1、.1成分血的特性、适应症及应用.2一、成分输血介绍 1、背景 第一次世界大战期间（1914-1918），输血开始用于抢救急性失血性休克。采用的是直接输血技术，存在的问题：l 献血者招募困难；l 输血过程中经常发生血液凝固。.3 第二次大战期间（1938-1945）开始应用间接输血技术，并在全血方面取得进展：l 3.8%枸橼酸钠液：采血容器为真空玻璃瓶，采血后于4冰箱保存5天。l ACD保养液：含枸橼酸+枸橼酸钠+葡萄糖，4保存ACD全血有效期21天。l CPD保养液：含ACD+磷酸盐，CPD全血4保存21天。l CPDA-1保养液：含CPD+腺嘌呤，CPDA-1全血或CPDA-1红悬液4保存3
2、5天。.4 1968年，发明人申请CPDA-1批文时，FDA置疑腺嘌呤对肾功能有潜在影响，故而拖延了11年。血库在漫长地等待中，只能将CPDA-1全血的血浆分离，仅向临床供应浓缩红细胞。临床输注高粘滞度浓缩红细胞苦不堪言，促使科学家研发新的红细胞添加液。很快，第一款红细胞保存液SAGM（氯化钠、腺嘌呤、葡萄糖和甘露醇）在欧洲诞生，由开启了成分输血的大门。.52、全血储存损伤lRBC：无核细胞代谢只能进行糖酵解（葡萄糖乳酸），ATP产能不足，不但加剧膜损伤，也加快2,3-DPG的消耗，最终导致携氧能力下降。lWBC：有核细胞进行有氧代谢，与RBC竞争葡萄糖时占据优势，导致RBC的营养不足。l4环
3、境时4h6h粒细胞趋化功能基本丧失；l释放氧自由基和细胞因子，增加输血不良反应率；l裂解后释放的糖苷酶、酯酶和蛋白酶促使RBC聚集（微凝聚）。l血小板：低温（10g/L。l内科：心肺代偿功能功能、血氧饱和度；l外科：失血速度或器官缺血状况等；.74、全血适应症l急性失血性休克伴进行性出血（建议全血和红细胞搭配使用）；l低龄儿童体外循环术；l新生儿换血治疗；.85、全血的应用情况l国家经济发展不同而异：l发达国家：全血作为成分血的原料，临床极少使用l发展中国家：临床输血以全血为主l恶劣条件时纠正急性创伤性凝血病l冷全血：美军战场急救手册规定，采集全血存放于室温不超过8h，此后须转至1-6，自采集
4、24h内输注。l热全血：在战场特殊情况时，美军允许采集未经检测的全血并立即输注（含血小板等全部凝血因子）。.96 6、全血输注的不良反应、全血输注的不良反应l溶血性输血反应l非溶血性输血反应（主要指寒颤、发热和荨麻疹）l血液筛查仍可能感染经输血传播疾病（肝、HIV等）和梅毒（输注4 C储存时间96h的全血或红细胞）l原虫感染（疟原虫）或其他病原体（如美洲锥虫等）注：偶发l感染针对HLA抗原的同种免疫反应l输血相关的急性肺水肿(TRALI)l移植物抗宿主反应（Ta-GVHD）l过敏反应、输血后紫癜l血液不慎污染引起的败血症l枸橼酸中毒（新生儿和肝功能差的患者易发）l大量输血时代谢不平衡（如高血钾
5、症）l循环负荷过重l铁离子负荷过重 摘自：Guide to the Preparation,Use and Quality Assurance of Blood Components.Recommendation No.R(95)15，16th Edition.European Directorate for the Quality of Medicines&HealthCare.10小结：全血保存液仅为红细胞保存而设计，全血的储存损伤对几乎所有成分都存在影响，质量不佳。l全血保存必须条件，即保存期末：l体外：溶血率1.0%（美）或0.8%（欧）；l体内：24h的红细胞回收率75%。注：红细胞
6、保存也参考次标准。.11二、红细胞成分 全血经过加工，制备多种红细胞制剂，以满足临床不同医疗的需求。200ml全血制备的红细胞成为用1单位表示，所含Hb与全血一致。l浓缩红细胞：全血移除血浆l红细胞悬液：浓缩红添加新的保存液后重新悬浮l少白红细胞：红悬液经白细胞滤器滤除白细胞l辐照红细胞：经过射线照射处理后为l洗涤红细胞：红细胞经洗涤后重新悬浮.12（1）浓缩红细胞l特性l全血移除血浆后仅存30ml血浆和15ml抗凝剂，容量120ml，乳酸、钾、氨和抗凝剂减少；l容量减少后粘滞度增高，输注困难；l随着保存期延长，葡萄糖的消耗对质量有影响；l不良反应比全血减少。l适应症l 纠正血容量后的急性或手
7、术出血患者的携氧能力不足：l血容量正常的慢性贫血；l贫血并高钾血症患者。.13l 特性：l浓缩红+添加液=红悬液，1U RBC含Hb同200ml全血。l 添加液后，即解决了粘滞问题，又显著提高了红细胞的保存质量。注：RBC保存有效期42天。若以库保存第14天区分“新鲜”与“陈旧血，则ACD全血有效期已过2/3，进入衰老期（aging time），而SAGM红悬液则为1/3，尚处“青春期”。l适应症同浓缩红（2）红细胞悬液.14常用红悬液悬液配方添加剂名称添加剂名称（mg/L）SAGMAS-1AS-3AS-5MAP葡萄糖90022001100900721腺嘌呤16.927303014磷酸二氢钠2
8、7691甘露醇525750525525氯化钠877900410877494枸橼酸钠588150枸橼酸4220注：1、国际通用标准为42天，我国规定35天；2、ACD、CPD添加液为21天。.15（3）少白细胞红悬液 l 特性：l全血采集后于24h内加白细胞滤器滤除白细胞并制备成的红悬液，1u RBC残余WBC70%，去除98%血浆蛋白、代谢产物（钾、氨、乳酸等）和90%WBC。l适应症：l对血浆蛋白过敏性患，尤指多次输血史的IgA缺乏症的贫血患者；lABO新生儿溶血病输O型洗涤红细胞；l高血钾症的贫血患者 依据？l阵发性血红蛋白尿患者 依据？l注意事项：l洗涤为开放过程，尽量在6h内输注，4条
9、件最长有效期24h；l洗涤在密闭系统进行，且添加细胞保存液，则保存期与死地前相同。l洗涤后仍然残留WBC1010，对红细胞有物理损伤，非适应症不主张使用。.19（6）冰冻去甘油洗涤红细胞 l 特性：RhD（-）等稀有血型RBC添加甘油冷冻保护剂在-60-80低温条件下保存，需要时融化并经洗涤去除甘油的红细胞成分。l适应症：供紧急情况时患者的输血。l注意事项：同洗涤红细胞.20三、血小板1、特性l有两种获得血小板的方式：一为全自动血细胞分离机采集的单采血小板；另一为从全血中手工分离的浓缩血小板。l从献血者大约2500ml的循环血中采集的1袋机采血小板为1个治疗量，成人一次最低用量为1袋。l1个单
10、位的浓缩血小板从200ml全血中手工分离，故一个成人的最低治疗量为4-6个单位。.212、适应症l输注多人份手工血小板，约10%以上患者将产生HLA同种免疫；l1治疗量机采血小板含WBC 1108，经白细胞虑其后降至1105；l血小板需要先滤白再辐照，以预防HLA抗体产生的同种免疫和预防Ta-GVHD。.22骨髓衰竭的血小板输注指证骨髓衰竭的血小板输注指证l无其他风险因子时无其他风险因子时l预防性输注：预防性输注：血小板 5 109/Ll外周维持：外周维持：血小板10109/Ll有其他风险因子时（菌血症、阿司匹林）有其他风险因子时（菌血症、阿司匹林）l预防性输注：预防性输注：血小板 20 10
11、9/L22英国血液学标准委员会(BCSH)美国临床肿瘤协会指南(2001).2323l外伤渗血（与血小板相联的微血管损伤）外伤渗血（与血小板相联的微血管损伤）l血小板计数血小板计数505010109 9/L/Ll体外循环术（体外循环术（CPBCPB）出现微血管损伤的伤口渗血）出现微血管损伤的伤口渗血l血小板计数血小板计数100109/L 出凝血消耗的输注指证说明：CPB可能短暂和可逆的诱导血小板失功能现象，血小板计数不能代表其功能指标；出凝血时间评估体内血小板功能不可靠，采用弹性凝血酶描记土图（TEG）有助于预测术后出血。.2424l体外循环术（体外循环术（CPBCPB）出现微血管损伤的伤口渗
12、血）出现微血管损伤的伤口渗血l血小板计数血小板计数100109/L l急性早幼粒细胞性白血病：急性早幼粒细胞性白血病：l维持血小板计数不降低维持血小板计数不降低（有出凝血功能障碍时可能存在出（有出凝血功能障碍时可能存在出血风险，与血小板计数关联不大）血风险，与血小板计数关联不大）血小板功能障碍的输注指证说明：CPB可能短暂和可逆的诱导血小板失功能现象，血小板计数不能代表其功能指标；出凝血时间评估体内血小板功能不可靠，采用弹性凝血酶描记土图（TEG）有助于预测术后出血。.253、临床应用l输注多人份手工血小板，约10%以上患者将产生HLA同种免疫；l1治疗量机采血小板含WBC 1108，经白细胞
13、虑其后降至1105；l血小板需要先滤白再辐照，以预防HLA抗体产生的同种免疫和预防Ta-GVHD。.2626FFP输注适应证输注适应证lPTPT、aPTTaPTT延长延长(中值的中值的1.51.5倍倍)的出血患者；的出血患者；l大量输血（大量输血（1 1个血容量）时补充凝血因子；个血容量）时补充凝血因子；l纠正香豆素效应（急救或侵入诊疗，纠正香豆素效应（急救或侵入诊疗，grade B level IIa）l人工肝、人工肝、TTPTTP患者换浆（患者换浆（grade A level Ib）l患者缺乏凝血因子（无浓缩制品时）患者缺乏凝血因子（无浓缩制品时）。l 卫生部临床输血技术规范及附件：“内科
14、输血指南”、“外科输血指南”l WHO 输血安全组：临床用血手册.日内瓦 2004l 英国血液学标准委员会FFP输注指南（2004）.2727FFP输注适应证输注适应证lPTPT、aPTTaPTT延长延长(中值的中值的1.51.5倍倍)的出血患者；的出血患者；l大量输血（大量输血（1 1个血容量）时补充凝血因子；个血容量）时补充凝血因子；l纠正香豆素效应（急救或侵入诊疗，纠正香豆素效应（急救或侵入诊疗，grade B level IIa）l人工肝、人工肝、TTPTTP患者换浆（患者换浆（grade A level Ib）l患者缺乏凝血因子（无浓缩制品时）患者缺乏凝血因子（无浓缩制品时）。l 卫
15、生部临床输血技术规范及附件：“内科输血指南”、“外科输血指南”l WHO 输血安全组：临床用血手册.日内瓦 2004l 英国血液学标准委员会FFP输注指南（2004）.282、适应症骨髓衰竭患者外周血小板计数 20109/L.2929 l目的:补充纤维蛋白原、VIII、XIII、vWF因子和纤维结合蛋白。l原则：血友病、缺乏、纤维结合蛋白缺乏等尽量用生物制品替代。临床应用范围有限。.3030l低纤维蛋白原血症（Fib1g/L，无纯制剂替代）lDIC等获得性凝血因子缺失时伴出血症状时，应同时考虑补充FFP、冷沉淀和血小板。冷沉淀输注指证Guidelines for the use of fres
16、h-frozen plasma,cryoprecipitateand cryosupernatant2004 The British Society for Haematology,126,1128.31l在各种恶劣条件下输用温全血需要法律的支持，且经输血感染和发生GVHD等不良反应高发；l在正常秩序中使用全血，应建立预定机制，保证全血的有效期在7-14天。.32全血应用的最新进展l 1993年，美军在马里军事行动中积累了应急输注FWB显著减少死亡率的经验，美军战场急救手册和军事临床指南重新修订了“新鲜全血（FWB）”的使用条款。l自2010起，美军高度重视急性失血性休克的输血治疗，强化了伊拉
17、克和阿富汗战场成分的保障能力，开展合成输血：RBC:PLT:Pasma=1:1:1lFWH定义：自采集起24h之内的、采集后不超过8小时之内保存于1-6保存的全血。在战场环境中若没有成分血，允许输注未检测的FWH。.33问题一：在常规条件下（非战场环境）如何使用全血？l答：建议将全血作为一个特殊成分，建立预约供应制度，采用白细胞滤除等加工制备程序，尽量使用保存期7-14天内的全血。.34问题二：儿科心外手术体外循环预充血是选择新鲜全血还是合成血？答：随机双盲实验给出的结论是,原发性心外手术使用新鲜全血并不比“RBC+FFP”更有优势。更重要的是，与后者相比，新鲜全血预充组的ICU的住院周期更长和围术期的液体负荷更重。摘自：Steven SM et al.Fresh Whole Blood versus Reconstitutes Blood for Pump Priming in Heart Surgery in Infants.N Eng J Med 2004;351:1635-44
