1、无创呼吸机使用基本知识 机械通气机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差,形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度,增加通气量、改善换气,降低呼吸功,达到改善或纠正缺氧、CO2CO2潴留和酸碱失衡,防治多脏器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭(呼衰)患者予以呼吸支持,维持生命,为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。机械通气的方式l有创正压机械通气(invasive positive pressure ventilation,IPPV)l无创正压机械通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)无创正压机械通气(noninvasive
2、positive pressure ventilation,NPPV)l定义:NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。无创机械通气的类型经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)BiPAP BiPAP为一新型通气方式。19891989年由美国伟康公司推出。NPPV习惯症lCOPD的呼衰l重症哮喘l睡眠呼吸暂停综合症l急性肺水肿、ARDSl麻醉、术后的通气支持l拔管后的呼吸支持l神经肌肉疾患引起的呼衰l脊柱畸形等限制性通气障碍NPPV禁忌证l误吸危险性高及气道保护能力差,如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等;l
3、心跳或呼吸停止;l面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术;l上呼吸道梗阻等。NPPV相对禁忌证l无法配合NPPV者,如紧张、不合作或精神疾病,神志不清者;l严重低氧血症;l严重肺外脏器功能不全,如消化道出血、血流动力学不稳定等;l肠梗阻;l近期食道及上腹部手术。实施方法-评估l合作能力l神志基本清楚,依从性好,有一定的配合和理解能力l气道保护能力l分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 l血流动力学l稳定或仅需较少量的血管活性药物维持罩;患者的教育l与IPPV不同,NPPV更强调患者的主动合作和舒适感,对患者的教育能够消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括:讲述治疗的目的;NPP
4、V治疗过程中患者估计出现的感受(因正压通气估计导致的不适等);指导患者有规律地放松呼吸,NPPV中如何咳痰和饮食;有不适时及时通知医务人员;面罩连接和拆除方法,特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法,l面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下,面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素:l面罩过大或与患者的面型匹配不行,容易造成漏气量增大,进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。l面罩扣得过紧,又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。l因此,应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用,而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻
5、松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时,又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。l常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩,鼻罩更舒适,胃胀气发生率低,但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸,临床多选用口鼻面罩,若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。l推荐意见:为成功施行NPPV,应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。体位l首次使用NPPV的患者,需要解释清楚目的、要领和如何排痰,以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素,有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位,最好是座位或半卧位,头高30度以上,以保证上气道的通畅。呼吸机与患者的连接l 连接的舒适性、密封性和稳定
6、性对疗效和患者的耐受性影响特别大。因此,除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用,还应注意固定带适宜的松紧度,尽量减少漏气及幸免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定,与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好,佩带方便。使用面罩时,应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后,再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。通气模式的选择与参数调节l常用NPPV通气模式包括:l持续气道正压(CPAP)、l压力/容量控制通气(PCV/VCV)、l比例辅助通气(PAV)、l压力支持通气+呼气末正压(P
7、SV+PEEP,通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式),其中以双水平正压通气模式最为常用。压力设置l 如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。l 压力和潮气量过低导致治疗失败,但过高也将导致漏气和不耐受的估计性增加。一般采取习惯性调节方式:呼气相压力(EPAP)从24cmH2O开始,逐渐上调压力水平,以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气;吸气相压力(IPAP)从48cmH2O开始,待患者耐受后再逐渐上调,直至达到满意的通气水平,或患者估计耐受的最高通气支持水平。压力设置监测内容 l 一般生命体征 一般状态、神志等l 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌
8、活动、呼吸音、人机协调性等l 循环系统 心率、血压等l 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等l 血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等l 不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等在NPPV初期应鼓舞患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善l若在应用NPPV过程中出现下列情况,即认为NPPV失败:病情明显恶化,呼吸困难和血气指标无明显改善;出现新的症状或并发症,如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等;患者严重不耐受;血流动力学不稳定;意识状态恶化。l关于NPPV有效者何时停机尚无统一标准,临床状况改善,同
9、时病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。l总的来说,NPPV较IPPV使用更为灵活,可依照病情间断使用,也可采纳逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。无创正压通气在患者撤机中的临床价值l缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机而无法耐受截然脱机、l若能在保证通气效果的前提下,尽估计地缩短留置气管内导管的时间,将有助于减少人工气道相关并发症,这就使采取NPPV辅助撤机成为实际需要。无创正压通气在患者撤机中的临床价值l 提供正压通气支持,幸免再插管l NPPV与IPPV的主要区别在因此否建立有创人工气道,而两者
10、的正压通气原理则是相同的,与IPPV时相比,NPPV同样能够有效地降低呼吸功耗和改善气体交换100。因此,能够将机械通气的治疗作用分为两个方面:人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)和呼吸机的正压通气作用。由于NPPV技术引入急性呼吸衰竭的治疗,使建立人工气道和行正压通气不再必定联系在一起,这使采取NPPV辅助撤机在技术上成为估计。成功实施NPPV辅助撤机l病情评估,IPPV与NPPV切换点的掌握,NPPV的规范操作。NPPV优 点NPPV缺点(无人工气道)NPPV常见不良反应及防治方法l1)严重胃肠胀气:主要是因为气道压力高(25cmH2O时有估计超过食道贲门的压
11、力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者,可考虑采取以下措施51:幸免碳酸饮料摄入,幸免吸气压25cmH2O,放置胃管持续引流,间断应用NPPV。NPPV常见不良反应及防治方法l2)误吸:口咽部分泌物或呕吐物误吸能够引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。NPPV常见不良反应及防治方法l3)口鼻咽干燥:多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。幸免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状,也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该依照每个患者的具体情况而选用。N
12、PPV常见不良反应及防治方法l 4)面罩压迫和鼻面部皮肤损伤:轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能幸免漏气的最低张力)能够减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见,主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩,幸免长期压迫同一位置,能够幸免此并发症。此外,我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型。NPPV常见不良反应及防治方法l5)排痰障碍:NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难,往往与患者通气需求较大,或伴有较大漏气量,使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量,少量多次饮水
13、,应用功能较强的主动加温湿化器,间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开),保证痰液引流通畅。此外,还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。NPPV常见不良反应及防治方法l6)恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。NPPV常见不良反应及防治方法l7)气压伤:关于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标,不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。推荐意见:l在应用NPPV治疗初期应紧密监测生命体征和血气,依照患者治疗反应调整治疗方案,2-4小时仍无改善,则考虑改换其他治疗方法。感谢您的聆听！
