1、RESMED VPARIII ST-A RESMED VPARIII ST-A 无创呼吸机的使用 安徽省肿瘤医院安徽省肿瘤医院ICUICU 2014-8-22 2014-8-221高等课堂高等课堂2高等课堂高等课堂1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，成为无创发展的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来 第一台无创呼第一台无创呼吸机吸机3高等课堂高等课堂呼吸机的工作模式三个模式区别之处三个模式区别之处4高等课堂高等课堂常见的通气模式CPAP:持续气道正压通气模式 有创通气的PEEP S：自主呼吸模式 约等于有创通气的PSV模式 ST：自主呼吸
2、/时间控制 约等于有创通气的PSVF模式 T：时间控制通气 约等于有创通气的PCV模式 病人病人呼吸呼吸机机Spontaneous Triggering/AssistSpontaneous Timed/Assist ControlTimed triggering/controlled5高等课堂高等课堂CPAP:持续气道正压通气模式 CPAP 双水平的EPAP 有创呼吸机的PEEP 整个通气过程按照设定的目标压力水平工作 主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿恒定目标治疗压力恒定目标治疗压力病人吸气病人吸气6高等课堂高等课堂S(自主呼吸模式):压力压力时间时间患者吸气触发患者吸气触发S模式模式S模式模式
3、7高等课堂高等课堂ST(自主呼吸/时间控制)该模式是以病人自主触发呼吸为主，后备时间控制为辅。医院中最为常用的无创模式STT患者吸气触发患者吸气触发患者呼气触发患者呼气触发取决于呼吸频率取决于呼吸频率8高等课堂高等课堂T(时间控制通气)：完全依据机器的设定值进行工作 使用的几率很小TT9高等课堂高等课堂PSPS压力支持是指在病人吸气的过程中呼吸机对其帮助的压力大小压力支持是指在病人吸气的过程中呼吸机对其帮助的压力大小同一个病人，同一个病人，PSPS压力支持越大其获得的潮气量也越大压力支持越大其获得的潮气量也越大常规认为常规认为PSPS的数值一般要大于的数值一般要大于6 6cmH2O，睡眠暂停疾
4、病患者例外，睡眠暂停疾病患者例外PSPS数值的计算数值的计算=IPAP-EPAP=IPAP-EPAPIPAP=15cmH2OIPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPS10高等课堂高等课堂患者可能吸入的潮气量估算患者可能吸入的潮气量估算潮气量=病人努力+支持压力（PS）-弹性阻力 气道阻力 VT=Effort+PS-Rels-Rres无创呼吸机的潮气量监测一般为估算数值，仅做为临床的参照使用11高等课堂高等课堂什么是IPAP(吸气相气道正压)?IPAPIPAP代表吸气相输出的压力，是呼吸
5、机在病人或机器吸气触发后输代表吸气相输出的压力，是呼吸机在病人或机器吸气触发后输送的高压相压力。送的高压相压力。作用：作用：IPAPIPAP值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人的支持越大，值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人的支持越大，产生的潮气量和分钟通气量越大，对产生的潮气量和分钟通气量越大，对CO2CO2的排除和氧合作用越大。的排除和氧合作用越大。TTIPAP大小大小12高等课堂高等课堂官方指南提示官方指南提示IPAPIPAP从从4-8cmH2O4-8cmH2O开始调起，开始调起，IPAPIPAP常用范围常用范围8-25cmH2O8-25cmH2O。IPAPIPAP应逐渐升高，使
6、病人能够适应（尤其是首次接受无创通气的病人）应逐渐升高，使病人能够适应（尤其是首次接受无创通气的病人），直到达到满意的通气效果或患者能耐受的水平：临床症状缓解，呼，直到达到满意的通气效果或患者能耐受的水平：临床症状缓解，呼吸困难减轻，频率减慢，辅助呼吸肌肉参与减少；通气和氧合改善吸困难减轻，频率减慢，辅助呼吸肌肉参与减少；通气和氧合改善,SpO2/PaO2,SpO2/PaO2升高、升高、PaCO2PaCO2降低；没有出现明显的副作用如心血管系统降低；没有出现明显的副作用如心血管系统抑制，血压下降抑制，血压下降、心率加快等。心率加快等。当当IPAPIPAP超过超过25cmH2O25cmH2O时，
7、可能导致胃肠胀气或其他副作用时，可能导致胃肠胀气或其他副作用。怎样调节IPAP?13高等课堂高等课堂什么是EPAP(呼气相气道正压)?EPAP EPAP 是呼吸机在病人或机器呼气触发后维持输送的低相压力。是呼吸机在病人或机器呼气触发后维持输送的低相压力。作用：作用：EPAPEPAP相当于相当于PEEPPEEP。具有增加功能残气量、复张肺泡、改善。具有增加功能残气量、复张肺泡、改善V/QV/Q失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，型呼衰）；恰当的型呼衰）；恰当的EPAPEPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的可正确影响血液动力学（急性心源性肺
8、水肿）或过高的EPAPEPAP抑制心血抑制心血管系统（心率加快，血压下降）；采用管系统（心率加快，血压下降）；采用PEEPiPEEPi的的80%80%值的值的EPAPEPAP可以对抗可以对抗内源性内源性PEEP(COPDPEEP(COPD和哮喘患者）。和哮喘患者）。TTEPAP大小大小14高等课堂高等课堂中华医学会官方指南提示中华医学会官方指南提示EPAPEPAP从从2-4cmH2O2-4cmH2O开始调起，开始调起，EPAPEPAP常用范围常用范围4-6cmH2O4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（。低氧性呼吸衰竭（型呼衰）可以达型呼衰）可以达到到4-12cmH2O4-12cmH2O。EPAP
9、EPAP表示呼气相输出的压力和流速表示呼气相输出的压力和流速,该值越高，呼气相对面该值越高，呼气相对面罩和管路里的罩和管路里的CO2CO2清除越干净，重复呼吸越少。清除越干净，重复呼吸越少。一般一般EPAPEPAP达到达到4cmH2O4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的即可以有效清除面罩和管路里的CO2CO2。怎样调节EPAP?15高等课堂高等课堂在在T T模式（相当于压力控制通气）下设定的呼吸频率是实际的呼吸频率，模式（相当于压力控制通气）下设定的呼吸频率是实际的呼吸频率，按照正常呼吸频率设定：按照正常呼吸频率设定：12-2012-20次次/分。因为是控制通气模式。但是无创分。因为是控制
10、通气模式。但是无创通气患者都存在自主呼吸，所以该模式很少使用。通气患者都存在自主呼吸，所以该模式很少使用。在在S/TS/T模式下，设定的呼吸频率为后备的频率，相当于模式下，设定的呼吸频率为后备的频率，相当于A/C(A/C(辅助辅助/控制）控制）模式，后备呼吸频率为了保证最低通气需要。中华医学会重症医学分会模式，后备呼吸频率为了保证最低通气需要。中华医学会重症医学分会指南建议指南建议10-2010-20次次/分，一般可设定为分，一般可设定为1515次次/分，可以根据该患者最低通气分，可以根据该患者最低通气需要调整。需要调整。Max I:EMax I:E（最大吸呼比）：（最大吸呼比）：其大小取决于
11、最大吸气时间（Ti Max）的和后备呼吸频率（Respiratory Rate）的设置。怎样调节呼吸频率?16高等课堂高等课堂Ti ControlTM吸气时间窗控制技术Ti Max:Ti Max:限定最大的限定最大的吸气时间长度，保证吸气时间长度，保证了了COPDCOPD患者（需要较患者（需要较长吸气时间）或出现长吸气时间）或出现大量的漏气时机器也大量的漏气时机器也能进行呼气切换能进行呼气切换Ti Min:Ti Min:防止限制性防止限制性疾病患者出现过早通疾病患者出现过早通气切换气切换适于病情：重度呼吸适于病情：重度呼吸肌无力、限制性通气肌无力、限制性通气、肺气体弥散功能较、肺气体弥散功能较
12、差。差。注意：注意：COPD患者患者IPAP Min 尽量设定为最小；尽量设定为最小；17高等课堂高等课堂怎样设定最长吸气时间（IPAP Max）和最短吸气时间（IPAP Min）限制方法一：根据自主呼吸频方法一：根据自主呼吸频率和疾病类型，在表格中率和疾病类型，在表格中查出设定参考值查出设定参考值方法二：也可以先将方法二：也可以先将IPAP IPAP MaxMax调大，调大，IPAP MinIPAP Min调小，调小，观测患者实际的吸气时间观测患者实际的吸气时间数值，用该数值加数值，用该数值加0.20.20.50.5秒作为秒作为IPAP MaxIPAP Max，减去，减去0.20.2秒作为秒
13、作为IPAP MinIPAP Min注意：病人的呼吸频率和注意：病人的呼吸频率和吸气时间会随病情发展发吸气时间会随病情发展发生改变，需要及时的进行生改变，需要及时的进行新的设定新的设定IPAP MAXIPAP MAX和和IPAP IPAP MINMIN设定设定18高等课堂高等课堂10次“人机同步性提示窗”技术前前10次吸气条柱次吸气条柱当前呼吸状况当前呼吸状况压力实时条压力实时条柱柱Ti的设定值及监测值的设定值及监测值19高等课堂高等课堂怎样调节上升斜率/上升时间?上升时间上升时间300ms上升时间上升时间150ms是指吸气开始后气道压力从是指吸气开始后气道压力从EPAPEPAP水平上升到水平
14、上升到IPAPIPAP水平需要的时间。该数水平需要的时间。该数值越小（上升时间越短），呼吸机的供气流速越高。值越小（上升时间越短），呼吸机的供气流速越高。调节范围调节范围 =Min=Min，(90)(90)900ms 900ms，单位：，单位：ms=ms=毫秒毫秒作用：主要是调节患者舒适度（同步性），或为特定病情（需要较高作用：主要是调节患者舒适度（同步性），或为特定病情（需要较高/较低供气流速）的治疗修改较低供气流速）的治疗修改20高等课堂高等课堂Trigger（吸气触发）原则：在不要出现误触发的前提下，吸气触原则：在不要出现误触发的前提下，吸气触发发 敏感度敏感度(TRIGGER)TRIG
15、GER)越高越好，患者越高越好，患者的触发功做功少、同步性好的触发功做功少、同步性好High:High:Very sensitiveMed:Med:DefaultLow:Low:Less sensitiveHigh:High:2.5 L/minMed:Med:4.5 L/minLow:Low:7.5 L/min(0.5 L/min)注意：设定时应考虑到是否连接使用注意：设定时应考虑到是否连接使用了氧气输入了氧气输入LowMediumHigh21高等课堂高等课堂Cycle（呼气触发）COPDCOPD患者需要设定高的呼气灵敏度患者需要设定高的呼气灵敏度HIGHHIGH；正常肺力学（顺应性、阻力差异
16、）的患者设定为中等值正常肺力学（顺应性、阻力差异）的患者设定为中等值MED;MED;ARDS/ARDS/肺纤维化患者需要较低的呼气灵敏度肺纤维化患者需要较低的呼气灵敏度LOWLOW。High:High:33%of peak inspiratory flow Med:Med:25%Low:Low:18%LowMediumHigh22高等课堂高等课堂COPD patientNeeds a higher Exp ThresholdARDS patientNeeds a lower Exp Threshold不同类型的病人（顺应性、阻力差异）需要不同的呼气灵敏度，以达到不同类型的病人（顺应性、阻力差异
17、）需要不同的呼气灵敏度，以达到临床治疗效果和避免副作用临床治疗效果和避免副作用23高等课堂高等课堂无创通气的实施标准与适应证实行无创通气的条件、禁忌症、适应症24高等课堂高等课堂无创通气明显益处 非创伤性 感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生 保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）提早使用，将明显减少患者插管几率 治疗时痛苦小，患者及家属易于接受 使用方便，可以随时上机，随时撤机 辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间25高等课堂高等课堂无创通气的临床治疗益处26高等课堂高等课堂无创通气的临床治无创通气的临床治疗益处疗益处27高等课堂高等课堂1)神志清楚，合作治疗2)无需气道保护（
18、气道分泌物、误吸）3)血流动力学稳定4)无影响使用鼻/面罩的面部损伤5)合适的鼻/面罩28高等课堂高等课堂1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3、预防呼衰：如外科术后支持4、各种呼衰拒绝有创通气者5、无禁忌证者29高等课堂高等课堂1)呼吸心跳停止1)自主呼吸微弱、昏迷2)合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳）3)面部创伤/术后/畸形4)误吸的可能性极高5)不合作30高等课堂高等课堂二、那些疾病需要使用无创通气？COPD急性加重（AECOPD)急性心源性肺水肿 免疫抑制患者：AIDS或器官移植后 胸廓、脊柱疾病、肺纤维化
19、 神经-肌肉疾病 有创通气辅助脱机 低氧呼吸衰竭、ARDS早期 手术后呼吸衰竭 慢性终末期疾病伴呼吸衰竭 哮喘急性发作31高等课堂高等课堂病情描述常用名称含义急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：任何急性发作的疾病，只要在以下四个特征中同时出现两个以上，即可称之为急性呼衰：气急明显；PaO250mmHg；pH值下降。以成人呼吸窘迫综合征（ARDS）为代表。慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：指长期肺功能上的障碍而导致衰竭，病人长期处于高碳酸血症或低氧的状态下，多数可以借其他方式代偿来稳定状况。以慢性阻塞性肺疾病（COPD）为代表型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：又称低血氧性呼吸衰竭，PaO260mmHg；型呼吸衰竭：型呼
20、吸衰竭：又 称 高 碳 酸 低 血 氧 性 呼 吸 衰 竭，P a O 2 50mmHg。32高等课堂高等课堂慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应,可引起全身性损害。是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加.机械通气挽救不少COPD患者的生命或延长COPD患者生命。以COPD慢性阻塞性肺病为代表的呼气受限性33高等课堂高等课堂此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEE
21、Pi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.52.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加所需呼吸功消耗要增加43435%5%之多。之多。早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。34高等课堂高等课堂常用双水平正压通气模式（Bilevel或BiPAP）吸气压力（IPAP）8-25cmH2O，根据临床、潮气量/分钟通气量监测、经皮血氧饱和度监测、血气等数据，逐渐升高IPAP到最恰当的值-呼吸明显改善而心血管系统无明显抑制呼气压力（EPAP）一般稳定在4cmH2O水平
22、左右COPD病人可能有内源性PEEP，在呼吸机设置不当时可能加重，呼气灵敏度应设置较高，30-40%使用瑞思迈带排气孔的面罩升压时间依据患者舒适度IPAP依据病情及患者耐受EPAP为PEEPi的80设置为最灵敏(HIGH)吸气触发(MED)Tmax时间不要太长，Tmin为最小值I:E吸呼比要大于1：2.5以上PS支持值最少要大于6cmH2O以上目的：排出CO2并使用PS支持缓解呼吸肌疲劳35高等课堂高等课堂成人呼吸窘迫综合征（ARDS）为代表吸气受限性 胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；神经肌肉系统疾病 胸廓畸形、肺叶切除、结核后遗症 高度肥胖（肥胖低通气综合症）36高等课堂高等课堂限值性疾病患者的通气设置ARDS等肺部弥散功能差的患者需要提供较高的氧流量建议使用无排气NV面罩(使用呼气阀方式)升压时间依据患者需求IPAP依据病情及患者耐受EPAP为PEEPi的80，ARDS患者可能需要较高EPAP压力设置为不灵敏(LOW)吸气触发(MED)延长Tmax时间，启用Tmin功能I:E吸呼比值要小PS支持值最少要大于6cmH2O以上TiMin允许患者转换目的：主要目的是获得有效的通气量37高等课堂高等课堂THANK YOU!38高等课堂高等课堂
