1、 新生儿无创通气进展新生儿无创通气进展 1NICU无创正压通气无创正压通气无 创 正 压 通 气无 创 正 压 通 气(n o n-invasive positive pressure ventilation)是无创通气的一种方法，指利用正压通气技术不经人工气道，主要采取经鼻或口鼻面罩作为联接方式进行机械通气 目的是减少气管插管或气管切开及其严重并发症w经鼻持续气道正压（NCPAP）w 经鼻间歇正压（NIPPV）w 经鼻高流量氧疗HFNC）w 经鼻高频通气（NHFV）2无创通气的人机连接界面3NCPAPw持续气道正压是使有自主呼吸的婴儿在呼气相时保持气道正压的技术w在机械通气时这种气道正压称为
2、呼气末正压呼气末正压(PEEP(PEEP）4何种NCPAP系统好？w是IFD 在降低呼吸频率、氧浓度和呼吸功上优于其他CPAP 装置 Chin J Contemp Pediat，2012，14(9):643-652w提供CPAP的系统并不重要，但应使用比较短的双鼻孔鼻塞/面罩CPAPNeonatology,2013,103:353-3685NCPAP的最佳水平？w CPAP压力至少 6 cmH2O（A），CPAP水平应根据临床、氧合及灌注情况个体化处理（D）Neonatology,2013,103:353-368w CPAP 的压力一般设置在4-10 cm H2O，压力的设置主要根据临床医师对
3、CPAP 掌握的熟练程度以及患儿肺扩张程度和临床状况 Chin J Contemp Pediat，2012，14(9):643-6526何时开始使用NCPAP？w复苏后有自主呼吸时，使用面罩或鼻塞复苏后有自主呼吸时，使用面罩或鼻塞CPAP，压力压力至少至少 5-6cmH2O（A）w对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄30周未使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估（A）Neonatology,2013,103:353-368w生后即予CPAP，然后选择性予PS治疗（证据等级1级）Pediatrics.2014 Jan;133(1):156-637何时撤离NCPAP？w到目前为
4、止，尚没有文献指导临床医师何时降低CPAP 的条件或停用CPAPw判断何时撤除CPAP 都是基于医师的临床经验w通常的做法是待患儿临床状况改善后，先逐渐降低PEEP，然后再逐渐改为高流量的经鼻导管给氧到低流量鼻导管给氧 Chin J Contemp Pediat，2012，14(9):643-6528循证医学有关CPAP的结论w早期使用CPAP可减少机械通气的使用w早产儿脱机拔管后立即使用CPAP可降低拔管失败率9NCPAP应用尚需回答的基本问题w不同胎龄、不同出生体重早产儿拔管后使用CPAP的益处尚需进一步评价w理想的NCPAP水平及方法尚需进一步评价w早期使用CPAP者远期肺部和神经发育的
5、预后？w使用CPAP时可接受的pH、PaO2、PaCO2的范围？10经鼻间歇正压通气经鼻间歇正压通气 Neonatal Nasal intermittent Positive Pressure ventilation(NIPPV)-Non-synchronized 非同步(NIMV)-Synchronized 同步(NSIPPV)wBiPAP是Respironics公司的注册商标 wBiPAP=PSV+PEEPwBiPAP是无创通气模式，有别于有创模式BIPAPwBiPhasicwDuoPAP11NIPPVNIPPV的在的在NICUNICU的应用情况的应用情况w英国NICU中NIPPV应用情况
6、 48%NICU应用NIPPV 72%使用同步装置 80%把NIPPV作为CPAP失败的抢救性治疗 59%作为撤机后常规使用 10%作为初始治疗方式 Arch Dis Child Fetal Neonatal 2008;63(2):F148-5012提供提供NIPPVNIPPV模式的设备模式的设备w多数呼吸机可提供NIPPV模式w无创正压呼吸机可提供CPAP和NIPPVw人机连接界面有鼻塞和鼻罩两种，以双鼻塞较常用wSeminars in Fetal&Neonatal Medicine,2009;14(1):14-2013NIPPV的参数调节的参数调节wNIPPV参数设置应结合临床调节，英国N
7、ICU中各参数设定的范围：PIP:7-20 cmH2O PEEP:4-9cmH2O Ti:0.3-0.5 RR:10-60次/分 Seminars in Fetal&Neonatal Medicine,2009;14(1):14-2014NIPPV与NCPAP对GA小于35周早产儿RDS作为初始支持模式的比较15NIPPV与NCPAP对28-34周早产儿的疗效比较16NIPPV与NCPAP对GA小于30周的RDS的比较17GA小于30周RDS 应用Insure策略NIPPV与NCPAP的比较18气管插管拔管后使用NIPPV与NCPAP的比较19NIPPV VS NCPAP 与BPD的发生率20
8、有关NIPPV的循证结论w对CPAP治疗失败的患儿采用NIPPV可能减少气管插管，但并不能改善长期预后（A）Neonatology,2013,103:353-36821NIPPV应用需进一步解决的问题wNIPPV适宜的参数调节范围w早期使用NIPPV者远期肺部和神经发育的预后wNSIPPV的触发装置22经鼻高流量氧疗Heated humidified high-flow nasal cannula，HHHFNC or HFNCwNCPAP/NIPPV可能产生的问题鼻损伤w传统经鼻氧疗的问题 低流量（2 升/分钟）将干冷气体直接输送到鼻孔和气道 增加热量和水分的丢失 上气道感染 有无既能克服传统
9、经鼻氧疗缺点又具CPAP功能的经鼻氧疗方式？23什么是高流量氧疗？w多高的流量才是真正的“高流量”?1 升/分钟1-8升/分钟没有一致的定义w通常 2升/分钟Wilkinson 方程式(Wilkinson et al J Perinatology,2007)w压力=0.7+1.1 x流量w流量=流量 每 kg(升/分钟/kg)24HFNC的人机连接界面25HFNC的优点w易于使用/易于耐受 w界面更小/配件更少，不影响喂养/袋鼠疗法 w促进氧合 w减少 WOB(减少上气道阻力?)w湿度/鼻粘膜完整性 w观察到肺功能的改善 -需要更多的生理学和临床效果的研究 26HFNC的设备 Optiflow
10、TM Vapotherm 2000i27Fisher and Paykel（FP）系统和Vapotherm（VT）系统的比较w研究设计：RCTw方法：比较FP和VT在GA26-29周早产儿脱机后的应用效果w结论：FP和VT在早产儿脱机后应用疗效无差异 J Perinatol.2010;30(12):805-828HFNC适应症 不仅仅是氧疗wCPAP 替代 w早产婴和足月儿拔管后 w用于因CPAP致鼻部损伤的新生儿 wCPAP撤机策略 w早产儿呼吸暂停 29HFNC治疗AOPSreenan C,.Pediatrics.2001.107(5):1081-3.30HFNC预防和治疗RDSWilkinson.2011.(5):CD006405.31HFNC预防再插管32HFNC作为NCPAP的脱机模式33新生儿呼吸支持的序贯疗法新生儿呼吸支持的序贯疗法35
