1、1 创伤急救的重要性 创伤已经成为青壮年人第一杀手致残率和致死率高致残率和致死率高对家庭和社会影响严重而持久对家庭和社会影响严重而持久局部战争恐怖事件突发公共事件交通事故2主要内容主要内容 创伤急救的发展01损伤控制外科02 院前、院内急救的要点04 创伤急救的整体观03我们的现状053 分级诊治和二期手术的概念在战伤救治中分级诊治和二期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，成为创伤救治的标准程序得到充分发展，成为创伤救治的标准程序 损伤控制外科的雏形损伤控制外科的雏形 肝损伤的填塞止血和早期终止剖腹手术肝损伤的填塞止血和早期终止剖腹手术一、创伤急救的发展1955年后外科进步文献报道填塞术后并发
2、症填塞不再作为主流外科技术而逐渐弃用第一次世界大战开始4一、创伤急救的发展 创伤期确定性的治疗创伤期确定性的治疗 麻醉学的发展、麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高的出现及外科手术水平的提高 主张患者生命稳定或趋向稳定时，对多个主张患者生命稳定或趋向稳定时，对多个部位同时或先后进行确定性手术治疗，以部位同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短时间内修复所有创伤期在最短时间内修复所有创伤 以肝业切除为代表的大量高难度、复杂、耗时的大手术以肝业切除为代表的大量高难度、复杂、耗时的大手术技术的提高，患者的死亡技术的提高，患者的死亡率并没有下降。也就是说，率并没有下降。也就是说，那些复杂耗时
3、耗时的高难那些复杂耗时耗时的高难度手术并没有取得良好的度手术并没有取得良好的效果，为什么？效果，为什么？20世纪50-70年代5一、创伤急救的发展 80年代开始反思年代开始反思 复杂耗时的高风险手术复杂耗时的高风险手术 长时间的麻醉长时间的麻醉昔有医人,自媒能治背驼,曰：”如弓者,如虾者,如曲环者,延吾治,可朝治而夕如矢.”一人信焉,而使治驼.乃索板二片,以一置地下,卧驼者其上,又以一压焉,而即屣焉,驼者随直,亦复随死.其子欲鸣诸官.医人曰：“我业治驼,但管人直,哪管人死.6二、损伤控制外科（DCS）对对于于复复杂杂的的外外科科问问题，题，进进行行应应急急分分期期手手术术理理念念 采采用用简简
4、便、便、可可行、行、损损伤伤较较小小的的应应急急救救命命手手术术处处理理致致命命伤伤 放放弃弃追追求求手手术术成成功功率率的的传传统统手手术术治治疗疗模模式式，将将存存活活率率在在首首位位7011981年年Feliciano重重提填塞止血提填塞止血021983年年Stone建议术中出现建议术中出现凝血功能障碍凝血功能障碍应立即停止手应立即停止手术，进入术，进入ICU进一步治疗后进一步治疗后再手术再手术031990年，腹部年，腹部穿透伤增多，穿透伤增多，手术死亡率高，手术死亡率高，Pennsylvania大学提出大学提出“Damage Control的概的概念念04近些年对创伤近些年对创伤后凝血
5、病的进后凝血病的进一步重视，损一步重视，损伤控制外科进伤控制外科进入一个新的阶入一个新的阶段段“Damage Control Resuscitation损伤控制外科的发展损伤控制外科的发展8损伤控制外科的目的 控控制制出出血、血、减减轻轻感感染、染、避避免免损损坏坏加加重重 迅迅速速控控制制复复杂、杂、危危重重伤伤员员的的伤伤情、情、利利于于抗抗休休克、克、复复苏苏 避避免免过过多多操操作、作、延延长长手手术术时时间，间，增增加加损损伤伤-减减轻轻二二次次打打击击 既既要要控控制制原原发发性性损损伤，伤，又又要要控控制制继继发发性性损损伤伤严重创伤患者严重创伤患者院前急救处理院前急救处理院内复
6、苏抢院内复苏抢救救损伤控制性手术损伤控制性手术ICU稳定病情控制感染稳定病情控制感染分期确定性手术分期确定性手术康复治疗康复治疗9三、创伤救治的整体观 创创伤伤评评估估的的整整体体观观 创创伤伤救救治治的的整整体体观观 损损伤伤控控制制 保保护护脏脏器器10创伤对机体的打击局部表现致伤因素并发症全身因素体温、神经内分泌、代谢、免疫功能创口、疼痛、肿胀、功能障碍感染休克器官功能障碍11创伤致死三联征（Triad）低体温酸中毒凝血功能障碍死亡Triad是严重创伤伤员生理潜能耗竭达到极限的一种状态创伤致死三联征是创伤伤员早期死亡的主要原因Triad不仅由损伤的严重程度决定，更重要是低灌注如果不对Tr
7、iad进行干预，伤员死亡率将大大提高12I.酸中毒 严严重重失失血、血、休休克克组组织织细细胞胞缺缺氧氧（有有氧氧代代谢谢无无氧氧代代谢）谢）乳乳酸酸代代谢谢性性酸酸中中毒毒 复复苏苏后后乳乳酸酸廓廓清清与与氧氧输输送送量量和和氧氧耗耗密密切切相相关关 Abramson等等报报告告表表明明创创伤伤患患者者生生存存与与乳乳酸酸廓廓清清有有关，关，24h乳乳酸酸廓廓清清患患者者100%生生存，存，24-48h廓廓清清者者生生存存率率75%，超超过过48h未未廓廓清清生生存存率率仅仅14%13酸中毒的影响 酸中毒对心血管功酸中毒对心血管功能影响能影响 心动过缓心动过缓心律失常心律失常 心脏收缩力心脏
8、收缩力心输出量心输出量 血管扩张（低血压）血管扩张（低血压）肝肾血流肝肾血流 酸中毒对呼吸功能酸中毒对呼吸功能的影响的影响 红细胞携氧能力红细胞携氧能力 严重酸中毒抑制呼吸中严重酸中毒抑制呼吸中枢枢 酸中毒对凝血功能影响酸中毒对凝血功能影响 PH15U ISS25-35 PH70min,SBp70mmHg 体温体温22%心脏射血携氧乳酸产生 积极防治低体温 PH7.1时，在补液的同时加用升压药 呼吸机支持呼吸，提交血氧含量 碳酸氢钠的副作用21严重创伤后凝血病的防止策略 防治低体温 早期补充血浆、血小板、红细胞（1:1:1）早期恰当用止血药 DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂 警惕低凝转入高凝
9、血栓和肺栓塞等22四、创伤急救的要点 院前急救院前急救 检伤分类检伤分类 创伤评分创伤评分 止血、包扎、止血、包扎、固定、固定、搬运搬运 现场的心肺复苏等现场的心肺复苏等 院内急救院内急救 损伤控制损伤控制 复苏与抢救复苏与抢救 ICU救治救治 监护与治疗监护与治疗 控制感染及器官功能衰竭控制感染及器官功能衰竭23检伤分类 五步检伤法五步检伤法 气道气道 呼吸呼吸 循环循环 神经神经 充分暴露充分暴露 简明检伤分类法简明检伤分类法 行动能力行动能力 呼吸呼吸 循环循环 意识状态意识状态能触及挠动脉波动，收缩压不低于80mmHg能触及股动脉波动，收缩压不低于70mmHg能触及颈动脉波动，收缩压不
10、低于60mmHg是是医疗资源严重不足医疗资源严重不足应对大批伤员优先抢救危应对大批伤员优先抢救危重患者、尽力挽救更多生命的手段重患者、尽力挽救更多生命的手段24创伤评分创伤评分PART1CRAMS评分评分PART3改良创伤评分（改良创伤评分（RTS）PART5创伤严重程度评分（创伤严重程度评分（ISS）PART2创伤指数（创伤指数（TI）PART4院前分类指数（院前分类指数（PHI）25止血 压压住、住、包包住、住、捆捆住，住，塞塞住住 压压迫迫止止血血 加加压压包包扎扎止止血血 填填塞塞止止血血 止止血血带带/三三角角巾巾26搬运怀疑有脊柱损伤患者，不要随意搬运患者，保持患者身体各部位在一条
11、轴线上27挤压综合征 身体受压超过一定时限，当挤压接触时，造成一系列病理生理改变缺血-再灌注损伤高钾代酸血液高凝肌红蛋白血症在解除压迫部位以前，就应适时采取短暂阻断回流以预防血栓脱落，重视液体复苏保证重要脏器灌注，维持酸碱电解质平衡等举措以防范心脏猝死的发生28限制性液体复苏 对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血率增加和死亡率上升a)保护性的血管痉挛恢复保护性的血管痉挛恢复b)修复破损血管的血栓被冲刷修复破损血管的血栓被冲刷c)凝血因子稀释、血液粘滞度降低凝血因子稀释、血液粘滞度降低d)大量低温液体输入导致的低体温大量低温液体输入导致的低体温29A国内外创伤急救水
12、平差异B我国院前急救模式五、我们的五、我们的现状现状C院前创伤救治争议D反应时间C院内急救模式C大多数急诊科情况30I.国内外创伤急救水平差异国内外创伤急救水平差异01缺乏完善的创伤急救体系缺乏专业化创伤医生培养机制02缺乏专业化创伤医院04缺乏完善的创伤康复理念和实践31II.我国院前救治模式我国院前救治模式01指挥型：只调度不出诊（广州）独立型：急救、急诊科、ICU和部分专科02分散性：多个急救站，设在医院附近，本身不收病人（上海）04依托型：隶属于某个大型综合医院（重庆）32III.院前创伤救治争议院前创伤救治争议A院前急救模院前急救模式是否需要式是否需要统一？何种统一？何种模 式 好模
13、 式 好?B是 先 进 行是 先 进 行检 伤 分 类检 伤 分 类好，还 是好，还 是快 抢 快 送快 抢 快 送好？好？CEMS转运转运好，还是好，还是非非EMS转转运 好？运 好？33IV.反应时间严重创伤患者的三个死亡高峰严重创伤患者的三个死亡高峰 数分钟内数分钟内 创伤后一小时创伤后一小时 伤后数周伤后数周34A独立型B轮转型V.院内急救模式院内急救模式C创伤主导型D创伤中心型35VI.目前大多数急诊科情况PART1急诊仅起绿色通道形式PART3忽视创伤对机体的整体打击PART5不重视资料收集和抢救水平提高PART2多系统多脏器损伤时，会诊医生推诿PART4无人承担整体抢救工作36转变急救模式 变现场迅速疏散伤员为现场实施必要的检伤分类和急救处理 变“急诊内科”为“急诊内外科”共同发展 变“绿色通道”为“创伤中心”创伤中心实施多学科发展3738
