1、5.75.8n机械通气的方式n有创正压机械通气（invasive positive pressure ventilation,IPPV）n无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation,NPPV）n无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation,NPPV）n定义：NPPV 是指患者通过鼻罩、口罩或全面面等无创性方式将患者与呼吸相连进行正压辅助通气。无创机械通气的类型n负压通气 各种躯体通气机（铁肺、胸甲式、夹克衫式等）间歇腹部加压通气；n正压通气 经鼻（面）罩容量控制、压力控制、压力支持
2、通气等n高频通气 高频胸壁压迫震动通气NPPV适应症nCOPD的呼吸衰竭n重度哮喘n睡眠呼吸暂停综合症n急性肺水肿、ARDSn麻醉、术后的通气支持n神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭n脊柱畸形等限制性通气障碍NPPV禁忌证n误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；n心跳或呼吸停止；n面部、颈部、口咽创伤、烧伤、畸形或近期手术；n上呼吸道梗阻等。NPPV相对禁忌证n无法配合NPPV，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清；n严重低氧血症；n严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；n肠梗阻；n近期食道及上腹部手术。对抗对抗PEEPiPEEPi3.3实施方法-评估n
3、合作能力 神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力n气道保护能力 分泌物少或自主咳嗽咳痰能力较强n血流动力学 稳定或仅需较少量的血管活性药物维持。患者的教育n与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的：NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适合等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）拆除面罩的方法。鼻、面罩的合理选择n面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一
4、些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素；n面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气n面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。鼻、面罩的合理选择n因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口罩面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力（一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜）可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。鼻、面罩的合理选择n常用的面罩有鼻罩和口鼻罩，鼻罩更舒适，胃肠胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长
5、时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩.n推荐意见：为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。鼻、面罩的合理选择n原则：是病人感觉最适合的最小鼻罩或鼻面罩n鼻罩：清醒、配合病人n 保留上呼吸道加温、加湿作用n 保留开口n 死腔小n面罩：不清醒、不能配合的病人n 漏气少n 不能开口，必要时需要胃管n鼻、面罩性能n 材料 橡胶 硅胶 气垫 充气式 自封式 固定方法体位n首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑、消除心理和情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。呼吸机与患者
6、的连接n连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比，3点固定符合力学原理，压力分布最均匀，密闭性和舒适性更好，佩戴方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压（如4cmH2O的CPAP）状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。通气模式的选择与参数调节n常用NPPV通气模式包括：n持续气道正压（CPAP）n压力/容量控制通气（PCV/VCV）n比例辅助通气（PAV）n压
7、力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP）,通常所成双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中双水平正压通气模式最为常用。n呼吸机模式 BIPAP呼吸机提供两种操作模式，持续气道症状CPAP和自主/定时（S/T）模式。n持续气道正压 CPAP在病人的整个自主呼吸周期提供持续的压力水平，压力可控制和维持，流量根据病人需求调节，并自动对通气进行补偿，在此模式下，输出通过CPAP控制设定的压力水平（范围4-20cmH2O）n自主/定时 在S/T模式下，当自主呼吸频率低于设定频率时，呼吸机提供后备式时间触发、压力限制、时间切换的带PEEP的压力支持。n自主呼吸（S模式）临床工作人员设定两个压力水平，一
8、个作为基线压力的EPAP水平（范围4-20cmH2O）和一个决定每次呼吸的压力支持大小的IPAP水平（范围4-20cmH2O），在吸气相，BIPAP保持预先设定的IPAP压力的同时，也能满足病人的流量要求。在这些情况下，病人是决定吸气时间和潮气量的主动方，输出的潮气量将取决于IPAP和EPAP水平之间的压力差，病人努力程度，以及病人和回路的联合阻抗及顺应性。如果病人不能积极参与呼吸，BIPAP会作出适当的响应。n定时呼吸 在S/T模式下，当自主呼吸频率低于呼吸频率控制设定值时，也能提供时间触发、压力限制、时间切换的机械通气，如果在呼吸频率控制设置的时间间隔内未测到自主呼吸，呼吸机将激活时间触发
9、的机械通气并送出IPAP水平，机械通气并不一定与病人努力同步，一旦IPAP被触发，吸气与呼气之间的切换平衡即由设定吸气时间决定，当呼吸频率设定后，只要I:E比值不超过最长时间30秒吸气时间。压力设置n如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。n压力和潮气量过低导致治疗失衡，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼吸相压力（EPAP）从2-4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从4-8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。压力设置n根据疾病与
10、病人情况而定nIPAP:一般成人30cmH2O，婴儿25cmH2O（上段食道括约肌张力33-12 cmH2O）初始IPAP 4-8 cmH2O，逐渐增加，应不少于20min后达到合适的IPAP和呼吸比；nEPAP:依各种疾病而定，如肺间质纤维化 2-3 cmH2O，COPD 和危重哮喘3-5cmH2O，肺水肿 5-10cmH2O，ARDS 5-15cmH2O。5.73.3护理措施n观察面罩漏气情况，必要时调整固定带张力n鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道n指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，尽量闭嘴，用鼻呼吸，防止腹胀；n指导患者在遇到紧急情况（如咳嗽咳痰或呕吐）能迅速拆除连接，避免误吸、提
11、高安全性。n在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV，直至病情改善。n若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败；病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；n出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留及排除障碍等；患者严重不能耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。n对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准。临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV.n总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。无创正压通气在患者撤机中的临床价值n缩短留置气管内导管的时间，减少人工气道相关并发症近3
12、0%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机而无法耐受截然脱机n若能在保证通气效果的前提下，尽可能地缩短留置气管内导管的时间，将有助于减少人工气道相关并发症，这就使采取NPPV辅助撤机成为实际需要；无创正压通气在患者撤机中的临床价值n提供正压通气，避免再插管nNPPV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道，而两者的正压通气原理是相同的，与IPPV时相比，NPPV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换；因此，可以将机械通气的治疗作用分为两个方面：人工气道的治疗作用（引流气道分泌物，防止误吸、保证有力的呼吸支持）和呼吸机的正压通气作用。由于NPPV技术引入急性呼吸衰竭的治疗
13、，始建立人工气道和正压通气不再必然联系在一起，这是采取NPPV辅助撤机在技术上成为可能。成功实施NPPV辅助撤机n病情评估，IPPV与NPPV切换点的把握，NPPV的规范操作。n逐渐减低压力到5-8cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧；n部分病人不需要持续治疗。NPPV优点n1、无创：应用方便、保留口腔；n2、避免插管的气流阻力；n3、避免插管并发症，尤其VAP的发生；n4、并发症发生率低n5、节约费用。NPPV缺点（无人工气道）n1、起效慢、耗时长；n2、漏气：眼刺激、低PO2n3、胃胀、面部皮肤坏死n4、深部分泌物不能吸引、易误吸NPPV常见不良反应及防治方法n1）严重胃肠胀气：主要是因为气道压
14、力高（25cmH2O时有可能超过食道喷门的压力）或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV.NPPV常见不良反应及防治方法n2）误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等、NPPV常见不良反应及防治方法n3)口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气（能够明显降低通过口咽部的气流量）和间歇喝水通畅能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而，由于水蒸气冷凝的作用，会有较多的水在面罩和管道内沉积；也有患者诉闷热不适。
15、因此应该根据每个患者的具体情况而选用。NPPV常见不良反应及防治方法4）面罩压迫和鼻部面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫比较常见。合理的调整面罩的位置？选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的压迫症状。鼻粱皮肤损伤比较少见。主要是因为长时间压迫引起。间歇松开压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性，比较适合国人面型。NPPV常见不良反应及防治方法n5）排痰障碍：NPPV易导致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者
16、主动咳嗽（将呼吸机与面罩的连接暂时断开），保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。NPPV常见不良反应及防治方法n6）恐惧：部分患者对带面罩，尤其是口鼻面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗，有利于提高患者的信心和接受性。NPPV常见不良反应及防治方法n7)气压伤：对于合并肺大泡患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力n在应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案。2-4小时仍无改善，
17、则考虑改换其他治疗方法。n总结n 无创、安全、有效、依从性好、需密切监护，避免延续插管时间。nSAS 首选nCOPD 显效n哮喘持续状态 有效n低氧血症 有效人有了知识，就会具备各种分析能力，人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说古人说“书中自有黄金屋。书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进鼓舞我们前进。
