1、常见病症的康复常见病症的康复 痉痉 挛挛概述概述l痉挛痉挛(spasm或或spasticity)是由于上运动是由于上运动神经元受损后下行抑制减弱或消失，脊神经元受损后下行抑制减弱或消失，脊髓和脑干的反射亢进，牵张反射兴奋性髓和脑干的反射亢进，牵张反射兴奋性升高，使肢体局部对被动运动的阻力增升高，使肢体局部对被动运动的阻力增大的一种状态。大的一种状态。l常见于脑卒中、脊髓损伤、脊髓病、脑常见于脑卒中、脊髓损伤、脊髓病、脑瘫等。瘫等。概述概述l严重痉挛时可出现行走、转移困难，异常严重痉挛时可出现行走、转移困难，异常坐姿与平衡障碍。坐姿与平衡障碍。l一般程度的痉挛也可产生有益的作用，在一般程度的痉挛
2、也可产生有益的作用，在痉挛状态下，肌肉不易发生萎缩，可预防痉挛状态下，肌肉不易发生萎缩，可预防深静脉血栓等。深静脉血栓等。l对截瘫患者而言，一定程度的痉挛可维持对截瘫患者而言，一定程度的痉挛可维持坐姿、转移、站立甚至行走，对预防压疮坐姿、转移、站立甚至行走，对预防压疮也有帮助。也有帮助。临床特点及鉴别临床特点及鉴别l根据病理生理学特点，痉挛可分为相位性根据病理生理学特点，痉挛可分为相位性牵张反射亢进、紧张性牵张反射亢进及皮牵张反射亢进、紧张性牵张反射亢进及皮肌反射亢进。肌反射亢进。l并非所有的肌张力增高均可称之为痉挛。并非所有的肌张力增高均可称之为痉挛。痉挛的临床特点及与其他肌张力增高的鉴痉挛
3、的临床特点及与其他肌张力增高的鉴别见表别见表6-1及表及表6-2。表表6-1 肌张力增高的鉴别肌张力增高的鉴别鉴别点鉴别点 对牵长速度对牵长速度 解剖学分布解剖学分布 ROM受累受累 伴随伴随 EMG 其他特点其他特点 敏感性敏感性 疼痛疼痛 I痉挛痉挛i相位性牵张相位性牵张 敏感敏感 上肢屈肌上肢屈肌 ROM初期初期 无无 活跃活跃 阵挛，伸肌痉挛阵挛，伸肌痉挛 反射亢进反射亢进 下肢伸肌下肢伸肌 折刀样折刀样 Hoffmann征阳征阳性性ii紧张性牵张紧张性牵张 不敏感不敏感 屈肌屈肌 ROM后半部后半部 无无 活跃活跃 不完全性不完全性 反射亢进反射亢进 脊髓损伤脊髓损伤iii皮肌反射亢
4、皮肌反射亢 不敏感不敏感 屈肌屈肌 整个整个ROM 无，但持无，但持 活跃活跃 自发的屈肌痉自发的屈肌痉挛、进挛、进 续时例外续时例外 Babinski征征阳性阳性其他张力过高其他张力过高 表表6-1 肌张力增高的鉴别肌张力增高的鉴别鉴别点鉴别点 对牵长速度对牵长速度 解剖学分布解剖学分布 ROM受累受累 伴随伴随 EMG 其他特点其他特点 敏感性敏感性 疼痛疼痛 i肌腱挛缩肌腱挛缩 不敏感不敏感 任一块肌肉常任一块肌肉常 ROM之末之末 无无 静息静息 为双关节肌为双关节肌ii去大脑强直去大脑强直 敏感不敏敏感不敏 所有肢体的伸所有肢体的伸 ROM全范围全范围 无无 活跃活跃 感感 肌角弓反
5、张肌角弓反张 折刀样折刀样iii去皮质强直去皮质强直 敏感不敏敏感不敏 上肢屈肌上肢屈肌 同上同上 无无 活跃活跃 感感 下肢伸肌下肢伸肌iv 帕金森性强帕金森性强 不敏感不敏感 轴性肌肉轴性肌肉 ROM全范围全范围 无无 活跃活跃 运动过慢、运动过慢、直直 近端肌肉近端肌肉 齿轮状齿轮状 捻丸状、静捻丸状、静 止震颤姿势止震颤姿势 反射消失，慌张步态反射消失，慌张步态 表表6-1 肌张力增高的鉴别肌张力增高的鉴别鉴别点鉴别点 对牵长速度对牵长速度 解剖学分布解剖学分布 ROM受累受累 伴随伴随 EMG 其他特点其他特点 敏感性敏感性 疼痛疼痛 v痛性痉挛痛性痉挛 不敏感不敏感 局部性局部性
6、ROM全范围全范围 有有 活跃频活跃频 率高率高僵人综合征不敏感僵人综合征不敏感 轴性肌肉轴性肌肉 ROM全范围全范围 有有 活跃活跃 近端肌肉近端肌肉代谢性挛缩代谢性挛缩 不敏感不敏感 远端肌肉远端肌肉 ROM全范围全范围 有有 静息静息 可由训练局可由训练局 (Mcardle病病)部缺血引起部缺血引起表表6-2 痉挛与挛缩的鉴别痉挛与挛缩的鉴别关节被动运动关节被动运动检查时阻力大检查时阻力大被动活动时拮抗被动活动时拮抗肌的表面肌电图肌的表面肌电图静息静息活跃，但持续活跃，但持续牵长时消退牵长时消退活跃，持续活跃，持续牵长时继续存在牵长时继续存在挛缩挛缩伸肌痉挛有关的伸肌痉挛有关的相位牵张反
7、射亢进相位牵张反射亢进屈肌痉挛有关的屈肌痉挛有关的 紧张性牵张反射亢进紧张性牵张反射亢进康复评定康复评定l评定的方法有仪器类及非仪器类。评定的方法有仪器类及非仪器类。l仪器类可使用肌电图、等速运动仪等。优仪器类可使用肌电图、等速运动仪等。优点是较为客观。点是较为客观。l非仪器的评定方法，简单实用，临床实践非仪器的评定方法，简单实用，临床实践中应首先考虑此类方法，必要时再辅以仪中应首先考虑此类方法，必要时再辅以仪器评定。器评定。l现将常用的非仪器评定法介绍如下。现将常用的非仪器评定法介绍如下。康复评定康复评定(一一)手法快速被动关节活动痉挛检查法手法快速被动关节活动痉挛检查法l由检查者进行关节的
8、被动活动范围由检查者进行关节的被动活动范围(passive range of motion，PROM)检检查，根据感觉到的阻力来判断痉挛程度。查，根据感觉到的阻力来判断痉挛程度。l检查时应注意从被检肌肉最短的位置上开检查时应注意从被检肌肉最短的位置上开始，速度要快。评定标准见表始，速度要快。评定标准见表63。表表6-3 手法快速手法快速P1(OM痉挛检查法评定标准痉挛检查法评定标准 级别级别 评定标准评定标准 I 轻度轻度 在在PROM的后的后14，即接近肌肉最长位置时出现阻，即接近肌肉最长位置时出现阻力力 中度中度 在在PROM的的12时出现阻力时出现阻力 重度重度 在在PROM开始的开始的
9、14，即在肌肉最短的位置时已出现，即在肌肉最短的位置时已出现 阻力，使阻力，使PROM难以完成难以完成改良改良Ashworth分级法分级法l 此法原则与手法快速被动关节活动范此法原则与手法快速被动关节活动范围检查法相仿，但分级较细，且在临围检查法相仿，但分级较细，且在临床上广泛应用。参见表床上广泛应用。参见表64。表表64 改良改良Ashworth分级标准分级标准0级级 无肌张力升高无肌张力升高I级级 肌张力轻度升高，受累部分被动屈伸时在肌张力轻度升高，受累部分被动屈伸时在ROM之末之末 出现突然卡住，然后释放或出现最小的阻力出现突然卡住，然后释放或出现最小的阻力I+级级 肌张力轻度升高，受累
10、部分被动屈伸时在肌张力轻度升高，受累部分被动屈伸时在ROM后后50 出现突然卡住，然后在出现突然卡住，然后在ROM的后的后50范围内始终范围内始终 呈现一定的阻力呈现一定的阻力级级 肌张力较明显升高；受累部分被动屈伸时通过肌张力较明显升高；受累部分被动屈伸时通过ROM 的大部分范围均有阻力的增加，但受累部分仍易活动的大部分范围均有阻力的增加，但受累部分仍易活动级级 肌张力严重增高，被动活动困难肌张力严重增高，被动活动困难级级 受累部分僵硬于屈曲或伸展位受累部分僵硬于屈曲或伸展位 Penn法法 l 此法主要通过痉挛发作的频率来区分痉挛的严此法主要通过痉挛发作的频率来区分痉挛的严重程度，其内容见表
11、重程度，其内容见表65。表表65 Penn痉挛分级法痉挛分级法0级级 无痉挛无痉挛 I级级 刺激可诱发中度痉挛刺激可诱发中度痉挛级级 痉挛发作少于每小时痉挛发作少于每小时1次次级级 痉挛发作多于每小时痉挛发作多于每小时1次次级级 痉挛发作多于每小时痉挛发作多于每小时10次次踝阵挛踝阵挛(Zierki)法法l通过引发踝阵挛并计数踝阵挛持续的时间来区通过引发踝阵挛并计数踝阵挛持续的时间来区分痉挛的严重程度。其内容见表分痉挛的严重程度。其内容见表66。表表66 Zierski痉挛分级法痉挛分级法 0级级 无踝阵挛无踝阵挛 1级级 踝阵挛时间持续踝阵挛时间持续1-4s 2级级 踝阵挛时间持续踝阵挛时间
12、持续59s 3级级 踝阵挛时间持续踝阵挛时间持续1014s 4级级 踝阵挛时间持续超过踝阵挛时间持续超过15 s康复治疗康复治疗l在治疗开始前首先应确定治疗目标并作出决策。在治疗开始前首先应确定治疗目标并作出决策。l不利的方面，有利的方面。不利的方面，有利的方面。l是否要采取治疗措施，要做具体分析。是否要采取治疗措施，要做具体分析。l如果痉挛并不引起疼痛也不妨碍生活照顾和体位如果痉挛并不引起疼痛也不妨碍生活照顾和体位摆放，在肌张力降低后其功能不会有任何改善时，摆放，在肌张力降低后其功能不会有任何改善时，不需要处理。只有严重痉挛影响患者日常生活活不需要处理。只有严重痉挛影响患者日常生活活动时才予
13、以处理。动时才予以处理。图图61 痉挛处理的决策程序痉挛处理的决策程序肌痉挛患者肌痉挛患者(脊髓损伤、脑外伤、脑瘫、脑血管意外、多脊髓损伤、脑外伤、脑瘫、脑血管意外、多发性硬化或神经元变性疾病所致发性硬化或神经元变性疾病所致)评估患者评估患者肌痉挛是否明显地影响了功能肌痉挛是否明显地影响了功能(步态、日常生活能力、舒适、步态、日常生活能力、舒适、照顾照顾)或是否导致肌肉骨骼畸形或是否导致肌肉骨骼畸形没有治疗没有治疗必要必要否是患者和照顾者希望患者和照顾者希望达到的目标达到的目标确定患者和照顾者的确定患者和照顾者的目标目标功能性目标功能性目标改善步态、个人卫生、改善步态、个人卫生、日常生活能力、
14、易于照日常生活能力、易于照顾、减少痉挛发生的频顾、减少痉挛发生的频率、减轻疼痛率、减轻疼痛技术性目标技术性目标 促进去神经支配法、降促进去神经支配法、降低肌张力、改善关节位低肌张力、改善关节位置及其活动范围置及其活动范围启动综合性的肌痉挛处理方案启动综合性的肌痉挛处理方案(包括以下部分或全部措施包括以下部分或全部措施)医疗固定医疗固定 鞘内注射巴氯芬鞘内注射巴氯芬 消除有害刺激消除有害刺激 注射苯酚注射苯酚 物理治疗和作业治疗物理治疗和作业治疗 外科治疗外科治疗口服药物口服药物 其他其他注射注射BTXA 假如痉挛是局部的并且肌肉假如痉挛是局部的并且肌肉活动过度得到控制减弱时有活动过度得到控制减
15、弱时有助于达到治疗目标助于达到治疗目标对活动过度的肌肉考虑对活动过度的肌肉考虑使用使用BTX进行化学去神经支配治疗进行化学去神经支配治疗痉挛治疗的方法痉挛治疗的方法 运动疗法及物理治疗运动疗法及物理治疗 1手法治疗手法治疗 由治疗师对患者痉挛的肌肉进行由治疗师对患者痉挛的肌肉进行的轻柔的按摩、被动运动及持续牵伸治疗。的轻柔的按摩、被动运动及持续牵伸治疗。2器械牵伸器械牵伸 对踝跖屈肌痉挛者行楔形板站立对踝跖屈肌痉挛者行楔形板站立或站立架站立，是十分有效的缓解痉挛的方法，或站立架站立，是十分有效的缓解痉挛的方法，也可使用悬吊及滑轮系统进行持续牵伸。也可使用悬吊及滑轮系统进行持续牵伸。痉挛治疗的方
16、法痉挛治疗的方法 3冷疗和水疗冷疗和水疗l肌肉在温度降低时，对肌梭有镇静作用，可使肌肉在温度降低时，对肌梭有镇静作用，可使肌张力和肌肉痉挛降低。肌张力和肌肉痉挛降低。l一旦肌肉被冷却到足以解除痉挛状态时，其效一旦肌肉被冷却到足以解除痉挛状态时，其效果常可持续果常可持续12h。痉挛治疗的方法痉挛治疗的方法4电刺激疗法电刺激疗法 (1)直肠电刺激直肠电刺激 该方法具有安全、操作简单、该方法具有安全、操作简单、便携、有效的优点，但仪器需要特殊制造。便携、有效的优点，但仪器需要特殊制造。(2)痉挛肌电刺激疗法痉挛肌电刺激疗法 肌肉或神经的外周电刺肌肉或神经的外周电刺激，对缓解速度敏感性高张力和阵挛的疗
17、效可激，对缓解速度敏感性高张力和阵挛的疗效可持续数小时。持续数小时。痉挛治疗的方法痉挛治疗的方法 药物治疗药物治疗 药物是治疗痉挛的首选方法药物是治疗痉挛的首选方法 1巴氯芬巴氯芬(baclofen)l是一种肌肉松弛剂。是一种肌肉松弛剂。l巴氯芬鞘内注射对于口服药物或其他物理方法巴氯芬鞘内注射对于口服药物或其他物理方法如电刺激等不起作用的难治性痉挛以及痉挛伴如电刺激等不起作用的难治性痉挛以及痉挛伴疼痛的患者是一种较好的方法。疼痛的患者是一种较好的方法。痉挛治疗的方法痉挛治疗的方法药物治疗药物治疗2替扎尼定替扎尼定(tizanidine)l是相对选择性的肾上腺素能受体激动剂，有脊是相对选择性的肾
18、上腺素能受体激动剂，有脊髓及脊髓上的降低张力和抑痛作用，疗效类似髓及脊髓上的降低张力和抑痛作用，疗效类似于巴氯芬和安定，但较少有镇静作用。于巴氯芬和安定，但较少有镇静作用。痉挛治疗的方法痉挛治疗的方法运动点或肌肉神经阻滞术运动点或肌肉神经阻滞术l最大的优点是可根据每个患者功能障碍的情况，最大的优点是可根据每个患者功能障碍的情况，通过控制阻滞点或注射量来去除不需要的非自通过控制阻滞点或注射量来去除不需要的非自主痉挛，而同时恢复特定肌肉适当的功能。主痉挛，而同时恢复特定肌肉适当的功能。l对于去除踝阵挛、髋关节内收、手和腕屈肌痉对于去除踝阵挛、髋关节内收、手和腕屈肌痉挛非常有效。挛非常有效。l注射后
19、可立即进行日常生活活动和步行。注射后可立即进行日常生活活动和步行。运动点或肌肉神经阻滞术运动点或肌肉神经阻滞术l最常进行阻滞的神经和肌肉是：最常进行阻滞的神经和肌肉是：闭孔神经、胫神经、肌皮神经；小腿三头闭孔神经、胫神经、肌皮神经；小腿三头肌、胫后肌、胭绳肌、肱二头肌、旋前圆肌、肌、胫后肌、胭绳肌、肱二头肌、旋前圆肌、腕屈肌。腕屈肌。常用的神经阻滞方法常用的神经阻滞方法1苯酚神经阻滞苯酚神经阻滞 操作方法：操作方法：(1)神经或神经肌肉接点的定位神经或神经肌肉接点的定位 采用电针治疗仪，最小电流能使肌肉发生采用电针治疗仪，最小电流能使肌肉发生最强收缩处即为阻滞点。最强收缩处即为阻滞点。(2)注
20、药注药 定位后，每点先注射定位后，每点先注射5布比卡因布比卡因051 mL观察疗效，若痉挛缓解满意，次日再用同样方观察疗效，若痉挛缓解满意，次日再用同样方法注入酚溶液，每点注射法注入酚溶液，每点注射2mL。常用的神经阻滞方法常用的神经阻滞方法2肉毒毒素神经肌肉阻滞肉毒毒素神经肌肉阻滞 l肉毒毒素是肉毒梭菌在生长繁殖中产生的一种肉毒毒素是肉毒梭菌在生长繁殖中产生的一种外毒素，属于高分子蛋白的神经毒素，常用外毒素，属于高分子蛋白的神经毒素，常用A型型肉毒毒素肉毒毒素(BTXA)。l功能是作用于突触处，抑制突触前膜释放神经功能是作用于突触处，抑制突触前膜释放神经介质介质乙酰胆碱，从而引起肌肉松弛性麻
21、痹。乙酰胆碱，从而引起肌肉松弛性麻痹。肉毒毒素的肌肉松弛性麻痹作用能持续数月。肉毒毒素的肌肉松弛性麻痹作用能持续数月。(1)操作方法操作方法 神经肌肉接点的定位：神经肌肉接点的定位：可采用电针治疗仪进行。可采用电针治疗仪进行。对于精细肌肉的注射，则需要对于精细肌肉的注射，则需要EMG监测引导。监测引导。对单个或大块肌肉的注射可采用反向牵拉指对单个或大块肌肉的注射可采用反向牵拉指压法于痉挛最明显之肌腹及肌腱压法于痉挛最明显之肌腹及肌腱肌腹移行部肌腹移行部位定点。位定点。常用的神经阻滞方法常用的神经阻滞方法常用的神经阻滞方法常用的神经阻滞方法(2)注药注药l目前国产的目前国产的BTXA为兰州生物制
22、品所生产的为兰州生物制品所生产的A型型肉毒毒素粉针剂，每安培为肉毒毒素粉针剂，每安培为50或或100 U。l一次注射最高剂量成人一次注射最高剂量成人=400 U，儿童为每千，儿童为每千克体重克体重-lSDl骨量减少骨量减少 -1 -2SDl骨质疏松不伴有骨折骨质疏松不伴有骨折 -2-2.5SDl骨质疏松伴骨折骨质疏松伴骨折 -2.5SD实验室检查实验室检查2单光子吸收法（单光子吸收法（SPA）3双能双能X线法线法(DEXA)基本原理同基本原理同SPA，但弥补了，但弥补了SPA不能不能测量软组织厚度和密度不均部位的缺陷。测量软组织厚度和密度不均部位的缺陷。4.定量定量CT法法(QCT)是目前唯一
23、可以在三维空间测量骨密是目前唯一可以在三维空间测量骨密度而得出真实体积骨密度的方法。度而得出真实体积骨密度的方法。实验室检查实验室检查5临床生化检查法临床生化检查法 骨代谢的改变往往能反映骨细胞、骨代谢的改变往往能反映骨细胞、成骨细胞和破骨细胞的活动变化及骨基质、成骨细胞和破骨细胞的活动变化及骨基质、骨矿物质的代谢变化。骨矿物质的代谢变化。(1)骨碱性磷酸酶骨碱性磷酸酶 (2)血清总钙和游离钙血清总钙和游离钙 (3)血清无机磷血清无机磷 诊断标准诊断标准 骨矿物质含量的高低是诊断骨质骨矿物质含量的高低是诊断骨质疏松症的重要参数之一。但由于不同疏松症的重要参数之一。但由于不同年龄、不同性别的人群
24、骨矿物质含量年龄、不同性别的人群骨矿物质含量的正常值不同，因此除骨矿物质含量的正常值不同，因此除骨矿物质含量外还应结合年龄、性别、临床表现以外还应结合年龄、性别、临床表现以及实验室检查等多项指标综合分析。及实验室检查等多项指标综合分析。康复治疗康复治疗(一一)治疗目标治疗目标1近期目标近期目标(1)缓解因疼痛所致功能障碍，改善患者的生活质量。缓解因疼痛所致功能障碍，改善患者的生活质量。(2)抑制过快的骨吸收，减少骨量丢失。抑制过快的骨吸收，减少骨量丢失。(3)降低骨折率。降低骨折率。2远期目标远期目标(1)改善骨质量，增加联结性以生成新的骨小梁。改善骨质量，增加联结性以生成新的骨小梁。(2)增
25、加骨的修复力。增加骨的修复力。康复治疗康复治疗(二二)治疗方法治疗方法 1饮食疗法饮食疗法 2药物治疗药物治疗 骨质疏松症的治疗药物从治疗机骨质疏松症的治疗药物从治疗机制上可分为抑制骨吸收的药物、增加骨量制上可分为抑制骨吸收的药物、增加骨量的药物和改善骨质量的药物三类的药物和改善骨质量的药物三类康复治疗康复治疗3物理疗法物理疗法 (1)运动疗法运动疗法 主动运动训练：主动运动训练：a.等长肌肉收缩训练；等长肌肉收缩训练；b.等张肌肉收缩训练；等张肌肉收缩训练；c腰背肌训练；腰背肌训练；e作业疗法；作业疗法；f 坐立训练；坐立训练；g站立负重训练器尽早站立负重；站立负重训练器尽早站立负重；h步行
26、训练；步行训练；康复治疗康复治疗3物理疗法物理疗法 (1)运动疗法运动疗法 被动运动训练：被动运动训练：对昏迷、截瘫、偏瘫等各种肢体瘫痪患者，对昏迷、截瘫、偏瘫等各种肢体瘫痪患者，要进行被动的关节活动训练。要进行被动的关节活动训练。(2)紫外线照射紫外线照射 紫外线照射对于形成维生素紫外线照射对于形成维生素D有重要作用。有重要作用。排便功能障碍排便功能障碍概述概述l 排便时指令由皮质经过脊髓下达到位于排便时指令由皮质经过脊髓下达到位于S24的排便中枢，使整个大肠产生集团运动，的排便中枢，使整个大肠产生集团运动，将肠内容物推送至乙状结肠，再至直肠产生将肠内容物推送至乙状结肠，再至直肠产生便意。便
27、意。l刺激信号传人脊髓骶段的排便中枢，在大脑刺激信号传人脊髓骶段的排便中枢，在大脑皮质指令下通过乙状结肠和直肠收缩及增加皮质指令下通过乙状结肠和直肠收缩及增加腹压，同时肛提肌收缩和肛门内、外括约肌腹压，同时肛提肌收缩和肛门内、外括约肌松弛而产生排便。松弛而产生排便。临床分类临床分类(一一)反射性大肠反射性大肠 S24以上的脊髓损伤，因其排便反射存以上的脊髓损伤，因其排便反射存在，可通过反射自动排便，但缺乏主动控制在，可通过反射自动排便，但缺乏主动控制能力，这种大肠功能状态称为反射性大肠。能力，这种大肠功能状态称为反射性大肠。表现为便秘、腹胀，局部刺激表现为便秘、腹胀，局部刺激(如手指如手指刺激
28、、甘油栓剂等刺激、甘油栓剂等)能排出大便，但不能控能排出大便，但不能控制。大便间隔相对固定，大便失禁较少制。大便间隔相对固定，大便失禁较少。临床分类临床分类(二二)弛缓性大肠弛缓性大肠 S24 以下的脊髓损伤以下的脊髓损伤(含含S24)以及马以及马尾损伤，破坏了排便反射弧，无排便反射，尾损伤，破坏了排便反射弧，无排便反射，这种大肠功能状态叫做弛缓性大肠。这种大肠功能状态叫做弛缓性大肠。表现为局部刺激不能排出大便，常常表现为局部刺激不能排出大便，常常需要用手抠出大便，由于括约肌张力降低，需要用手抠出大便，由于括约肌张力降低，且括约肌张力对腹内压的增高无应答使大且括约肌张力对腹内压的增高无应答使大
29、便间隔不固定，常常失禁。便间隔不固定，常常失禁。康复评定康复评定 1每次大便耗时多少及大便情况。每次大便耗时多少及大便情况。2大便间隔时间是否固定。两次排便间歇大便间隔时间是否固定。两次排便间歇是否有失禁。是否有失禁。3用局部刺激用局部刺激(如手指刺激、甘油栓剂等如手指刺激、甘油栓剂等)能否排出大便。能否排出大便。4直肠肛门测压直肠肛门测压 用压力感受器对肛管用压力感受器对肛管直肠的压力变化进行探测和记录，通过图直肠的压力变化进行探测和记录，通过图形识别进行定量的分析。形识别进行定量的分析。康复治疗康复治疗 大肠功能训练大肠功能训练 1训练前资料收集：训练前资料收集：(1)伤前排便习惯及规律。
30、伤前排便习惯及规律。(2)饮食结构是否合适，营养能否满足。饮食结构是否合适，营养能否满足。(3)液体摄人情况，应摄入适量的水以防止便秘。液体摄人情况，应摄入适量的水以防止便秘。(4)每日活动情况及能否坐直到每日活动情况及能否坐直到90。(5)损伤平面。损伤平面。(6)损伤时间。损伤时间。康复治疗康复治疗2训练原则训练原则 急性期过后，一旦肠鸣恢复，急性期过后，一旦肠鸣恢复，预示着麻痹性肠梗阻的消失，不论损预示着麻痹性肠梗阻的消失，不论损伤平面如何，都应鼓励患者进行排便伤平面如何，都应鼓励患者进行排便训练。训练。康复治疗康复治疗3训练方法训练方法 (1)反射性大肠反射性大肠 l排便的基础是应用排
31、便反射。排便的基础是应用排便反射。l在确认直肠内有大便后，应进行刺激。在确认直肠内有大便后，应进行刺激。l坚硬的大便应该用手抠出；若为软便，即坚硬的大便应该用手抠出；若为软便，即戴上手套，抹上润滑剂，手指轻柔地插入戴上手套，抹上润滑剂，手指轻柔地插入直肠做环形运动，以刺激直肠排空。直肠做环形运动，以刺激直肠排空。康复治疗康复治疗(2)弛缓性大肠弛缓性大肠 l排便反射的丧失，其训练困难。排便反射的丧失，其训练困难。l其内、外括约肌功能均丧失，经常可发生其内、外括约肌功能均丧失，经常可发生大便失禁，患者很担心这个问题永远得不大便失禁，患者很担心这个问题永远得不到解决。到解决。l开始时，患者每天应使
32、用栓剂，坚硬的大开始时，患者每天应使用栓剂，坚硬的大便用手抠出。手指刺激在这种患者中无任便用手抠出。手指刺激在这种患者中无任何作用，因而也没必要。何作用，因而也没必要。神经源性膀胱功能障碍神经源性膀胱功能障碍 概述概述l是指控制膀胱的中枢或周围神经损伤而导是指控制膀胱的中枢或周围神经损伤而导致的排尿功能障碍。致的排尿功能障碍。l常见于脑疾患、脊髓病变、周围神经病变。常见于脑疾患、脊髓病变、周围神经病变。l根据损伤部位的不同临床表现多种多样，根据损伤部位的不同临床表现多种多样，表现为不同程度的尿潴留及尿失禁，由于表现为不同程度的尿潴留及尿失禁，由于残余尿增多常伴有尿路感染及肾盂积水。残余尿增多常
33、伴有尿路感染及肾盂积水。神经源性膀胱分类神经源性膀胱分类(一一)Bors及及Nesbit分类分类(二二)尿流动力学分类尿流动力学分类 1Krane分类分类 2Wein分类分类（三）脊髓损伤后神经源性膀胱分类（三）脊髓损伤后神经源性膀胱分类(Yeongchi分类分类)康复评定康复评定 一般临床检查一般临床检查 1B型超声型超声 2膀胱镜检查膀胱镜检查 3X线检查线检查 (1)腹部平片。腹部平片。(2)静脉泌尿系造影静脉泌尿系造影(IVP)。(3)计算机计算机X线体层扫描。线体层扫描。4肾功能实验室检查肾功能实验室检查 尿素氮、肌酐。尿素氮、肌酐。康复评定康复评定 5尿流动力学检查。尿流动力学检查
34、。(1)尿流率测定尿流率测定(2)膀胱压力容积测定膀胱压力容积测定(3)尿道压力分布测定尿道压力分布测定(4)括约肌肌电图括约肌肌电图(5)尿流动力学和尿流动力学和B型超声或型超声或X线同步联合检查线同步联合检查康复治疗康复治疗(一一)治疗目标治疗目标 保持或改进上尿路情况；控制保持或改进上尿路情况；控制或消除尿路感染；膀胱在贮尿期保持或消除尿路感染；膀胱在贮尿期保持低压；膀胱在低压下能适当排空；适低压；膀胱在低压下能适当排空；适当控尿能力；无导尿管或造瘘；能适当控尿能力；无导尿管或造瘘；能适应社会生活；能满足职业需要。应社会生活；能满足职业需要。治疗方法治疗方法 1排尿障碍型排尿障碍型 传统
35、分类的感觉及运动麻痹性膀胱、传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自律性膀胱及部分反射性膀胱；尿流动力学自律性膀胱及部分反射性膀胱；尿流动力学分类的逼尿肌无反射合并内外括约肌痉挛，分类的逼尿肌无反射合并内外括约肌痉挛，逼尿肌亢进合并内或外括约肌协同失调。逼尿肌亢进合并内或外括约肌协同失调。治疗原则在于促进膀胱排空功能。治疗原则在于促进膀胱排空功能。(1)增加膀胱内压膀胱收缩增加膀胱内压膀胱收缩 (2)减低膀胱出口部阻力减低膀胱出口部阻力治疗方法治疗方法(3)间歇性导尿间歇性导尿 每每4-6h导尿导尿1次，保持膀胱容量在次，保持膀胱容量在500mL以以下，需配合限制饮水量。下，需配合限制饮水量。残余尿
36、量在残余尿量在80mL以下时，可停止导尿，对以下时，可停止导尿，对需要长期导尿患者，要教会家属或患者自我导尿。需要长期导尿患者，要教会家属或患者自我导尿。(4)持续性导尿持续性导尿(留置导尿管留置导尿管)。(5)尿流改道尿流改道 耻骨上膀胱造瘘术耻骨上膀胱造瘘术 回肠代膀胱术回肠代膀胱术(Bricker术术)治疗方法治疗方法2贮尿障碍型贮尿障碍型 传统分类的无抑制性膀胱，部分反射性膀胱。尿流传统分类的无抑制性膀胱，部分反射性膀胱。尿流动力学分类的逼尿肌反射亢进，括约肌协同失调；逼尿动力学分类的逼尿肌反射亢进，括约肌协同失调；逼尿肌无反射，外括约肌去神经。肌无反射，外括约肌去神经。治疗原则在于促
37、进膀胱贮尿功能。治疗原则在于促进膀胱贮尿功能。(1)抑制膀胱收缩，减少感觉传人，增加膀胱容量。抑制膀胱收缩，减少感觉传人，增加膀胱容量。(2)增加膀胱出口部阻力。增加膀胱出口部阻力。(3)外部集尿器。外部集尿器。(4)间歇性导尿。间歇性导尿。(5)持续性导尿。持续性导尿。(6)尿流改道。尿流改道。慢性疼痛慢性疼痛 一、概述一、概述 (一一)定义定义l 大多数学者将其定义为持续大多数学者将其定义为持续6个月以上的个月以上的疼痛，也有学者以疼痛，也有学者以3个月为界。个月为界。l 分为两大类，一种是进行性机体组织破坏分为两大类，一种是进行性机体组织破坏所致，如癌症性疼痛，而另一类虽有持续的所致，如
38、癌症性疼痛，而另一类虽有持续的疼痛，但却并没有进行性机体组织破坏，又疼痛，但却并没有进行性机体组织破坏，又称之为慢性良性疼痛综合征。称之为慢性良性疼痛综合征。慢性疼痛的病理生理学及其影响慢性疼痛的病理生理学及其影响l中枢神经系统功能失调。中枢神经系统功能失调。l与周围机制有关，。与周围机制有关，。l社会心理因素的作用。社会心理因素的作用。l由于疼痛感觉的长久存在，还会伴发有躯由于疼痛感觉的长久存在，还会伴发有躯体、心理、社交及环境等各方面的表现，体、心理、社交及环境等各方面的表现，如活动减少、抑郁等。如活动减少、抑郁等。慢性疼痛的病理生理学及其影响慢性疼痛的病理生理学及其影响l 根据国际疼痛研
39、究学会的定义，所谓疼痛根据国际疼痛研究学会的定义，所谓疼痛(pain)，是一种与实际已经发生的或潜在，是一种与实际已经发生的或潜在的机体组织损害相关联或者以这种组织损的机体组织损害相关联或者以这种组织损害进行描述的不愉快的感觉性体验。害进行描述的不愉快的感觉性体验。l疼痛是一种纯粹个人化的体验，因而带有疼痛是一种纯粹个人化的体验，因而带有强烈的主观色彩，同时由于其导致的强烈强烈的主观色彩，同时由于其导致的强烈的不快感觉，其又可引起个体心理情绪及的不快感觉，其又可引起个体心理情绪及行为上的反应。行为上的反应。慢性疼痛的特点慢性疼痛的特点1疼痛症状在疾病应该已经痊愈的情况下仍持续存在疼痛症状在疾病
40、应该已经痊愈的情况下仍持续存在2伴有行为和情绪改变：如沮丧、伴有行为和情绪改变：如沮丧、“疼痛行为疼痛行为”、喜怒无常、喜怒无常 和焦虑和焦虑3伴有活动受限：适应能力下降、肌力和柔韧性下降伴有活动受限：适应能力下降、肌力和柔韧性下降4导致工作能力下降，经济窘迫导致工作能力下降，经济窘迫5可有婚姻、家庭和社会关系改变：关系紧张、冲突、退可有婚姻、家庭和社会关系改变：关系紧张、冲突、退 缩、过分依赖缩、过分依赖6疼痛常与机体的器质性病理改变无明确关系疼痛常与机体的器质性病理改变无明确关系7不恰当或过多地使用药物和其他医疗服务不恰当或过多地使用药物和其他医疗服务8常因保险或工伤赔偿问题而发生纷争或法
41、律诉讼常因保险或工伤赔偿问题而发生纷争或法律诉讼 Grabois慢性疼痛的特点慢性疼痛的特点Sternbach也曾观察了慢性疼痛患者的表现，可归也曾观察了慢性疼痛患者的表现，可归纳为六个特征性的方面：纳为六个特征性的方面：主诉的戏剧化；主诉的戏剧化；滥用药物；滥用药物；功能失调或废用；功能失调或废用；依赖他人；依赖他人；情绪压抑；情绪压抑；有与病情不相称的残疾功能障碍。有与病情不相称的残疾功能障碍。康复评定康复评定 (一一)病史病史 (1)疼痛的部位疼痛的部位 (2)疼痛的性质疼痛的性质 (3)疼痛的程度或严重性疼痛的程度或严重性 (4)加重因素加重因素 (5)缓解因素缓解因素 (6)疼痛的放
42、射疼痛的放射 （了解具体到某一躯体系统或某一种疾病的病史）（了解具体到某一躯体系统或某一种疾病的病史）康复评定康复评定(二二)体格检查体格检查(三三)疼痛及其影响的评估疼痛及其影响的评估(四四)疼痛评定的内容与方法疼痛评定的内容与方法 1疼痛的单维评定方法疼痛的单维评定方法 (1)目测类比评分法目测类比评分法(VAS)(2)口头描述评定法口头描述评定法(VRS)(3)数字评分法数字评分法(NRS)疼痛的多维描述性报告疼痛的多维描述性报告(1)McGill疼痛问卷表疼痛问卷表(McGill Pain Questionnaire)l目前世界上应用最为广泛的疼痛评估工具。目前世界上应用最为广泛的疼痛
43、评估工具。l McGill疼痛问卷表的内容疼痛问卷表的内容 McGill疼痛问卷包括疼痛问卷包括4类类20组关于疼痛组关于疼痛的描述性词语。的描述性词语。疼痛的多维描述性报告疼痛的多维描述性报告(2)简化的简化的McGill疼痛问卷（疼痛问卷（SF-MPQ)SF-MPQ是在是在MPQ基础上简化而来，基础上简化而来，包括包括11个感觉类和个感觉类和4个情感类疼痛描述。个情感类疼痛描述。(3)疼痛日记评分法疼痛日记评分法(PDS)也是临床上常用的疼痛测量方法。也是临床上常用的疼痛测量方法。行为测定法行为测定法l由于疼痛常对人体的生理和心理都造由于疼痛常对人体的生理和心理都造成一定的影响，所以疼痛患
44、者经常表成一定的影响，所以疼痛患者经常表现出一些行为和举止的改变。如面部现出一些行为和举止的改变。如面部表情、躯体姿势、行为和肌紧张度等。表情、躯体姿势、行为和肌紧张度等。l目前常用的有目前常用的有6分制行为评分法。分制行为评分法。康复评定康复评定4生理、生化测定方法生理、生化测定方法5临床测痛法临床测痛法 直腿抬高试验直腿抬高试验臂丛神经牵拉试验臂丛神经牵拉试验 观察神经根受到牵拉后有无患侧上肢观察神经根受到牵拉后有无患侧上肢放射性串痛。放射性串痛。康复治疗康复治疗(一一)物理治疗物理治疗(二二)作业治疗作业治疗(三三)文娱治疗文娱治疗(四四)针刺治疗针刺治疗(五五)心理行为治疗方法心理行为治疗方法康复治疗康复治疗(六六)药物治疗药物治疗1全身用药全身用药 慢性疼痛治疗的药物包括非甾慢性疼痛治疗的药物包括非甾体类抗炎药、麻醉剂和辅助性镇痛剂体类抗炎药、麻醉剂和辅助性镇痛剂三大类。三大类。2局部用药局部用药
