同而不同部位不同而不同l疖、痈、褥疮、呼吸道、胆道、消化道、泌疖、痈、褥疮、呼吸道、胆道、消化道、泌尿生殖道等尿生殖道等l确定原发灶对选用抗生素具有重要意义确定原发灶对选用抗生素具有重要意义 迁徙病
11、灶迁徙病灶:l细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可 累及累及l以化脓球菌（以化脓球菌（金葡菌）金葡菌）及及厌氧菌败血症厌氧菌败血症常见常见l皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎、心包皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎、心包 炎等炎等 G+(以金葡菌为例以金葡菌为例)G(以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例)原发病灶:皮肤、呼吸道、尿路、胆道、肠道 骨髓、中耳 生殖道病史：挤压疮疖、创伤、腹部及尿路手术、切开未成熟脓肿 导尿等临床表现：皮疹、关节炎、心内 双峰热、高热伴相对 膜炎、迁徙性病灶多见 缓脉、休克多见一一.金黄色葡萄球菌败血症金黄色葡萄球菌败血症l原发病灶原发
12、病灶:皮肤、呼吸道、中耳皮肤、呼吸道、中耳,骨关节骨关节 （有典型临床表现）（有典型临床表现）l发热发热 :急起寒战高热，稽留或弛张热型急起寒战高热，稽留或弛张热型 l关节症状：关节症状：大关节红肿疼痛大关节红肿疼痛l皮疹皮疹:常见，多形性常见，多形性 l迁徙病灶迁徙病灶:常见常见 ，肺、肝、脑、心，肺、肝、脑、心l休克休克:少见，晚期事件少见，晚期事件 This picture shows a patient with subcutaneous metastatic abscess because of septicemia resulting from S.aureus.l条件致病菌，以医
13、院内感染者为多l多见于体内异物留置后：人工瓣膜、各种导管、起搏器等l耐药严重，有MRSEl不合理使用广谱抗生素易发生1.大多数为院内感染，主要有屎肠球菌、粪肠球菌等，近年明显增加2.泌尿生殖道是常见的入侵途径3.易并发心内膜炎4.耐药严重四四.革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 （主要为大肠埃希菌）（主要为大肠埃希菌）1.1.危险因素危险因素:严重原发病、免疫抑制剂等严重原发病、免疫抑制剂等 2.2.原发病灶原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3.3.发病年龄发病年龄:新生儿、年老体弱者新生儿、年老体弱者 4.4.发热发热:寒战多见，双峰热甚至体温不升寒战多见
14、，双峰热甚至体温不升 5.5.皮损皮损:少见少见 6.6.迁徙病灶迁徙病灶:少见少见 7.7.休克休克:多见，早期事件多见，早期事件五五.厌氧菌败血症厌氧菌败血症 1.1.脆弱类杆菌为主（脆弱类杆菌为主（8080 90%90%）2.2.入侵途径：胃肠道、女性生殖道入侵途径：胃肠道、女性生殖道 、褥疮、褥疮3.3.发热、黄疸、感染性休克、发热、黄疸、感染性休克、DICDIC4.4.可出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性脓肿可出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性脓肿 六六.真菌真菌 1.1.近年来发生率增高近年来发生率增高 ，院内感染，院内感染2.2.多见于老年、体弱、久病者多见于老年、体弱、久病者 3.3.
15、一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖 4.4.累计肺脾、心内膜累计肺脾、心内膜 ，多数为播散型，多数为播散型5.5.白色念珠菌最常见，血真菌培养获确诊白色念珠菌最常见，血真菌培养获确诊 部分患者尸检才确诊部分患者尸检才确诊新型隐球菌墨汁染色 播散性白色念珠菌病播散性白色念珠菌病.CT scan showing multiple hepatosplenic abscesses in a patient with leukemia白血病白血病.：l常见病原体为大肠埃希菌、B组溶血链球菌及金葡菌l多为产道感染、吸入羊水，或经脐带、皮肤感染l早发型（7d内）晚发型（7d后）
16、l精神萎靡、不吸奶、呕吐、腹胀、烦躁不安，可有惊厥，部分有发热，易中枢神经系统感染l可出现迁徙性病灶l主要致病菌为大肠埃希菌、克雷伯菌、厌氧菌等l呼吸道、褥疮常为原发感染病灶l易并发心内膜炎l发热可有可无，死亡率高l多为大面积深度烧伤的常见并发症l多发生于烧伤后第2周l早期单一菌，晚期多种菌，也可为真菌l常为金葡菌、铜绿、大肠杆菌、变形杆菌l临床症状重，感染性休克、迁徙性炎症常见 l近年增多，占败血症总数的3050l有严重基础疾病 l曾接受较大手术、介入、置管、透析等诊疗l广谱抗菌药物、免疫抑制剂的应用l常见致病菌为大肠、铜绿、克雷伯、不动等，MRSA、MRCNS,真菌l耐药菌多，预后差，病死
17、率高危险因素l导管留置时间：72h危险性明显增加l导管位置：股v颈内v锁骨下vl定植病原菌特点：表面电荷、疏水性及分泌粘液与生物被膜形成（CNS、革兰阴性厌氧杆菌、白色念珠菌）实实 验验 室室 检检 查查 Laboratory Findingsl一般检查l病原学检查l血清学检查 1.1.白细胞大多显著增多，一般在白细胞大多显著增多，一般在(10-30)(10-30)10109 9/L/L，伴有核左移，中性粒细胞增高且含有中毒颗粒伴有核左移，中性粒细胞增高且含有中毒颗粒 2.WBC2.WBC计数正常甚至下降可见于计数正常甚至下降可见于G G败血症，败血症，但但N N仍增高仍增高 3.3.并发并发
18、DICDIC时，血小板减少时，血小板减少 二二.病原学检查病原学检查1.培养标本来源培养标本来源:血血,骨髓，体液骨髓，体液2.培养方法培养方法:普通培养，厌普通培养，厌O2，高渗及，高渗及 真菌培养。真菌培养。3.血培养要点：血培养要点：使用抗生素以前；使用抗生素以前；在寒战、高热时抽血；在寒战、高热时抽血；多次抽血，婴幼儿多次抽血，婴幼儿5ml/次，次，成人成人10ml/次；次；药敏试验，测定最低抑菌浓度药敏试验，测定最低抑菌浓度要要 点点 用抗生素以前用抗生素以前 多次抽血，多次抽血，幼儿幼儿5ml/次，次，成人成人10ml/次次 药敏药敏试验试验 寒战寒战,高热高热 时抽血时抽血 三三
19、.血清学检查血清学检查1.1.降钙素原（降钙素原（PCTPCT）有助于早期诊断；鲎）有助于早期诊断；鲎实验实验 (LLT):(LLT):可检测可检测G G败血症中的内毒素，败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；但不能鉴别为何种病原菌；2.2.色谱法及免疫荧光法对厌氧菌的诊断色谱法及免疫荧光法对厌氧菌的诊断3.3.免疫酶标组化可快速鉴定产气荚膜免疫酶标组化可快速鉴定产气荚膜杆菌杆菌4.G4.G实验和实验和GMGM实验有助于真菌诊断实验有助于真菌诊断1.1.有化脓性关节炎时行有化脓性关节炎时行X-RayX-Ray检查；检查；2.2.若疑有心内膜炎时行心脏超声。若疑有心内膜炎时行心脏超声。3.3
20、.实质脏器的原发或迁徙病灶，可行实质脏器的原发或迁徙病灶，可行B B超、超、CTCT、MRIMRI等确定部位。等确定部位。并发症并发症肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭中毒性心肌炎中毒性心肌炎中毒性脑病中毒性脑病肠麻痹肠麻痹ARDSARDS感染性休克感染性休克 DICDIC等等 诊诊 断断 DIAGNOSIS急性高热伴白细胞或中性明显升高，不限于某一系统感染时都应考虑败血症可能1.新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖史，局部感染加重伴全身中毒症状2.有尿路、胆道、呼吸道等感染，经抗菌治疗体温未控制3.病程中出现高热、寒战、中毒症状加重、皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿者4.有严重基础疾病而出现发热或低温、低血
21、压休克原因不明者5.寒颤高热，化脓性关节炎、骨髓炎、脓肿疑为迁徙病灶者实验室检查：血象中白细胞及中性粒细胞明显增高 血或（和）骨髓培养阳性为败血症确诊依据1.1.变应性亚败血症（成人变应性亚败血症（成人StillStills s病病 ）l属于变态反应性疾病l高热，病程长，无明显毒血症状，可有缓解期l皮疹短暂，反复出现l多次血培养、骨髓培养均阴性l抗菌药物治疗无效，适量激素及吲哚美辛可缓解症状2.2.伤寒：伤寒：l起病缓慢，呈稽留热，多无寒战起病缓慢，呈稽留热，多无寒战l有有“无欲貌无欲貌”、相对缓脉、玫瑰疹、相对缓脉、玫瑰疹l白细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失白细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失l确
22、诊有赖于致病菌分离确诊有赖于致病菌分离3.3.急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 l结核病史或接触史结核病史或接触史l起病缓慢，持续高热起病缓慢，持续高热l胸片或胸片或CTCT可显示粟粒性肺结核病灶可显示粟粒性肺结核病灶4.4.恶性组织细胞病恶性组织细胞病 l发热、全血细胞减少、肝脾淋巴结肿大发热、全血细胞减少、肝脾淋巴结肿大l骨髓及淋巴结活检找到恶组细胞可确诊骨髓及淋巴结活检找到恶组细胞可确诊5.5.疟疾疟疾l突起寒战、高热继以大汗及明显间歇缓突起寒战、高热继以大汗及明显间歇缓解期解期l白细胞总数及中性粒细胞均不增高白细胞总数及中性粒细胞均不增高l血片及骨髓涂片可找到疟原虫血片及骨髓涂片可找到
23、疟原虫6.其他 系统性红斑狼疮、风湿热、淋巴瘤、流行性出血热等 预预 后后PROGNOSIS1.1.平均病死率：平均病死率：30-40%30-40%2.2.随病原种类及基础疾病不同而异随病原种类及基础疾病不同而异 治治 疗疗 TREATMENT治疗治疗1.1.病原治疗：合理应用抗菌药物病原治疗：合理应用抗菌药物 2.2.去除感染灶去除感染灶;切开引流等切开引流等3.3.一般对症和支持治疗一般对症和支持治疗 一、抗菌治疗一、抗菌治疗 Antimicrobial therapy 原则原则 2.2.具体选用方案具体选用方案1.1.原则原则:l尽快：尽快：据病情、经验据病情、经验（降阶梯）（降阶梯）l
24、联合：联合：兼顾革兰阳性和革兰阴性菌兼顾革兰阳性和革兰阴性菌 l静脉：静脉：l长程：长程：剂量足，疗程一般剂量足，疗程一般2周以上周以上 2.具体具体选用方案选用方案1.病原未明病原未明：选用能覆盖选用能覆盖G+和和G细菌抗生素细菌抗生素 2.金葡菌：金葡菌：aPNC敏感（少见）：选用敏感（少见）：选用PNC bPNC耐药（常见）：选用苯唑耐药（常见）：选用苯唑PNC cMRSA、MRSE：万古霉素：万古霉素 3.链球菌链球菌：A A组：组：青霉素青霉素G G仍为首选，仍为首选，1 1代头孢菌素、代头孢菌素、红霉素。红霉素。B B组：上者加氨基苷类组：上者加氨基苷类4.肠球菌肠球菌：对大多数抗
25、生素耐药，常规联对大多数抗生素耐药，常规联合用药。合用药。备选方案备选方案:aPNC或或Amp+氨基糖苷类氨基糖苷类 b万古霉素万古霉素5.G细菌：细菌：耐药常见，常需联用，可采用耐药常见，常需联用，可采用三代头孢为主，加氨基糖苷类抗生素或亚三代头孢为主，加氨基糖苷类抗生素或亚胺培南。胺培南。6.厌氧菌：厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、头孢可选用甲硝唑、替硝唑、头孢西丁、头孢替坦或亚胺培南西丁、头孢替坦或亚胺培南7.真菌：真菌：二性霉素二性霉素B及氟康唑、伊曲康唑。及氟康唑、伊曲康唑。二二.去除感染病灶去除感染病灶 1.1.化脓性病灶彻底切开引流或穿刺引流；化脓性病灶彻底切开引流或穿刺引流；2.
26、2.去除留置的导管；去除留置的导管；3.3.有时需去除人工关节或人工瓣膜；有时需去除人工关节或人工瓣膜；4.4.必要时手术治疗泌尿道或胆道梗阻合并必要时手术治疗泌尿道或胆道梗阻合并 感染者；感染者；三三.一般一般对症和支持治疗对症和支持治疗 1.1.对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒 及碱中毒，补液，纠正休克。及碱中毒，补液，纠正休克。2.2.支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。四四.其他其他 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素:仍有争议。仍有争议。2 2.抗内毒
27、素制剂抗内毒素制剂 抗抗TNF-TNF-单克隆抗体单克隆抗体 粒细胞输注粒细胞输注 粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子 有待进一步评有待进一步评价价 预预 防防 PREVENTION预防预防一盎司的预防等于一磅的治疗一盎司的预防等于一磅的治疗!1.1.严格执行院内感染控制措施严格执行院内感染控制措施2.2.定期置换静脉导管；定期置换静脉导管；3.3.疖、痈等皮肤感染切忌切开，减少有创检查疖、痈等皮肤感染切忌切开，减少有创检查及治疗；及治疗；4.4.加强基础疾病的治疗加强基础疾病的治疗5.5.合理应用肾上腺皮质激素及各种抗菌药物合理应用肾上腺皮质激素及各种抗菌药物 l患者女性，66岁，因寒战、
28、高热7天就诊。l7天前，患者无明显诱因下出现寒战、高热，体温达39.6，呈间歇热，偶咳嗽，无痰。当地医院诊断为“扁桃体炎”给静脉点滴头孢唑林钠，效果差，转来上级医院就诊。l查体：T39.5，P100次/分，R24次/分，BP100/70mmHg。发育正常，营养呈超力型。急性病容，神志清，皮肤粘膜及浅表淋巴结未及异常。心肺检查未见异常。腹平软，左肾区深压痛，叩击痛阳性，余无异常。脊柱、四肢无异常。l实验室检查：血常规：WBC10.9109/L,N0.91。尿常规：尿蛋白（），尿糖（）。空腹血糖：9.7mmol/L。l入院诊断：1.泌尿系感染 2.糖尿病l胸部CT呈“两肺纹理增多模糊”；腹部CT示“两肾多发阳性结石致肾盂重度积水；右肾及输尿管未见异常”。l先后予头孢硫咪、氯霉素、丁卡、头孢曲松等抗菌治疗，未见好转。l后经左肾穿刺，引流出灰绿色、浑浊脓液后体温渐下降，病情好转。l有效控制血糖下行左肾摘除术。l血培养回报出大肠埃希菌。据药敏调整抗菌药物，患者好转出院。l补充诊断：大肠埃希菌败血症l1.简述菌血症、败血症、脓毒血症的区别l2.早期诊断败血症的要点有哪些？l3.败血症患者应如何合理应用抗菌药物？谢谢 谢！谢！
