1、.1危重病医学危重病医学Critical care medicine第二章第二章 创伤后机体反应创伤后机体反应兰州大学第二医院外科ICU董晨明2013.8.30.1 危重病医学C r i t i c a l c a r e me d i c i n e 第.2学习的目的与要求学习的目的与要求?掌握：创伤后机体反应的病理生理?熟悉：创伤后机体反应的临床意义.2 学习的目的与要求?掌握：创伤后机体反应的病理生理?熟悉：.3概念概念?创伤后机体反应（general body response to trauma），亦称创伤后应激反应（stress response to trauma）：是指机体受到
2、创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应性反应。?适度创伤后机体反应具有防御性和保护性。?过强的、持续过长、超机体负荷的反应则对机体有损害作用。.3 概念?创伤后机体反应（g e n e r a l b o d y r e s p.4引起创伤的原因1）组织损伤本身2）多个因素同时或先后多途径（感染、疼痛、失血、休克、酸中毒、心理因素)等刺激.4 引起创伤的原因1）组织损伤本身2）多个因素同时或先后多途.5第一节病理生理学改变一、神经内分泌系统反应二、激活免疫系统三、激活凝血系统.5 第一节病理生理学改变一、神经内分泌系统反应二、激活免疫系6.创伤创伤组织损伤、
3、感染失血、缺氧感受器感受器炎症介质全身性炎症反应（SIRS）细胞结构功能损害细胞结构功能损害脏器功能交感-肾上腺轴肾上腺轴缺血-再灌注损伤再灌注损伤（IRI）疼痛、恐惧下丘脑神经内分泌改变全身代谢免疫系统凝血系统循环系统MODS防御保护垂体垂体交感交感-肾上腺轴6.创伤组织损伤、感染失血、缺氧感受器炎症介质全身性炎症反应.7一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统机体受伤交感神经兴奋N末梢释放去甲肾上腺素肾上腺髓质分泌肾上腺素 儿茶酚胺浓度.7 一、神经内分泌系统反应（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统机.8儿茶酚胺的生理效应?1、心脏 心率加快，心肌收缩力增强
4、，心排血量增加，血压升高?2、血管 皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统.8 儿茶酚胺的生理效应?1、心脏心率加快，心肌收缩力增强.9一、神经内分泌系统反应（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统?3、呼吸 呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加?4、代谢 促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质?5、内分泌 增强促肾上腺皮质激素(ACTH)、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰
5、岛素的分泌.9 一、神经内分泌系统反应（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统?.10一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统机体创伤后，恐惧、疼痛、低血容量、低血压和组织损伤等因素：通过传入神经投射到下丘脑 刺激下丘脑分泌大量的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)腺垂体ACTH分泌 加速肾上腺皮质糖皮质激素的合成与释放。.1 0 一、神经内分泌系统反应（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系.11一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统糖皮质激素的生理效应?1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官(如心、脑)的
6、能量供应?2、改善心血管系统功能?3、降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持.1 1 一、神经内分泌系统反应（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系.12一、神经内分泌系统反应（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统?4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤?5、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟色胺、致炎性细胞因子等)的合成，减轻炎症反应，减少组织损伤?6、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球滤过率.1 2 一、神经内分泌系统反应（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系.13一、神经内分泌系统反应（三）其他激素?1、生长激素(growth hormone，GH)分泌 增多。促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生
7、长、利于修复?2、抗利尿激素（ADH）分泌增多。促进水的重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的血管收缩剂.1 3 一、神经内分泌系统反应（三）其他激素?1、生长激素(g.14一、神经内分泌系统反应（三）其他激素?3、-内啡肽 浓度升高，意义在于：?反馈抑制交感-肾上腺髓质系统?抑制垂体的活性，减少 ATCH和糖皮质激素的分泌?增强机体对疼痛的耐力?调节免疫功能?对心血管系统具有抑制作用.1 4 一、神经内分泌系统反应（三）其他激素?3、-内啡肽.15一、神经内分泌系统反应（三）其他激素?4、甲状腺素分泌增加。T4水平与危重病人死亡率间呈负相关，说明甲状腺激素对提高机体生存能力具有重要意义?
8、5、胰高血糖素和胰岛素 胰高血糖素水平明显升高，血糖明显升高；儿茶酚胺升高，胰岛素水平降低。?6、肾素-血管紧张素-醛固酮系统交感神经兴奋、肾血流量减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，体内水钠潴留。.1 5 一、神经内分泌系统反应（三）其他激素?4、甲状腺素.16二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症?全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS）?多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfun-ction syndrom，MODS)?继发性感染和脓毒症(sepsis).1 6 二、免疫系统反应与炎症
9、?全身性炎症反应综合征(s y s t.17二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症?全身炎性反应综合症（SIRS，systemic inflammatorg response syndrome)：严重的创伤、感染时，机体产生大量的炎性介质，呈“级联”样激活，当机体的抗炎反应不足以抗衡时，机体就会发生SIRS。?SIRS的病理生理变化:全身持续高代谢状态，高动力循环，以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放，引起多个器官系统的功能不全。.1 7 二、免疫系统反应与炎症?全身炎性反应综合症（S I R S .18二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应（一）非特异
10、性防御反应?（1）激活补体系统：?一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来抵抗微生微的侵入?产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用.1 8 二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应?（1）激.19二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应（2）激活磷脂酶A2.1 9 二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应（2）激活.20二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应?（3）激活单核-巨噬细胞：?产生肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-
11、8)、干扰素(INF)、集落刺激因子?有益：杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清除受损组织的异物?过多：过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功能造成损伤，并降低免疫功能.2 0 二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应?（3）激.21二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应?上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作用，其机制是：?输送多形核白细胞和单核-巨噬细胞至损伤部位，有利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化?形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散?稀释毒素，减少损伤?向
12、损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生长和创面愈合.2 1 二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应?上述几种.22二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应?机体对炎症反应的调控?代偿性抗炎反应综合征（compensatory ant-iinflammatory response syndrome，CARS）：抗炎介质的过量释放所引起的免疫功能降低，以及对感染的易感性增高这一现象称CARS.2 2 二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应?机体对炎23.表表2-1 创伤反应中主要细胞因子的作用创伤反应中主要细胞因子的作用名称低浓度时
13、的作用高浓度时的作用TNF 增强免疫功能；引过度的全身炎症反应；抑制免疫功起局部炎症反应；能；增强分解代谢；发热；细胞毒作促进组织修复和用，介导细胞损伤；增加血管通透性创面愈合；低血压IL-1 增强造血功能；其发热；增分解代谢；增强中性粒细余同上胞粘附于血管内皮和释放炎症介质；促凝血；刺激肝脏合成急性期蛋白；IL-6 增强淋巴细胞功能发热；诱导肝合成急性期蛋白；促和血细胞分化进中性粒细胞活性和聚集干扰素 刺激TNFa、IL-1、IL-6 释放；促进巨噬细胞活性和功能2 3.表2-1 创伤反应中主要细胞因子的作用名称低浓度时的.24二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（二）特异性防御反应
14、（二）特异性防御反应?创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的免疫应答.2 4 二、免疫系统反应与炎症（二）特异性防御反应?创伤合并感.25二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（三）创伤对免疫功能的抑制（三）创伤对免疫功能的抑制?糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、TNF-a、NO等分泌所致.2 5 二、免疫系统反应与炎症（三）创伤对免疫功能的抑制?糖皮.26三、急性期反应三、急性期反应?急性期反应（acute phase response,APR)?急性期蛋白（acute phase protein,APP)：C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、a-
15、抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、铜蓝蛋白、补体C3?保护作用：?抑制蛋白酶，减轻组织损伤?抵抗致病微生物侵袭?清除有害物质：氧自由基?促进损伤细胞修复.2 6 三、急性期反应?急性期反应（a c u t e p h a s e r.27四、凝血系统的改变四、凝血系统的改变创伤的早期组织和内皮细胞损伤 激活外源性凝血系统血管内皮细胞损害 激活内源性凝血系统，同时也激活了激肽酶和纤溶酶系统。引起组织水肿、炎症和凝血。创伤的后期，血液的高凝状态消耗了大量的凝血因子和血小板，加之纤溶系统的激活，使血液转为低凝状态。严重创伤可引起DIC。创伤的早期也可有低凝状态，原因是创伤合并大出血的患者，大量输注库存血和晶胶
16、体溶液后，凝血因子和血小板的浓度因血液稀释而降低。.2 7 四、凝血系统的改变创伤的早期组织和内皮细胞损伤激活.28五、循环系统的改变五、循环系统的改变?早期：维持心排血量和血压；保证重要器官(如心脏与大脑)的血流灌注?大出血：休克?恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重性和手术的大小呈正相关?创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺浓度升高，超过一定的限度时，则可引起心肌损害和心律失常.2 8 五、循环系统的改变?早期：维持心排血量和血压；保证重要.29五、循环系统的改变五、循环系统的改变?心肌损害与心律失常的原因：?心肌氧耗量增加?钙内
17、流、钙超载?氧化产物?氧自由基?冠脉痉挛?降低室颤阈值.2 9 五、循环系统的改变?心肌损害与心律失常的原因：?心肌.30六、呼吸系统的改变六、呼吸系统的改变?儿茶酚胺分泌增多?支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提高机体的氧输送?全身性炎症反应综合征?急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征.3 0 六、呼吸系统的改变?儿茶酚胺分泌增多?支气管扩张，潮气.31七、消化系统的改变七、消化系统的改变.3 1 七、消化系统的改变.32八、泌尿系统的改变八、泌尿系统的改变?早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量通常减少?创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以及高渗性药物，均可使尿量
18、增多?创伤后尿量可以减少、正常或增多.3 2 八、泌尿系统的改变?早期：血容量不足、肾血流量减少以及.33九、中枢神经系统的改变九、中枢神经系统的改变创伤后抑郁:自尊丧失，插入性偏执妄想，严重的悲观情绪，睡眠方式的改变，孤独与烦躁，有自杀倾向.创伤后应激障碍:(posttraumatic stress disorder PTSD)是经历重大创伤后个体出现反复体验当时的情景，回避行为，情感麻木和高度的警觉状态.同时还伴有躯体症状如心绞痛、高血压、呼吸困难、消化不良等.3 3 九、中枢神经系统的改变创伤后抑郁:自尊丧失，插入性偏执.34十、代谢的改变?1、高代谢：?炎症介质和应激反应所分泌的大量皮
19、质醇、胰高血糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态?主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机体免疫力和组织修复能力降低.3 4 十、代谢的改变?1、高代谢：?炎症介质和应激反应所分泌.35十、代谢的改变?2、糖、脂肪、蛋白质代谢：?（1）糖代谢?糖原分解、糖异生明显增强，血糖升高，糖的利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止糖异生，输注过多则会产生某些有害的结果.3 5 十、代谢的改变?2、糖、脂肪、蛋白质代谢：?（1）糖代.36十、代谢的改变十、代谢的改变?（2）脂肪代谢?脂肪的动员、分解加强，输入脂肪乳剂不但能提供能量还能提供必需脂肪酸
20、，具有“节氮效应”?（3）蛋白质代谢?轻度创伤时变化不大；中至重度创伤时蛋白质的合成和分解率都明显加快，而分解率增加更明显，呈负氮平衡.3 6 十、代谢的改变?（2）脂肪代谢?脂肪的动员、分解加强，.37十、代谢的改变?3、体液：创伤早期反应体液的保存体液分布可发生异常，但创伤后机体的反应造成全身水肿的主要原因是微循环障碍、炎症反应所致的微血管通透性增加以及低蛋白血症。?早期表现：具有水、钠潴留倾向?体液分布可发生异常：第三间隙体液潴留、局部或全身水肿、机体仍可处于低血容量状态.3 7 十、代谢的改变?3、体液：创伤早期反应体液的保存体液分.38第二节第二节创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的
21、调控?创伤后机体反应在一定的条件下具有重要的抗损伤作用，但是如果机体反应过于持久和(或)强烈，则对机体造成损害，导致严重的并发症，甚至死亡。反之，当应激反应过于低下或不足，则机体也会迅速发生衰竭，甚至死亡。所以，适当调控机体反应，对减少严重创伤或大手术后的并发症，提高生存率，具有重要意义.3 8 第二节创伤后机体反应的调控?创伤后机体反应在一定的条件.39一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控?（一）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）.3 9 一、机体对创伤后反应的调控?（一）下丘脑-垂体-肾上腺.40一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控?（二）交感神经系统的调控作
22、用?创伤交感肾上腺髓质系统强烈兴奋?严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏.4 0 一、机体对创伤后反应的调控?（二）交感神经系统的调控作.41一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控?（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用?急性期蛋白?补体C3、C-反应蛋白?介导巨噬细胞发挥调理素作用?清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物.4 1 一、机体对创伤后反应的调控?（三）急性期蛋白和热休克蛋.42一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控?创伤后?应激活化蛋白激酶（SAPK）：介导细胞损伤反应?热休克蛋白（HSP）：抗损伤?保护细胞并促进细胞修复?抗炎?抗氧化?抗细胞调亡
23、.4 2 一、机体对创伤后反应的调控?创伤后?应激活化蛋白激酶（.43二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施?1、预防或消除应激源?有效的镇痛?及时补充血容量?心理治疗?防治感染?麻醉.4 3 二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施?.44二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施?2、免疫与炎症反应的调控?（1）免疫疗法?充分补充营养，减少蛋白质的消耗?选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂?（2）抗炎疗法?糖皮质激素?非类固醇性抗炎药?CRRT.4 4 二、创伤后机体反应的人工调控（一）降
24、低机体反应的措施?.45二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施?3、预防或治疗应激性损伤?（1）应激性心律失常和心肌损害的防治?应用、-肾上腺素受体阻滞剂?应用钙通道阻滞剂?应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶.4 5 二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施?.46二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施?（2）应激性胃粘膜病变的防治?H2组织胺受体阻滞剂?中和胃酸和粘膜保护剂?质子泵抑制剂，如奥美拉唑.4 6 二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施?.47二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤
25、后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施?4、其他措施：?防治肺损伤、充分氧供?保护肾功能，利尿剂的使用?维持水电解质与酸碱平衡?控制体温，减少氧与营养物质的消耗.4 7 二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施?.48二、创伤后机体反应的人工调控（二）增强机体反应的方法提高机体应激反应能力的适应症：肾上腺皮质功能不全垂体功能不全甲状腺功能低下大手术、面积广泛而创伤大的手术等.4 8 二、创伤后机体反应的人工调控（二）增强机体反应的方法提.49二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（二）增强机体反应的方法提高应激反应能力的方法：适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物避免或减少使用削弱应激反应的药物，如吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、-肾上腺素受体阻滞剂支持器官功能或对代谢的调整等.4 9 二、创伤后机体反应的人工调控（二）增强机体反应的方法提.50谢谢！.5 0 谢谢！
