1、无创正压通气（NPPV）v定义：NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。v优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。对抗对抗PEEPiPEEPi3.33.3 实施实施NPPV的要求的要求 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2002 年年3 月第月第25 卷第卷第3 期期 首先明确首先明确 NPPV NPPV 并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用技术的人工通气，要将技术的人工通气，要将 NPPV NPPV 做好，必须具备有一定的基础条件。做好，必须具备有一定的基础条件。1
2、 1）人员培训：）人员培训：对负责对负责 NPPV NPPV 工作的人员进行适当的培训，掌握使用的适应工作的人员进行适当的培训，掌握使用的适应证、工作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工证、工作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺利开展。作的顺利开展。2 2）合适的工作地点：）合适的工作地点：开始应用开始应用 NPPV NPPV 的的4 48h8h需要有专人负责治疗和监护，需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗效。当患者适应才能提高疗效。当患者适应 NPPV NPPV 治疗后或者病情改善后，可以无需专治疗后或者病情改善后，可以无需专人监护。在人监护。
3、在ICUICU，医务人员与患者比例比较高，文献报道的有效率也比较，医务人员与患者比例比较高，文献报道的有效率也比较高。如果在普通病房开展高。如果在普通病房开展 NPPV NPPV 治疗，必须对医护人员进行规范的培训，治疗，必须对医护人员进行规范的培训，争取增加争取增加1212名专门负责名专门负责 NPPV NPPV 的工作，才能保证其疗效。的工作，才能保证其疗效。3 3）改善）改善NPPV NPPV 的设备：的设备：采用的连接方法和呼吸机对疗效有一定的影响，争取采用的连接方法和呼吸机对疗效有一定的影响，争取逐步完善设备条件。逐步完善设备条件。4 4）认识认识NPPV NPPV 与有创通气的区别
4、：与有创通气的区别：要了解要了解 NPPV NPPV 与有创正压通气的特点。与有创正压通气的特点。由于连接方法的不同，由于连接方法的不同，NPPV NPPV 的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对患者的舒适性和配合性的要求比较高。因此需要有严格的操作程序和应用患者的舒适性和配合性的要求比较高。因此需要有严格的操作程序和应用经验，才能提高疗效。经验，才能提高疗效。NPPVNPPV和和IMVIMV相互补充，不是相互替代。相互补充，不是相互替代。5 5）具有监护和紧急插管的条件：）具有监护和紧急插管的条件：当无创通气治疗失败后，有可能发展为严当无创通气治疗失败后
5、，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，经重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，经 NPPV NPPV 治疗治疗后无改善者，应及时插管通气。后无改善者，应及时插管通气。实施机械通气前应明确实施机械通气前应明确：1.明确机械通气的目的：明确机械通气的目的：机械通气的生理目标主要是改善或维持氧合，提高氧输送力；机械通气的生理目标主要是改善或维持氧合，提高氧输送力；支持肺泡通气，将支持肺泡通气，将PaCO2PaCO2维持在基本正常的范围内。维持或增加维持在基本正常的范围内。维持或增加肺容积，增加呼气末肺泡容积，减少呼吸功，降低呼吸肌氧耗，肺容积，增加呼气末肺泡容
6、积，减少呼吸功，降低呼吸肌氧耗，并进一步改善其他重要器官或组织的氧供。并进一步改善其他重要器官或组织的氧供。2.2.选择通气时机至关重要：选择通气时机至关重要：明确机械通气的目的，有助于解决之症和实际问题以免延误明确机械通气的目的，有助于解决之症和实际问题以免延误治疗。治疗。中华结核和呼吸杂志 2007，30（10）：721 NPPV应用临床切入点应用临床切入点使用使用NPPV患者的基本条件患者的基本条件 （指南（指南2006）1.1.意识状态良好意识状态良好2.2.有良好的咳痰能力有良好的咳痰能力3.3.自主呼吸能力自主呼吸能力4.4.血液动力学状况稳定血液动力学状况稳定5.5.良好的配合能
7、力良好的配合能力 适应症适应症v目前有关目前有关NPPVNPPV的应用指征尚无统一指标。的应用指征尚无统一指标。v临床上可从下述方面考虑应用指征：临床上可从下述方面考虑应用指征：1 1）总体应用指征；）总体应用指征；2 2）不同疾病中的应用；）不同疾病中的应用；3)3)临床实践中动态决策。临床实践中动态决策。主要应用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生主要应用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定、没有命体征相对稳定、没有NPPVNPPV相对禁忌症，用于呼吸衰竭相对禁忌症，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。早期干预和辅助撤机。专家共识专家共识20092009无创通气的适应证vCO
8、PD的呼衰v重症哮喘v睡眠呼吸暂停综合症v急性肺水肿、ARDSv麻醉、术后的通气支持v拔管后的呼吸支持v神经肌肉疾患引起的呼衰v脊柱畸形等限制性通气障碍 禁忌征禁忌征 意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤气道或颌面部损伤/术后术后/畸形，不能配合畸形，不能配合NPPPNPPP或面或面罩不适等。罩不适等。(指南指南2006)2006)禁忌征禁忌征1.1.心
9、跳呼吸骤停者，血流动力学不稳定；心跳呼吸骤停者，血流动力学不稳定；2.2.呼吸频率非常慢或非常快者；呼吸频率非常慢或非常快者；3.3.面部外伤，损伤或畸形；上气道阻塞；面部外伤，损伤或畸形；上气道阻塞；4.4.非呼吸器官衰竭；如非呼吸器官衰竭；如GCS10GCS 90%;SpO2 90%;一般氧流量要比非机械通气时一般氧流量要比非机械通气时高。高。v在应用在应用NIPPV 1NIPPV 1小时内复查动脉血气小时内复查动脉血气;v重要的是：和病人认真的沟通和讲解，减少患者的顾虑重要的是：和病人认真的沟通和讲解，减少患者的顾虑 耐心的宣教与指导耐心的宣教与指导:必须向患者和家属讲解此方法能帮助患者
10、必须向患者和家属讲解此方法能帮助患者呼吸，以消除恐惧心理，取得患者和家属的同意和配合。呼吸，以消除恐惧心理，取得患者和家属的同意和配合。面罩的选择：选择适合患者面部大小的型号，使面罩能够与患面罩的选择：选择适合患者面部大小的型号，使面罩能够与患者面部贴和，不能挤压患者眼部或者超出患者下颌。用头戴固者面部贴和，不能挤压患者眼部或者超出患者下颌。用头戴固定面罩，保持各头带用力均匀对称，使面罩处于患者口鼻正中定面罩，保持各头带用力均匀对称，使面罩处于患者口鼻正中位置。检查周围是否有漏气，既不过紧也不过松。位置。检查周围是否有漏气，既不过紧也不过松。5.75.8如何判断如何判断NPPV治疗失败治疗失败
11、 1.1.意识不清或烦躁不安；意识不清或烦躁不安；2.2.不能清除分泌物；不能清除分泌物；3.3.无法耐受连接方法；无法耐受连接方法；4.4.血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；5.5.氧合功能恶化；氧合功能恶化；6.CO26.CO2潴留加重；潴留加重；7.17.14h4h后无改善后无改善 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 20072007，3030（1010）：）：726726治疗效果不明显可能原因治疗效果不明显可能原因 1.1.面罩周围严重漏气面罩周围严重漏气;2.FiO2 2.FiO2较低或氧气管道阻塞；较低或氧气管道阻塞；3.IPAP 3.IPAP 或或 EPAPEPAP不适当不适
12、当;4.4.分泌物过多难以清除分泌物过多难以清除;5.5.基础疾病没有得到控制或者加重；基础疾病没有得到控制或者加重；6.6.出现并发症；出现并发症；7.7.可能需要插管机械通气可能需要插管机械通气5.10 动态决策动态决策NPPV的使用的使用6 撤机 NPPV的优点的优点1.1.无创操作，增加了机械通气的顺应性和舒适性；并避免无创操作，增加了机械通气的顺应性和舒适性；并避免了有创插管的并发症。了有创插管的并发症。2.2.操作相对简便，对于某些疾病可以教会患者自行使用。操作相对简便，对于某些疾病可以教会患者自行使用。3.3.体积小，噪音小，安装方便，可携带。体积小，噪音小，安装方便，可携带。4
13、.4.不影响患者的日常生活，如言语、行动、饮食、睡眠、不影响患者的日常生活，如言语、行动、饮食、睡眠、口腔卫生等。口腔卫生等。5.5.可长期可长期/间断医院或家庭使用，可作为有创插管的序贯间断医院或家庭使用，可作为有创插管的序贯治疗。治疗。6.6.价格相对便宜。价格相对便宜。NPPV的缺点的缺点 1.1.氧浓度无法精确控制；氧浓度无法精确控制；2.2.死腔容量增加，死腔容量增加，配合不佳时易造成低氧、配合不佳时易造成低氧、CO2CO2潴留；潴留；3.3.无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准确；不准确；4.4.可能会造成皮肤损伤、眼损伤
14、、误吸、呼吸道干燥、可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀；腹胀；5.5.深部痰不易吸引；深部痰不易吸引；6.6.需要患者的配合；需要患者的配合；7.7.缺乏必要的报警系统；缺乏必要的报警系统；NPPV常见不良反应及防治方法v严重胃肠胀气严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施51：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。v误吸误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等v口鼻咽干燥口
15、鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。NPPV常见不良反应及防治方法v面罩压迫和鼻面部皮肤损伤面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位
16、置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型NPPV常见不良反应及防治方法v排痰障碍排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。NPPV常见不良反应及防治方法v恐惧恐惧(幽闭症幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性v气压伤气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。
