1、温州市中西医结合医温州市中西医结合医院院金晨慈金晨慈2016.02.24 2016.02.24 开展常规TBNA必需的因素对纵隔的解剖结构相当熟悉，有相当好的三维想象力。参加有关手把手指导的培训班。熟悉穿刺针的特性。熟练掌握定位方法和操作技术。Dasgupta A;Mehta AC Clin Chest Med,1999;20(1):39-512009第七版TNM淋巴结分布图5 Wang氏穿刺点定位点第一层面：隆突层面第一层面：隆突层面1 前隆突淋巴结前隆突淋巴结2 后隆突淋巴结后隆突淋巴结3 右气管旁淋巴结右气管旁淋巴结4 左气管旁淋巴结左气管旁淋巴结5 右主支气管淋巴结右主支气管淋巴结6
2、左主支气管淋巴结左主支气管淋巴结第二层面：右主支气管层面第二层面：右主支气管层面7 右上肺门淋巴结右上肺门淋巴结8 隆突下淋巴结隆突下淋巴结第三层面：中间支气管层面第三层面：中间支气管层面9 右下肺门淋巴结右下肺门淋巴结10 隆突远端淋巴结隆突远端淋巴结第四层面：左主支气管层面第四层面：左主支气管层面11 左肺门淋巴结左肺门淋巴结第一气管环第二气管环第一支气管环第二支气管环-12346566512431087911纵隔间隙（充以脂肪组织及血管、淋巴结）所有的纵隔淋巴结均位于纵隔间隙中；气管前间隙：气管前壁与大血管之间，上界胸廓入口，下界气管隆突；主动脉-肺动脉窗：主动脉弓与左肺动脉间的间隙，内
3、侧为气管，外侧为左肺与气管前间隙与血管前间隙相通；隆突下间隙：上界气管隆突，两侧为左、右主支气管，下界为左房，前方为右肺动脉；血管下（气管前）间隙、隆突上间隙及AP-窗间隙气管前间隙（上腔静脉后腔隙）胸骨后间隙血管前间隙气管前间隙及淋巴结（上腔静脉后腔隙）胸骨后间隙血管前间隙气管前间隙（上腔静脉后腔隙）主动脉-肺动脉窗气管前间隙（上腔静脉后腔隙）主动脉-肺动脉窗461235升主动脉投影隆突上腔隙隆突上腔隙隆突上腔隙隆突上腔隙隆突上间隙隆突下间隙隆突上间隙隆突下间隙TBNA“安全区域”在隆突至主动脉弓处，存在气管前间隙、隆突上间隙及主动脉-左肺动脉窗；从隆突尖到左心房间存在隆突下间隙；淋巴管行走
4、其中并连接相应的淋巴结，而对这些区域内淋巴结进行穿刺时则相对安全，这些区域（间隙）可称之为TBNA的“安全区域”；气管前间隙位置461235升主动脉投影主动脉-左肺动脉窗隆突上间隙隆突下间隙在管腔内找到主动脉弓在管腔内找到主动脉弓：压迹、粘膜发红、搏动（压迹、粘膜发红、搏动（100%），），由此，由此，“看到主动脉弓看到主动脉弓”这一重要的解剖标志；这一重要的解剖标志；主动脉弓压迹、搏动最明显处对应气管右侧处，主动脉弓压迹、搏动最明显处对应气管右侧处，12点点为右气管旁淋巴结组穿刺位点的起始点（上腔静脉后腔为右气管旁淋巴结组穿刺位点的起始点（上腔静脉后腔隙隙气管前间隙气管前间隙）；）；上腔静脉
5、后上腔静脉后主动脉弓压迹气管前间隙1236121110上腔静脉后上腔静脉后腔隙（气管腔隙（气管前间隙）前间隙）奇静脉弓走行右气管支气管转角：隆突发出第一完整的与气管右侧壁连接处（主支气管软骨环）及其上方一完整软骨环构成（气管软骨环）；是奇静脉弓位点；461235奇静脉弓处主动脉弓下、左肺动脉上，左气管、支气管转角123465左气管、支气管转角？从隆突发出第一个完整的连接气管左侧壁处（主支气管环），从隆突发出第一个完整的连接气管左侧壁处（主支气管环），上方第一个完整气管环，构成左气管、支气管转角。上方第一个完整气管环，构成左气管、支气管转角。9点处为通常为左气管旁淋巴结穿刺点点处为通常为左气管旁
6、淋巴结穿刺点1235461235461235CT示管腔呈三角形，为气管延伸至支气管，即气管、支气管转角绝大部分病例，我们只需找到左气管、支绝大部分病例，我们只需找到左气管、支气管转角，在气管转角，在910910点进行穿刺即可达到点进行穿刺即可达到目的，并可有效地避开主动脉及肺动脉，目的，并可有效地避开主动脉及肺动脉，实质上是实质上是“看看”到管腔外的血管。到管腔外的血管。前隆突淋巴结组：奇静脉弓下、隆突的正前方左右气管、支气管转角的中间交汇点，或偏右，为升主动脉后腔隙461235升主动脉投影隆突上腔隙隆突上腔隙隆突上腔隙隆突上腔隙隆突上腔隙隆突上腔隙左主右主右主支开口上方穿刺正中12点穿刺左主
7、右主隆突及隆突远端淋巴结326514310879112Station 5Right mainstem bronchus LN定位：右主支气管前上方。定位：右主支气管前上方。穿刺：右主支气管第穿刺：右主支气管第1-2气管环间（从开口气管环间（从开口 向远端数），向远端数），12点。点。336514310879112Station 6Left main bronchus定位：左主支气管前上方。定位：左主支气管前上方。穿刺：左主支气管第穿刺：左主支气管第1-2气管环间，气管环间，12点。点。隆突下间隙隆突下间隙隆突下间隙及隆突下淋巴结隆突下及隆突远端至中叶开口处隆突处9点方位右中间支右上分嵴右上开口下一软骨环再下一软骨环第一种情况右分嵴第二种情况右上肺门2右上肺门1中间支气管中间支气管右上分嵴3点右背段开口水平3点右上分嵴3点右背段开口水平3点右下肺门淋巴结（2）右中叶开口右中叶开口右背段开口右背段开口病灶 左肺门淋巴结组左上下分嵴，左背段开口上方，9点左上左上背段左下左下了解和掌握纵隔间隙（安全区域）的位置；主动脉的管腔内标志；气管支气管转角为标志奇静脉、主动脉窗的重要标志；以隆突、分嵴（尤其是左、右肺门处）作为定位标志；理解和掌握WANG穿刺定位；穿刺定位总结穿刺定位总结123456
