1、营养支持杨华刚云南省创伤中心 云南省第二人民医院创伤中心2022-11-17云南省创伤中心2022-11-17云南省创伤中心营养不良营养不良 普外普外 综合内科综合内科呼吸内科呼吸内科骨科骨科老年病科老年病科n=100n=100n=100n=100n=100轻度轻度101113284中度中度162719520重度重度1813619合计合计2746453943BMJ 1994，308：945-9482022-11-17云南省创伤中心现代创伤特点云南省创伤中心多发伤发生率高，致残率、死亡率高多发伤发生率高，致残率、死亡率高24创伤动能巨大。休克多，伤情变化快创伤动能巨大。休克多，伤情变化快。3 1
2、3 3生理功能耗竭，难处理，易漏诊。生理功能耗竭，难处理，易漏诊。创伤患者容易发生营养不良创伤患者容易发生营养不良伤伤 情情 复复 杂，伤情重，范围广杂，伤情重，范围广。2022-11-17重要生命器官功能受损肌肉肺心脏大脑胃肠道免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长 2022-11-17云南省创伤中心2022-11-17云南省创伤中心2022-11-17云南省创伤中心2022-11-17云南省创伤中心重症创伤代谢特点重症创伤代谢特点 严严重重应应激激 细胞因子细胞因子神经介质神经介质激素激素 糖代谢异常糖代谢异常 脂肪分解脂肪分解 蛋白质消耗蛋白质消耗2022-11-17云南省创伤中心机体
3、代谢变化机体代谢变化创伤创伤 交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋 神经神经内分泌反应内分泌反应 胰岛素分泌胰岛素分泌 肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质胰高血糖素、促肾上腺皮质 激素、肾上腺皮质激素、抗激素、肾上腺皮质激素、抗 利尿激素分泌利尿激素分泌2022-11-17云南省创伤中心蛋白质的代谢变化蛋白质的代谢变化 蛋白质丧失增加蛋白质丧失增加 蛋白质分解加速而合成减少蛋白质分解加速而合成减少丧失机体蛋白质，骨骼肌萎缩和负氮平衡丧失机体蛋白质，骨骼肌萎缩和负氮平衡全身严重感染病人在前全身严重感染病人在前1010天，天，2/32/3丢失的蛋白来自于骨丢失的蛋
4、白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组织群脂组织群lean body mass,LBMlean body mass,LBM）的丢失速度从每天）的丢失速度从每天0.5%0.5%到到1.0%1.0%2022-11-17云南省创伤中心应激时机体的脂肪代谢变化应激时机体的脂肪代谢变化脂肪动员加速，氧化增加，血中极低密度脂脂肪动员加速，氧化增加，血中极低密度脂蛋白、甘油三酯及游离脂肪酸浓度增加蛋白、甘油三酯及游离脂肪酸浓度增加分解激素水平升高可使创伤后脂肪分解增加，分解激素水平升高可使创伤后脂肪分解增加，合成减少合成减少 2022-11
5、-17云南省创伤中心应激时机体的糖代谢紊乱应激时机体的糖代谢紊乱儿茶酚胺、胰高血糖素和糖皮质激素的升高儿茶酚胺、胰高血糖素和糖皮质激素的升高 肝脏产生葡萄糖增加肝脏产生葡萄糖增加 机体对糖的需要增加机体对糖的需要增加 免疫系统、各种炎性细胞、中枢神经系统和造免疫系统、各种炎性细胞、中枢神经系统和造血系统等都依赖葡萄糖直接供能血系统等都依赖葡萄糖直接供能2022-11-17云南省创伤中心2022-11-17云南省创伤中心严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体 （GLUT4）的作用受到抑制，胰岛素抵抗和糖异生增强、高血糖是应激糖代谢紊乱的特点葡萄糖过度补充（overfeeding），可增加CO2的产生、
6、呼吸肌做功增加、肝脏代谢负担和淤胆发生等2022-11-17云南省创伤中心营养支持的作用营养支持的作用n支持病人度过凶险、漫长的病程支持病人度过凶险、漫长的病程n维持细胞代谢，维护器官功能维持细胞代谢，维护器官功能n肠内营养改善肠粘膜屏障功能肠内营养改善肠粘膜屏障功能n调理代谢紊乱n调节免疫功能，增强机体抗病能力n减少净蛋白的分解及增加合成，防治并发症n改善预后改善预后2022-11-17云南省创伤中心营养支持开始的时间营养支持开始的时间在循环、呼吸稳定后便应进行营养支持在严重应激状态下，体内各组织处于分解消耗状态，非外源性营养所能纠正提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱，这种现象在应激早期
7、（13天）尤其容易发生2022-11-17云南省创伤中心注意：注意：暂缓营养支持：暂缓营养支持：复苏早期、血流动力学不稳定、严重代复苏早期、血流动力学不稳定、严重代酸、严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质酸、严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖血症，严重高血糖2022-11-17云南省创伤中心危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则应激早期“允许性”低热卡喂养：能量2025 kcal/kg/day，避免高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等并发症病情稳定后能量补充增加到3035 kcal/kgday在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。
8、注意危重患者器官功能、代谢状态及其对底物的代谢、利用能力。如肝肾功能受损，营养底物代谢、排泄受限，超量营养将加重代谢紊乱与脏器功能损害肥胖的重症病人：按其理想体重计算所需能量2022-11-17云南省创伤中心过高的能量供给（Overfeeding）将导致危重病人感染性并发症以及死亡率的增加，近年来强调危重病人降低能量的供给量，尤其TPN时。低热卡营养支持有助于减轻机体代谢负担，减少代谢并发症，减少蛋白质分解，改善负氮平衡以及早补充所需的营养物质。脂肪乳适宜量为1-1.5g/kg,最大量2g/kg2022-11-17云南省创伤中心 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸更好的氮积累，更低的更好的氮积累，更
9、低的COCO2 2产生产生危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低更容易控制血糖更容易控制血糖营养支持指征目前认为:营养状况良好病人可耐受一般手术创伤,10天内无营养支持不会产生副作用严重营养不良患者;中等程度营养不良而需接受重大手术患者;手术后需一周以上禁食者;手术前营养支持者;严重营养不良而手术前未进行营养支持者;术后出现严重并发症者严重创伤、大量失血者 营养状态的评估人体测量体重指数(body mass index,BMI)BMI=体重(kg)身高2（m2）BMI(kg（m2）营养状态 18 营养不良 18-20 潜在营养不良 20-25 正常 25-30
10、 超重 30 肥胖理想体重（kg）男性 【身高（cm）-80】0.7女性 【身高（cm）-70】0.6 10 正常or 30 异常肱三头肌皮肤折褶厚度（triceps skin fold thickness,TSF）脂肪储存指标：肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴突中点处正常男性8.3mm,女性15.3mm 90 正常 80-90 轻度 60-80 中度 60 重度肌酐身高指数（creatinin Eheight index,CHI）24h尿肌酐大致与体内无脂组织（lean body mass,LBM）含量成正比CHI=24h尿肌酐身高相应理想肌酐值 100 90 正常 80-90 LBM轻度缺乏 60-8
11、0 LBM中度缺乏 60 LBM重度缺乏 实验室检查蛋白蛋白质 正常 轻营养不良 中度 重度白蛋白（gL）35-50 28-35 21-27 21转铁蛋白（gL）2-4 1.5-2 1-1.5 1前白蛋白（mgL）100-400 50-100 50-100 50氮平衡=24h总入氮量总出氮量【尿氮+（3-4）】血清蛋白：正常值35.55g/L评价标准：（1）35-30g/L 轻度蛋白质营养不良 （2）30-20g/L 中度蛋白质营养不良 （3）20108/L轻度免疫功能低下 （20-12）108/L 中度免疫功能低下 8-12108/L重度免疫功能低下 5%或前一周饮食正常需求的或前一周饮食正
12、常需求的50-75%1分分慢性疾病急性加重、慢性疾病发慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者血液透吸患者2分分中度中度2个月内体重丢失个月内体重丢失5%或或BMI 18.5-20.5+一般状况差一般状况差或前一周饮食正常的或前一周饮食正常的25-60%2分分比较大的腹部手术、中风、严重比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤肺炎、恶性血液肿瘤3分分重度重度1个月内体重丢失个月内体重丢失5%或或BMI200ml、呕吐者-促胃肠动力药营养液浓度应由稀到浓动力泵控制速度，输注速度逐渐递增加温器有助于病人肠内营养的耐受2022-11-
13、17云南省创伤中心：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。2022-11-17云南省创伤中心肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）应用指征应用指征胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况胃肠道仅能部分的营养物质的补充的重症病人，采用肠内与肠外营养（Partial parenteral nutrition,PPN）结合的营养支持方式2022-11-17云南省创伤中心肠外营养禁忌症早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱紊乱严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质
14、血症严重高血糖尚未控制2022-11-17云南省创伤中心肠外营养素应用原则.代谢支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成创伤时应给予能量和蛋白质的基本维持量，即基础代谢量.总热卡比例：-蛋白质：15-25%-碳水化合物：40%-60%-脂肪：20-40%.每日氮的摄入量为0.150.2g/(kgd)2022-11-17云南省创伤中心每日提供的NPC为2025kcal/（kgd）（应激早期，创伤后一周内，都处于应激状态）；热量与氮的比率（NPC:N）为 100150kcal：1 g病情稳定后能量补充增加到3035 kcal/kgday碳水化合物 葡萄糖每天需要量100g，输入速度0.5gkg.
15、h 乳果糖、山梨醇、木糖醇等代谢过程不需要胰岛素参予，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症2022-11-17云南省创伤中心葡萄糖：脂肪=60:40or50:50葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质 必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）的比例为1:11:3 脂肪乳剂 提供必需脂肪酸、脂溶性维生素，2022-11-17云南省创伤中心微营养素的补充 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。重症病人血清抗氧化剂含量降低添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质水、电解质的
16、补充每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷2022-11-17云南省创伤中心美国CDC推荐指南 含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时2022-11-17云南省创伤中心正常人每日所需：（一）能量：7.535kj（1800kcal）（30-50kcal/kg）（二）水：2000-2500ml（三）营养物质：1供能物质：碳水化合物：胃肠吸收后经三羧酸循环氧化为CO2，水而释放能量（部分经胰岛素调节转化为糖元）脂肪（1-2g/kg.日）：经三羧酸循环释放能量，8.4kcal/g,营
17、养物质：2蛋白质：1g/kg.d.日需氮量0.2-0.24g/kg.d，1g氮=7.5g氨基酸；6.25g蛋白。3微量元素：铜 0.3mg 碘 0.12mg 锌 2.9mg 锰 0.7mg 硒 0.118mg 铁 1.0mg4电解质：钠 100-126mEq 2-3mEq/kg钾 60-80mEq 1-2mEq/kg镁 15-25mEq 0-1mEq/kg钙 10-20mEq 0.5-1mEq/kg氯 2-3mEq/kg磷 0.5-1mEq/kg5维生素：A 25000iu B1 1.5mgC 500mg B2 5-10mg D 100iu B6 6mgE 5mg B12 10-15gK3 1
18、0mg 叶酸 2.5mg没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以50公斤的中度应激患者为例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合为8.5%250ml乐凡命(氨基酸)：10g/3.5g.瓶1g 氮=6.25g氨基酸；第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热
19、氮比以150：1为准）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄体温：体温每升高1度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需减少10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，1g葡萄糖约产热4kcal ,1g 脂肪约产热 10kal即：脂肪热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal 折合为20%250ml脂肪乳：750/500=1.5瓶 折合为30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶 葡萄糖热卡为：1500Kcal*50%=75
20、0Kcal 折合为10%的GS：750/4/10%=1875ml（外周静脉输注）折合为50%的GS：750/4/50%=375ml (中心静脉输注）临床为控制渗透压和总液体量常联合使用第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁2022-11-17云南省创伤中心Harris-Benedict公式是估算正常情况下机体基础能量消耗的经典公式.男.女W-体重(kg)H-身高(cm)A-年龄(year肠外营养协定处方肠外营养协定处方疾病情况30%脂肪乳ml20%脂肪乳ml8.5%乐凡命氨基酸ml11.4%乐凡命氨基酸mlGSml水乐维他（支）
21、维他利匹特ml安达美ml格利福斯ml渗透压mOsm/L输入方式一般分解代谢125050010%15001-2101010711周围一般分解代谢225050010%10001-2101010685周围中重度分解代谢1500100050%5002-41010101187中心中重度分解代谢225050050%5002-41010101556中心国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注单独输入氨基酸单独输入糖和氨基酸单瓶输注糖、脂肪、氨基酸如果给予患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大代谢底物都必须 同时 投给。否则将导致营养供给的缺陷单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗
22、能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担 单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮高糖输注导致血糖升高，感染风险大单独输注葡萄糖引起血糖波动，影响医生的判断糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差脂肪的作用能量密度高，减少葡萄糖的用量渗透压低，降低PN输液体系的渗透压降低二氧化碳产量，减轻肺功能负担对血管内皮有直接保护作用提供必需脂肪酸单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：
23、患者发热血清甘油三酯高于4.4mmol/L，应该慎用脂肪乳剂脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应,其氧化在多个步骤受到调节当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳：代谢终产物中出现酮体 酮症 -氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积用三通接病人静脉用三通接病人静脉三大营养物质按不同速率输入，不易调节滴速，需用输液泵因渗透压比重不同，三通管的另一端并未达到充分混合虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作可能有并发症AA单瓶输注系统全合一系统
24、全合一（ALLINONE，AIO 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器(玻璃瓶或塑料袋)同时输注病人营养素达到最佳利用代谢性并发症污染机会护理工作量等渗溶液:290mosm/l高渗溶液:340mosm/l低渗溶液:240mosm/l当AIO的渗透压三倍于等渗压力时(750800mosm/l),需经中央静脉输注。经外周静脉输注短期使用AIO(小于等于14天)AIO的渗透压小于700800mosm/l经中央静脉输注长期使用AIO(大于14天)AIO的渗透压大于700800mosm/l卡文卡文 -划时代的产品划时代的产品优点预灌注标准全合一混合液，满足80%患者肠外营养需要最大程度简化了操作：无需
25、配制，数秒即可混合彻底杜绝污染和剂量误差室温可贮存24个月操作人员不需接受专门培训理论上基本需要量为：葡萄糖2g/kg/day，脂肪100-200g/week。葡萄糖应少于4g/kg/day；推荐最大脂肪输入速度0.15g fat/kg/hr卡文 的糖脂比是43/57。脂肪供能30-60%是公认的最佳范围。卡文 的热氮比是166.7。对于轻中度应激下的代谢状态是非常合适的。高代谢状态下病人对于氮量的需求更高，可以通过个性化的全合一处方或在卡文的基础上调整。轻中度代谢状态下氮的需要量为0.1-0.15g/kg/day,高代谢状态下氮的需要量为0.2-0.25g/kg/day,卡文的氮量能够完全满
26、足40-70公斤体重轻中度代谢状态病人的需要。对于高度代谢状态下的病人，卡文可以作为补充营养，配合肠内营养共同使用。2022-11-17云南省创伤中心 卡文 的糖脂比是43/57。在全合一溶液中脂肪供能的比例在30-60%是公认的最佳范围。卡文的糖脂比正好在最佳范围内。脂肪可以起到降低整体渗透压、保护血管内壁、保证全合一营养液能够从周围静脉输注的作用。卡文 的热氮比是166.7。对于轻中度应激下的代谢状态是非常合适的。高代谢状态下病人对于氮量的需求更高，可以通过个性化的全合一处方或在卡文的基础上调整。可以满足轻中度代谢下的营养需要。人体的电解质水平根据不同的年龄、疾病状态和用药情况在相对较大的
27、范围内波动。无论使用哪种药物，都必须定期监测血浆电解质水平，随时增加或减少电解质的加入量。卡文 相对较低的电解质含量使得某种电解质水平超出正常范围的可能性减少，为调整血浆电解质水平留有一定的余地。加入顺序是1、2、3、在电解质加入过程中需要加入钙和磷的时候，应先加入磷制剂，然后加入其他电解质制剂，混匀后再加入钙制剂。最后加入微量元素和维生素供能物质供能物质葡萄糖 首选 优点：能被所有组织细胞直接利用,有助于蛋白合成,价格便宜。缺点：1g葡萄糖产热4kcal以葡萄糖供能时需配制高浓度溶液经中心静脉输入，需加用外源性胰岛素，易发生高渗透压并发症。故对有器官功能障碍的病人一般认为葡萄糖的输注不应超过
28、45mg/kgmin，成人每日葡萄糖供给量应少于350400克。2022-11-17云南省创伤中心脂肪乳剂 提供必需脂肪酸、脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。临床上广泛使用两类脂肪乳剂：含1218个碳原子的长链甘油三酯（LCT）含810个碳原子的中链甘油三酯（MCT）2022-11-17云南省创伤中心LCTLCT优点：含必需脂肪酸。不足：需要肉毒碱的参与才能进入线粒体内氧化供能。创伤、感染等高代谢状态时，肉毒碱合成减少或从尿中排泄增加，可能引起血浆和组织中的肉毒碱水平下降，从而影响LCT的氧化。2022-11-17云南省创伤中心MCTMCT优点：水解氧化快而彻底较少沉积在肝脏和脂肪组织中进入
29、线粒体不依赖肉毒碱转运易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶与肝内脂酶水解对免疫系统影响小改善应激与感染状态下的蛋白质合成不足：不含必需脂肪酸 2022-11-17云南省创伤中心MCT/LCTMCT/LCT组成：常按相同重量比（1:1）物理混合使用优点：兼有MCT/LCT优点 氧化供能较LCT快 注意事项：因两种成分的代谢有相互干扰的作用，应用时应减慢输注速度，以避免MCT优先氧化阻碍LCT的利用，增加机体的代谢负担2022-11-17云南省创伤中心氨基酸的分类必需氨基酸(EAA):赖氨酸,色氨酸,苯丙氨酸,蛋氨酸,苏氨酸,亮氨酸,异亮氨酸,缬氨酸半必需氨基酸:精氨酸,组氨酸非必需氨基酸(NEAA)20
30、22-11-17云南省创伤中心就体内代谢而言，所有氨基酸都是必需的。非必需氨基酸对机体的重要性并不亚于必需氨基酸此外，某些非必需氨基酸具有特殊的生理功能 条件必需氨基酸条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸等2022-11-17云南省创伤中心没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g0.15g氮氮/(kg.d)/(kg.d)0.7-1.0g0.7-1.0g蛋白质蛋白质0.20g0.20g氮氮/(kg.d)/(kg.d)1.0-1.5g1.0-1.5g蛋白质蛋白质0.30g0.30g氮氮/(kg.d)/(kg.d)1.5-2.0g1.5-2.0g蛋白
31、质蛋白质热氮比热氮比150-190:1150-190:1热氮比热氮比150:1150:1热氮比热氮比120-150:1120-150:1氨基酸的合理供给 2022-11-17云南省创伤中心应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例应适当氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要溶液中必需含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认模式（鸡蛋白模式、人乳模式）。2022-11-17云南省创伤中心最佳的EAA:NEAA比值 必需氨基酸占氨基酸总量维持在40%-45%,机体才能获得最好的氮平衡最佳的E/T(必需氨基酸:总氮量)比值 世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质,
32、有利于蛋白质的合成2022-11-17云南省创伤中心特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用2022-11-17云南省创伤中心创伤、感染应激时血浆Gln降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)肠外途径谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d(0.30.58g/kg.d)早期足量（药理剂量）的原则，一般57天202
33、2-11-17云南省创伤中心补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。2022-11-17云南省创伤中心 精氨酸精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高2022-11-17云南省创伤中心促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用创伤病人肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具
34、有降低ICU住院时间的趋势静脉补充量可占总氮量的2%3%，约1020g/d精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用2022-11-17云南省创伤中心添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸2022-11-17云南省创伤中心鱼油鱼油（-3PUFA）-免疫调理营养素-3PUFAs通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6PUFAs）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物2022-11-17云南省创伤中心抑制过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子
35、的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定腹部手术后、腹腔感染以及多发创伤等重症病人补充鱼油脂肪乳剂，有助于改善应激后炎症反应及肝脏、胰腺功能2022-11-17云南省创伤中心急性肺损伤和ARDS病人营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等用量：鱼油0.10.2g/kgd2022-11-17云南省创伤中心生长激素生长激素（Growth Homone，GH）主要作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡呼吸依赖的机械通气病人，联合应用营养支持和生长激素，可提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间2022-11-17云南省创伤中心促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功能避免用于严重应激、感染未控制和内稳态紊乱的重症病人。注意监测和控制血糖2022-11-17云南省创伤中心 谢谢 谢谢
