1、a1无创呼吸机的应用无创呼吸机的应用 a2 适应症 1、AECOPD 2、支气管哮喘 3、呼吸衰竭早期轻度低氧血症或高碳酸血症 4、COPD康复 5、各型肺水肿（心衰、淹溺、有机磷农药中毒等）6、ARDS 7、OSAHS 8、重症肌无力a3 禁忌症a4 无创通气的临床应用指征无创通气的临床应用指征 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34 PaO2/FiO224次次/分，辅助肌参与，反向呼吸分，辅助肌参与，反向呼吸a5 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 PaCO245mmHg 限制性通气障碍限制性通气障碍 夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，
2、白天嗜睡a61 1、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法复）；连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连，选用鼻罩或其他连接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻/面罩面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约5-105-10分钟后，再连接呼吸机分钟后，再连接呼吸机2 2、不舒适、不同步、呼吸频率加快、不舒适、不同步、呼吸频率加快 连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式
3、，由病人带动并控制呼吸机送气静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气气病人心理及上机前教育a7体位体位(患者舒适或头高患者舒适或头高30度以上）度以上）a8试用和适应连接方法轻症的患者可先试用鼻轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接罩、鼻囊管或接口器；比较严重的口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需呼吸衰竭患者多数需用面罩用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在患者的舒适性和耐受性有影响。建议在
4、吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予连接呼吸机或给予CPAP 45 cm HCPAP 45 cm H2 2O O）a9鼻面罩的选择口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩 死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差 张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选 呼衰患者建议使用面罩呼衰患者建议使用面罩 死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性较高 张口呼吸病人需配合下张口呼吸病人需配合下颌带一起应用颌带一起应用a10-面罩面罩/管路自带管路自带漏气口漏气口-单独外接漏气口单独外接漏气口漏气接头漏气接头a11呼气装置对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的a12
5、无创吸机无创吸机的通气模式的通气模式 S S：自主呼吸模式自主呼吸模式 T T：时间控制模式时间控制模式 S/TS/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 CPAPCPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式 APCVAPCV：辅助压力控制模式辅助压力控制模式a13什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?S Sp po on nt ta an ne eo ou us s自自主主呼呼吸吸模模式式 病病人人有有自自主主呼呼吸吸或或能能自自主主触触发发呼呼吸吸机机送送气气，呼呼吸吸机机仅仅提提供供I IP PA AP P和和E EP PA AP P，病病人人自
6、自主主控控制制呼呼吸吸频频率率和和吸吸呼呼比比/吸吸气气时时间间 用用于于自自主主呼呼吸吸良良好好的的病病人人Pta14什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?TimedTimed时间控制模式时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供完全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pta15什么是什么是S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/TimedSpontan
7、eous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S S模式；当病人的模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为呼吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期如：自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，则呼吸机等待秒，则呼吸机等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触发呼吸机，呼吸机则秒内能触发呼吸机，呼吸机则为为S S工作模式，相反为
8、工作模式，相反为T T模式模式 使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人Pta16什么是什么是APCV模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?APCVAPCV辅助压力控制模式辅助压力控制模式 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供吸机除提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，还控制病人的吸气时间，外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为频率时，为T T模式模式 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人主要用于呼吸频率快、潮气量低、低
9、氧血症的病人Pt吸气时间为机控吸气时间为机控a17什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Continueous Positive Airway PressureContinueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道同的压力，帮助病人打开气道 主要用于主要用于OSAS(OSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症)、自主呼吸较强、只、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人需呼
10、吸机稍微辅助的病人tPa18NPPV参数 触发相关（触发相关（I-triggerI-trigger）控制相关控制相关吸气相气道正压（吸气相气道正压（IPAPIPAP）呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAPEPAP）压力上升时间（压力上升时间（Rise TimeRise Time）吸气时间吸气时间/吸气时间比（吸气时间比（TiTi）呼吸频率（呼吸频率（RRRR）切换相关（切换相关（E-triggerE-trigger）氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）a19初使参数设置初使参数设置 从从CPAPCPAP（45 cm H45 cm H2 2O O）或低压力水平（吸气压：）或低压力水平（吸气压：
11、68 68 cm Hcm H2 2O O呼气压：呼气压：4 cm H4 cm H2 2O O）开始，经过）开始，经过520 min520 min逐渐逐渐增加到合适的治疗水平。整个增加到合适的治疗水平。整个NPPVNPPV治疗过程还需要根据治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。标。a20吸气相气道正压（IPAP）大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力 为了获得更好的人机械协调性，初始值
12、为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH6-8cmH2 2O O 经过经过5-205-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平 最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH25cmH2 2O O，以免超过食道下端贲门括约肌张，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气力而引起胃肠胀气a21呼气相气道正压（EPAP）初始值初始值4cmH4cmH2 2O O PEEPPEEP效应效应型呼衰时可适当上调至型呼衰时可适当上调至6-8cmH6-8cmH2 2O O辅助呼吸肌动用明显时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调a22压力上升时间（Rise Time）触发吸气后压力达到目标压力的
13、速度触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间压力上升的时间 通常为通常为0.1s0.1s辅助呼吸肌动用明显时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调tRise Timea23呼气触发（E-trigger）病人触发：吸气流速下降到峰流病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为速的某一百分比值作为 切换信号切换信号流速切换流速切换 25%25%tta24第第3 3个波形为个波形为PCVPCV正常递减波正常递减波指导呼气灵敏度设置，以指导呼气灵敏度设置，以2-32-3档合适，太快会缩短吸气时间，降档合适，太快会缩短吸气时间，降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性低潮气量。太慢会缩短呼
14、气时间增加内源性PEEPPEEP流速流速-时间曲线时间曲线a25氧浓度（FiO2）能维持血氧饱和度能维持血氧饱和度90%90%的最低氧浓度的最低氧浓度 无创通气患者一般低于无创通气患者一般低于50%50%a26墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系a27面罩漏气对吸入氧浓度的影响面面罩罩漏漏气气对对面面罩罩内内氧氧浓浓度度影影响响大，大，密密闭闭和和漏漏气气状状态态下，下，同同一一氧氧流流量量给给氧氧时，时，面面罩罩内内氧氧浓浓度度差差异异有有显显著著性。性。中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869a28参数适应性调节参数适应性调节5-20分钟 初使参数初使参数 治疗参数治疗参数 IP
15、AP:6-8cmH2OIPAP:6-8cmH2O逐浙增加至逐浙增加至15-2015-20 EPAP:4-5cmH2O,IEPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加型呼吸衰竭可适当增加 压力上升时间：压力上升时间：0.10.1秒、呼气敏感度：秒、呼气敏感度：2-32-3 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：10-1210-12次次/分分a29NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD STST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20c
16、mH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/分分a30NPPV治疗COPD合并OSAHS（重叠综合征）白天：白天：STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时
17、间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/分分 夜间：夜间：STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾声消除鼾声 压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1812-18次次/分分a31心源性肺水肿 有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST模式模式 IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-
18、15cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：100-200ms100-200ms 呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/分分首选首选CPAPCPAP模式模式 CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2Oa32胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病 STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：100
19、-200ms100-200ms 呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/分分a33疗效判断起始治疗后起始治疗后12 h12 h是评价是评价NPPVNPPV是否起到辅助通是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：判断标准如下：(1)(1)临床表现：气促改善辅临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率
20、减慢血氧饱和度增加，心率改善等；频率减慢血氧饱和度增加，心率改善等；（2 2）血气标准：）血气标准：PaCOPaCO2 2，pHpH和和PaOPaO2 2改善。改善。最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率气管插管率和病死率a34治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程 AECOPD AECOPD的治疗时间每次用的治疗时间每次用3 36 h6 h，每天，每天1 13 3次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALIALI的的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗报
21、道急性呼吸衰竭治疗3 37 d7 d。慢性呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭治疗治疗4 h/d4 h/d，2 2个月后作疗效评价个月后作疗效评价。如果有如果有夜间低夜间低氧及氧及 低通气低通气者，者，建议建议长期长期家庭家庭应用应用a35常见问题呼吸机频烦报警呼吸机频烦报警PaCO2PaCO2下降不明显或持续增高下降不明显或持续增高PaO2PaO2持续不升持续不升a36呼吸机频烦报警呼吸机频烦报警漏气量太大漏气量太大压力监测管堵塞压力监测管堵塞报警参数设置是否合适报警参数设置是否合适a37a38a39a40常见问题及解决方法(二):同步差 患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:
22、提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。a41常见问题及解决方法(三):口咽干燥 减少经口漏气 多喝水 使用加温湿化器a42常见问题及解决方法(四):罩压伤 主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气a43常见问题及解决方法(五):胃胀气 以最低的压力保证PaO2 50mmHg 少说话 胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压a44常见问题及解决方法(六):误吸 有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气a45
