1、第三节第三节 肾小管与集合管的转运功能肾小管与集合管的转运功能概述概述重吸收和分泌的证据重吸收和分泌的证据 比较原尿与终尿量比较原尿与终尿量 原尿量原尿量=125ml/min=125ml/min606024=180L/d24=180L/d 终尿量终尿量=1-2L/d(=1-2L/d(重吸收重吸收)比较原尿与终尿中成分的质和量（比较原尿与终尿中成分的质和量（表表）氨基酸、葡萄糖氨基酸、葡萄糖原尿中有原尿中有终尿中无终尿中无(=(=重重 吸收吸收)；肌酐、肌酐、H H+、K K+等等原尿中微量原尿中微量终尿中大量终尿中大量(=(=分泌分泌)血浆、原尿和终尿主要成分比较血浆、原尿和终尿主要成分比较(
2、g/L)(g/L)成成 分分 血浆血浆 原尿原尿 终尿终尿 浓缩倍数浓缩倍数 水水 900 980 960 1.1 900 980 960 1.1蛋白质蛋白质 80 80 微量微量 0 -0 -葡萄糖葡萄糖 1 1 0 -1 1 0 -Na Na+3.3 3.3 3.5 1.13.3 3.3 3.5 1.1 Cl Cl-3.7 3.7 6.0 1.63.7 3.7 6.0 1.6 K K+0.2 0.2 1.5 7.50.2 0.2 1.5 7.5 尿酸尿酸 0.02 0.02 0.5 25.0 0.02 0.02 0.5 25.0 尿素尿素 0.3 0.3 20.0 67.0 0.3 0.3
3、 20.0 67.0 肌酐肌酐 0.01 0.01 1.5 150.0 0.01 0.01 1.5 150.0 氨氨 0.001 0.001 0.4 400.0 0.001 0.001 0.4 400.0重吸收的方式及途径重吸收的方式及途径 1 1、转运方式：、转运方式：渗透渗透2.2.转运途径转运途径：(一一)ClCl-、NaNa+、H H2 2O O的重吸收的重吸收1.1.近端小管：重吸收量及途径近端小管：重吸收量及途径（1 1）前半段前半段（图图）：）：跨细胞转运途径跨细胞转运途径（2 2）后半段（后半段（图图）：）：细胞旁途径细胞旁途径一、肾小管和集合管的重吸收与分泌一、肾小管和集合管
4、的重吸收与分泌NaNa XNa H NaNaK XCl-注：注：X表示表示GS、AA等物等物质质H H2 2O OH H2 2O OH H2 2O ONaNaNa H Cl-K Cl-HCO3Na Na 2 2、髓袢：重吸收数量及途径、髓袢：重吸收数量及途径1)1)、髓袢降支细段、髓袢降支细段(图图）对对NaNa+不通透，对水高度通透：水经不通透，对水高度通透：水经水通道以渗透方式重吸收水通道以渗透方式重吸收渗透压渐渗透压渐。2)2)、髓袢升支细段、髓袢升支细段（图图）对水不通透，对对水不通透，对NaNa+高度通透：顺浓高度通透：顺浓度差被动重吸收度差被动重吸收渗透压渐渗透压渐。髓袢髓袢水水N
5、aNa+K K+ClCl-尿素尿素NaNa+髓髓袢袢重重吸吸收收机机制制3 3）、髓袢升支粗段（）、髓袢升支粗段（图图）对水、尿素不通透；对水、尿素不通透；对对NaNa+通透性低；通透性低；但能以但能以NaNa+-2Cl-2Cl-K-K+同向转运体方式进同向转运体方式进行继发主动转运。行继发主动转运。Na+2Cl-K+K+Na+H+Na+K+Ca2+ATPNa+K+H2O Cl-5 5）、影响同向转运体转运的因素）、影响同向转运体转运的因素:应用应用哇巴因哇巴因选择性阻断选择性阻断NaNa+泵时，泵时，ClCl-和和NaNa+的重吸收就明显减少。的重吸收就明显减少。ClCl-在髓袢升支粗在髓袢
6、升支粗段的重吸收是主动的段的重吸收是主动的。呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸抑制抑制NaNa+、ClCl-、K K+的同向转运，的同向转运，干扰尿浓缩机制干扰尿浓缩机制，导致利尿。因此，将速导致利尿。因此，将速尿称髓袢利尿剂。尿称髓袢利尿剂。3 3、远端小管与集合管、远端小管与集合管重吸收重吸收12NaCl和不等量的和不等量的H2O；分泌；分泌K+和和H+水的重吸收受水的重吸收受抗利尿激素抗利尿激素(ADH)调节，调节，Na+和和K+的转运受的转运受醛固酮醛固酮调节调节.（1 1）、远曲小管始段）、远曲小管始段(图图）NaNa+在管腔膜由在管腔膜由NaNa+-Cl-Cl-同向转运进入细胞同向转运进入细胞内
7、，内，NaNa+被被NaNa+泵泵出细胞而被重吸收，泵泵出细胞而被重吸收，ClCl-通过易化扩散被吸收。通过易化扩散被吸收。NaNa+-Cl-Cl-的同向转运可被的同向转运可被噻嗪类噻嗪类利尿剂所利尿剂所抑制抑制ATPNa+K+ATPNa+K+Na+Cl-H2O（2 2）远曲小管后段与集合管）远曲小管后段与集合管NaNa+在管腔膜主要通过在管腔膜主要通过主细胞上主细胞上的的NaNa+通道进通道进入细胞内入细胞内(氨氯吡咪抑制氨氯吡咪抑制)。(图图）远曲小管与集合管上的远曲小管与集合管上的闰细胞闰细胞的功能主要的功能主要与与H H+的分泌有关的分泌有关。(图图）集合管对水的重吸收取决于集合管主细
8、胞集合管对水的重吸收取决于集合管主细胞对水的通透性。对水的通透性。Na+K+ATPNa+K+Cl-氨氯吡咪氨氯吡咪远曲小管后段与集合管的闰细胞远曲小管后段与集合管的闰细胞ATPCO2H2OH+CHO3-肾小管和集合管物质对肾小管和集合管物质对NaNa+重吸收总结重吸收总结部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管60-70%60-70%初段主动初段主动(管腔膜管腔膜NaNa+-X-X偶联转运，管周膜偶联转运，管周膜NaNa+泵泵)后段被动后段被动(顺电位差经顺电位差经细胞旁路细胞旁路)定比重吸收定比重吸收髓袢髓袢升支升支25-30%25-30%升支细段被动升支细段被动(顺浓度顺浓度差差
9、)粗段主动粗段主动(Na(Na+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运体复合物同向转运体复合物)降支细段对降支细段对NaNa+不不通透通透远曲管远曲管集合管集合管10%10%管腔膜管腔膜NaNa+-Cl-Cl-交换交换管周膜管周膜NaNa+泵泵 受调节受调节(二）二）HCOHCO3 3-的重吸收与泌的重吸收与泌H H+1 1、HCOHCO3 3-的重吸收部位的重吸收部位：1 1）、近端小管）、近端小管（1 1）数量：）数量：8080（2 2）机制）机制:(见下见下图图）近端小管重吸收近端小管重吸收HCOHCO3 3-机制机制乙酰唑胺乙酰唑胺（3)3)特点：特点：不是以不是以HCOHCO3 3-的
10、形式而是以的形式而是以COCO2 2的形式重的形式重吸收的；吸收的；HCOHCO3 3-的重吸收与的重吸收与NaNa+-H-H+逆向交换呈正相逆向交换呈正相关关(H(H+分泌分泌重吸收重吸收HCOHCO3 3-)。2 2）髓袢：对髓袢：对HCOHCO3 3-的重吸收主要在升支粗段的重吸收主要在升支粗段3 3）远端小管与集合管：远端小管与集合管：闰细胞主动泌闰细胞主动泌H H+（影响因素）影响因素）ATPH+H2O+CO2CA HCO3-2.H2.H+的分泌的分泌H H+分泌机制分泌机制:是主动分泌。是主动分泌。NaNa+-H-H+交换交换 H H+泵泵H H+分泌特点分泌特点:泌泌H H+与重
11、吸收与重吸收HCOHCO3 3-、NaNa+呈正相关呈正相关=泌泌H H+助碱助碱贮贮(泌泌H H+促促HCOHCO3 3-重吸收重吸收排酸保碱排酸保碱)。泌泌H H+与泌与泌K K+呈负相关呈负相关(竞争抑制竞争抑制)。泌泌H H+是有限度的是有限度的:当小管液当小管液pHpH值值4.54.5时时,泌泌H H+则停止。则停止。（三）（三）NHNH3 3的分泌与的分泌与H H+、HCOHCO3 3-的关系的关系、机制、机制:单纯扩散单纯扩散小管上皮细胞内谷氨酰氨小管上皮细胞内谷氨酰氨脱氢酶脱氢酶脱氨脱氨NHNH3 3(氨氨)脂溶性脂溶性单纯扩散单纯扩散肾小管腔肾小管腔：NHNH3 3H H+N
12、HNH4 4+ClCl-NHNH4 4ClClNHNH3 3分泌特点分泌特点 泌泌NHNH3 3与泌与泌H H+呈正相关：即泌呈正相关：即泌NHNH3 3促进促进H H+-Na-Na+交换，促进排酸保碱交换，促进排酸保碱,调节机体酸碱调节机体酸碱平衡。平衡。NHNH3 3扩散的量决定于管腔液与管周液扩散的量决定于管腔液与管周液的的pHpH值：管腔液值：管腔液pHpH值较低时，值较低时，NHNH3 3较易扩较易扩散。散。（四）（四）K K+的重吸收与分泌的重吸收与分泌1 1、部位、部位1)1)K K+在近端小管与髓袢的重吸收比例较固定。在近端小管与髓袢的重吸收比例较固定。2)2)2)2)远端小管
13、与集合管既重吸收远端小管与集合管既重吸收K K+也分泌也分泌K K+2 2、K K+重吸收机制重吸收机制 K K+重吸收的机制重吸收的机制:主动过程主动过程(尚不清楚尚不清楚)。K K+管内管内 K K+管外管外1401403 3、K K+分泌机制分泌机制(图图）Na Na+-K-K+交换。交换。KK+管内管内KK+管外管外管周膜管周膜NaNa+-K-K+泵的主动重吸收泵的主动重吸收管外为正，管外为正，管内为负的电位差管内为负的电位差 K K+顺电顺电-化学梯度分化学梯度分泌泌(易化扩散易化扩散)入小管液入小管液NaNa+-K-K+交换机制示意图交换机制示意图Na+通道通道K+通道通道Na+-
14、K+泵泵 K K+分泌特点分泌特点泌泌K K+与泌与泌H H+呈负相关。呈负相关。Na Na+-K-K+交换与交换与NaNa+-H-H+交换具有竟争抑制。交换具有竟争抑制。酸中毒酸中毒:Na:Na+-H-H+,Na,Na+-K-K+泌泌K K+高血钾症高血钾症 高血钾症高血钾症:Na:Na+-K-K+,Na,Na+-H-H+泌泌H H+酸中毒酸中毒 多吃多排、少吃少排、不吃也排。多吃多排、少吃少排、不吃也排。当大量使用利尿药时当大量使用利尿药时,应注意适当补钾，应注意适当补钾，以防止低血钾症的发生以防止低血钾症的发生。（五）钙的重吸收（五）钙的重吸收1 1、重吸收部位：、重吸收部位：1 1）、
15、小管液中的钙、）、小管液中的钙、7070在近端小管被重吸在近端小管被重吸收；收；2 2）2020在髓袢、在髓袢、9 9在远端小管与集合管在远端小管与集合管2 2、重吸收机制和途径：、重吸收机制和途径：1)1)近端小管：近端小管：溶剂拖曳溶剂拖曳的方式。的方式。2 2）髓袢：）髓袢：仅在升支粗段仅在升支粗段（主动与被动）（主动与被动）3)3)远端小管与集合管：远端小管与集合管：跨细胞途径跨细胞途径的主动转运。的主动转运。（六）葡萄糖与氨基酸的重吸收（六）葡萄糖与氨基酸的重吸收1 1、葡萄糖重吸收、葡萄糖重吸收(图图）1).1).重吸收部位重吸收部位:仅限于近曲小管仅限于近曲小管(尤其前半段尤其前
16、半段)。2).2).重吸收机制重吸收机制:继发主动。继发主动。管腔膜管腔膜：葡萄糖与：葡萄糖与NaNa+通过同向偶联转运入通过同向偶联转运入细胞内细胞内。管周膜管周膜：GS顺浓度差经载体易化扩散进入细胞间隙。顺浓度差经载体易化扩散进入细胞间隙。小小管管上上皮皮细细胞胞内内K+葡萄糖葡萄糖Na+管管周周膜膜泵泵载载体体葡萄糖、氨基酸重吸收机制图葡萄糖、氨基酸重吸收机制图3).3).葡萄糖重吸收的特点葡萄糖重吸收的特点：具有一定的限度具有一定的限度(可能与协同转运载体的数可能与协同转运载体的数目有限有关目有限有关)。肾糖阈肾糖阈:尿中刚刚出现糖时的血糖浓度尿中刚刚出现糖时的血糖浓度(或不或不出现尿
17、糖的最高血糖浓度出现尿糖的最高血糖浓度)。正常值：正常值：160160180mg180mg（8.9-10.1mmol/L8.9-10.1mmol/L）。）。葡萄糖吸收极限量葡萄糖吸收极限量(TMG)(TMG):当全部肾小管当全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限对葡萄糖的吸收能力都达到极限,尿中的糖尿中的糖量与滤出的增多量相等时的血糖浓度量与滤出的增多量相等时的血糖浓度正常值：成人男性为正常值：成人男性为375mg(2.68mmol)/min/1.73m375mg(2.68mmol)/min/1.73m2 2,成人女性为成人女性为300mg(1.67mmol)/min/1.73m300mg(1
18、.67mmol)/min/1.73m2 22 2、氨基酸的重吸收：机制与部位同葡萄糖；、氨基酸的重吸收：机制与部位同葡萄糖；微量蛋白质通过肾小管上皮细胞的吞饮作用微量蛋白质通过肾小管上皮细胞的吞饮作用被重吸收。被重吸收。附附：尿糖相关因素：尿糖相关因素:血糖血糖尿糖尿糖 如如：型型、型型(胰岛素依赖、非依赖性胰岛素依赖、非依赖性)糖尿病。糖尿病。血糖血糖无尿糖无尿糖 如如：糖尿病久糖尿病久肾小球损害肾小球损害GFRGFR。而当严重脱水糖尿病，虽出现糖尿性昏迷，而当严重脱水糖尿病，虽出现糖尿性昏迷，但无尿糖，是但无尿糖，是GFRGFR所致。所致。血糖血糖 正常正常尿糖尿糖 如：根皮苷中毒时它与协
19、同转运载体结合，如：根皮苷中毒时它与协同转运载体结合，竞争抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收。竞争抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收。（七）其他物质的重吸收（七）其他物质的重吸收1.HPO1.HPO4 42-2-、SOSO4 42-2-是与是与NaNa+同向转运重吸收的。同向转运重吸收的。2.2.进入体内的某些物质如青霉素、酚红和进入体内的某些物质如青霉素、酚红和大多数利尿药等，由于与血浆蛋白结合而大多数利尿药等，由于与血浆蛋白结合而不能通过肾小球滤过，均在近曲小管被主不能通过肾小球滤过，均在近曲小管被主动分泌。动分泌。（八）小结（八）小结H H2 2O O、ClCl-的重吸收的重吸收1 1、Cl Cl-的重
20、吸收的重吸收 机制机制:被动过程。被动过程。由于由于NaNa+、葡萄糖、氨基酸等物质已在近、葡萄糖、氨基酸等物质已在近曲小管的前半段主动重吸收曲小管的前半段主动重吸收后半段的管内外后半段的管内外ClCl-的浓度差的浓度差ClCl-顺浓度差经顺浓度差经紧密连接紧密连接处进处进入细胞间隙。入细胞间隙。由于由于ClCl-的被动重吸收的被动重吸收后半段的管内外后半段的管内外电位差电位差NaNa+在后半段顺电位差的被动重吸在后半段顺电位差的被动重吸收。收。特点特点：除髓袢升支粗段为主动重吸收外，其：除髓袢升支粗段为主动重吸收外，其余皆为被动重吸收。余皆为被动重吸收。2 2、H H2 2O O的重吸收的重
21、吸收 重吸收机制重吸收机制:被动过程（渗透作用）。被动过程（渗透作用）。远曲小管初段：同髓袢升支一样，对水仍远曲小管初段：同髓袢升支一样，对水仍不通透。不通透。远曲小管后段和集合管：管腔膜有远曲小管后段和集合管：管腔膜有ADHADH调调控的水通道，调节水的重吸收。控的水通道，调节水的重吸收。重吸收途径重吸收途径：细胞旁路；细胞旁路；H H2 2O O通道通道水通道水通道水重吸收特点水重吸收特点：类同类同NaNa+，具球，具球-管平衡现象，即管平衡现象，即重吸收量始终为滤过量的重吸收量始终为滤过量的656570%70%（后（后述）。述）。重吸收量不随机体的需要而被调节，重吸收量不随机体的需要而被
22、调节，故故近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量合管对水的重吸收量。肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管物质重吸收的总结NaNa+重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管60-70%60-70%初段主动初段主动(管腔膜管腔膜NaNa+-X-X偶联转运，管周膜偶联转运，管周膜NaNa+泵泵)后段被动后段被动(顺电位差经顺电位差经细胞旁路细胞旁路)定比重吸收定比重吸收髓袢髓袢升支升支25-30%25-30%升支细段被动升支细段被动(顺浓度顺浓度差差)
23、粗段主动粗段主动(Na(Na+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运体复合物同向转运体复合物)降支细段对降支细段对NaNa+不不通透通透远曲管远曲管集合管集合管10%10%管腔膜管腔膜NaNa+-Cl-Cl-交换交换管周膜管周膜NaNa+泵泵 受调节受调节 肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管物质重吸收的总结二、二、H H2 2O O重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管65%65%被动被动(渗透作用渗透作用)细胞旁路细胞旁路水通道水通道球球-管平衡管平衡不受调节不受调节髓袢髓袢15%15%降支细段被动降支细段被动(渗透作用渗透作用)升支对水不通透升支对水不通透远
24、曲管远曲管集合管集合管10%10%9.3%9.3%被动被动(水通道水通道)远曲管初段水远曲管初段水不通透不通透受受ADHADH调节调节 近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。复习思考题复习思考题1.1.简述影响肾小管转运的因素。简述影响肾小管转运的因素。2.2.在近球小管葡萄糖是如何被重吸收的？在近球小管葡萄糖是如何被重吸收的？其特点是什么？其特点是什么？3.3.为什么糖尿病患者会出现糖尿和多尿症为什么糖尿病患者会出现糖尿和多尿症状？状？4.4.简述尿生成
25、的过程。简述尿生成的过程。第四节第四节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释 概概 述述尿渗压血渗压尿渗压血渗压高渗尿高渗尿尿浓缩尿浓缩 如：大量出汗、呕吐、腹泻如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水缺水尿渗压血渗压尿渗压血渗压低渗尿低渗尿尿稀释尿稀释 如：大量输液、饮水如：大量输液、饮水多水多水尿渗压血渗压尿渗压血渗压等渗尿等渗尿肾功肾功如：肾衰如：肾衰正常尿液的渗透压：正常尿液的渗透压：50501200mOsm/(1200mOsm/(KgHKgH2 2O O)一、尿液稀释过程和机制（略讲）一、尿液稀释过程和机制（略讲）尿渗压血渗压尿渗压血渗压低渗尿低渗尿尿稀释尿稀释稀释部位：主要在远曲小管与集合管。稀释
26、部位：主要在远曲小管与集合管。稀释机制稀释机制:小管液的溶质被重吸收，小管液的溶质被重吸收，而水不被重吸收。而水不被重吸收。尿渗压血渗压尿渗压血渗压高渗尿高渗尿尿浓缩尿浓缩浓缩部位：远曲小管和集合管。浓缩部位：远曲小管和集合管。浓缩机制：小管液水被重吸收，而溶质留浓缩机制：小管液水被重吸收，而溶质留在小管液。在小管液。二、尿液浓缩过程和机制二、尿液浓缩过程和机制（一）肾髓质高渗梯度的建立（一）肾髓质高渗梯度的建立浓度梯度的形浓度梯度的形成主要是由髓成主要是由髓袢（特别是升袢（特别是升支粗段）的形支粗段）的形态与功能特性态与功能特性所决定的；通所决定的；通过逆流倍增机过逆流倍增机制建立起由外制建
27、立起由外髓至内髓的渗髓至内髓的渗透浓度梯度。透浓度梯度。髓袢、集合管髓袢、集合管U U形结构的逆流形结构的逆流系统（结构基础）系统（结构基础）肾髓质高渗梯度的状况肾髓质高渗梯度的状况(先决先决条件条件)；血液血液ADHADH的浓度（对水重吸收的浓度（对水重吸收的调节作用）。的调节作用）。尿液在逆流系统尿液在逆流系统髓质高渗梯度髓质高渗梯度集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿(尿稀释尿稀释)集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿(尿浓缩尿浓缩)即：即：ADHADHADHADH水水NaclNacl尿素尿素髓袢降支细段髓袢
28、降支细段 高度通透高度通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支细段髓袢升支细段 不通透不通透高度通透高度通透中等通透中等通透髓袢升支粗段髓袢升支粗段 不易通透不易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透远远 曲曲 小小 管管有有ADHADH时时易通透易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透 集集 合合 管管有有ADHADH时时易通透易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收外髓部不通透外髓部不通透内髓部易通透内髓部易通透(一一)肾髓质高渗梯度的形成肾髓质高渗梯度的形成 1.1.髓袢、远曲小管和集合管的通透性髓袢、远曲小管和集合管的通透性:外髓外
29、髓内髓内髓NaclNacl1.1.外髓部的高渗梯度的建立外髓部的高渗梯度的建立2.2.内髓部高渗梯度的形成内髓部高渗梯度的形成内髓内髓外髓外髓尿素尿素髓袢降支细段髓袢降支细段：对对NaClNaCl不易通透；对尿素不易通不易通透；对尿素不易通透；对水高度通透。透；对水高度通透。水被重吸收水被重吸收管内浓度倍增管内浓度倍增 (管内为高渗梯度管内为高渗梯度)(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外)(尿素尿素 管内管内 尿素尿素 管外管外髓袢升支细段髓袢升支细段：对对NaClNaCl高度通透；对尿素中等通透；高度通透；对尿素中等通透；对水不通透。对水不通透。NaClNaCl向管外扩散向管外扩散尿素向
30、管内扩散尿素向管内扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 (管内管内 钠盐钠盐 渐渐)(管内管内 尿素尿素 渐渐)由肾内髓高渗梯度已形成。由肾内髓高渗梯度已形成。髓袢升支粗段髓袢升支粗段因此肾外髓因此肾外髓高渗梯度已高渗梯度已形成形成远曲小管和皮质集合管远曲小管和皮质集合管（机制见上图）（机制见上图）对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素不通透对尿素不通透对水不通透对水不通透(有有ADHADH时通透时通透)NaClNaCl向管外扩散向管外扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 (管内为低渗液管内为低渗液)(管内尿素浓度增加管内尿素浓度增加)、髓质集合管髓质集合管：对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素易通
31、透对尿素易通透(尿素浓度高尿素浓度高)对水不易通透对水不易通透(有有ADHADH时通透时通透)NaClNaCl向管外扩散向管外扩散尿素向管外扩散尿素向管外扩散形成肾内尿素循环形成肾内尿素循环 (管内外为高渗梯度管内外为高渗梯度)尿素循环进一步增强肾内髓高渗梯度尿素循环进一步增强肾内髓高渗梯度。尿素尿素、肾内尿素循环肾内尿素循环水水水水尿素尿素尿素尿素条件条件：.髓袢升支粗段、远曲小管、皮质集合管等髓袢升支粗段、远曲小管、皮质集合管等 对尿素均不通透；对尿素均不通透；.髓袢升支细段对尿素易通透；髓袢升支细段对尿素易通透；.内髓集合管对尿素易通透内髓集合管对尿素易通透+尿素尿素 高；高；过程过程：
32、尿素出内髓集合管：尿素出内髓集合管入髓袢升支细入髓袢升支细段段经髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与外经髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与外髓集合管髓集合管内髓集合管内髓集合管内髓质部内髓质部作用作用：进一步增强肾内髓高渗梯度。：进一步增强肾内髓高渗梯度。水水小结：小结：形成肾髓质高形成肾髓质高渗梯度的物质：渗梯度的物质：外髓质：外髓质：主要是主要是NaClNaCl。内髓质：内髓质：主要是主要是NaCl+NaCl+尿尿素素形成肾髓质高渗形成肾髓质高渗梯度的决定因素：梯度的决定因素：逆流系统逆流系统+各段对各段对物质的选择性通透物质的选择性通透逆流倍增现象。逆流倍增现象。水水出出钠钠进进水水进进钠钠出出二
33、二.肾髓质高渗梯度的维持肾髓质高渗梯度的维持 直小血管的逆流交换作用直小血管的逆流交换作用直小血管的逆流交换作用：直小血管的逆流交换作用：直小血管通透性高直小血管通透性高+降支与升支彼此靠得很降支与升支彼此靠得很近，与髓袢并行；当直小血管的血液逆流时：近，与髓袢并行；当直小血管的血液逆流时：降支降支 升支升支同水平组织间液的渗透压同水平组织间液的渗透压 直小血管直小血管 直小血管直小血管 尿素和尿素和NaCl NaCl 尿素和尿素和NaClNaCl入直小血管入直小血管 出直小血管出直小血管水出直小血管水出直小血管 水入直小血管水入直小血管当升支离开外髓时当升支离开外髓时带走的溶带走的溶质水质水
34、维持髓质高渗梯度维持髓质高渗梯度尿液在逆流系统内流动尿液在逆流系统内流动总结：尿液浓缩和稀释的过程总结：尿液浓缩和稀释的过程尿液渗透压的变化为尿液渗透压的变化为：髓袢降支细段由等渗：髓袢降支细段由等渗递增式高渗；递增式高渗；髓袢升支细段为递减式高髓袢升支细段为递减式高渗；渗；髓袢升支粗段为递减式低渗；髓袢升支粗段为递减式低渗；远曲远曲小管为低渗；小管为低渗；皮质部集合管由低渗皮质部集合管由低渗高渗；高渗；髓质部集合管为递增式高渗。髓质部集合管为递增式高渗。髓质高渗梯度髓质高渗梯度集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿(尿稀释尿稀释)集合管对水通透性集合管对
35、水通透性集合管对水通透性集合管对水通透性高渗尿高渗尿(尿浓缩尿浓缩)ADHADHADHADH 三、影响尿液浓缩和稀释的因素三、影响尿液浓缩和稀释的因素 (一一)髓质高渗梯度的破坏髓质高渗梯度的破坏 1.1.髓袢结构与功能髓袢结构与功能：慢性肾盂肾炎引起肾髓质纤维化慢性肾盂肾炎引起肾髓质纤维化 或肾囊肿引起肾髓质萎缩时或肾囊肿引起肾髓质萎缩时 髓袢的逆流倍增作用减弱髓袢的逆流倍增作用减弱破坏髓质高渗破坏髓质高渗梯度梯度尿液的浓缩能力降低尿液的浓缩能力降低 2.2.利尿药利尿药：速尿、利尿酸速尿、利尿酸抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对NaNa+和和ClCl-的主动重的主动重吸收吸收髓质高渗梯度
36、髓质高渗梯度尿液的浓缩能力降低尿液的浓缩能力降低 3.3.尿素浓度尿素浓度：营养不良营养不良,蛋白质摄入不足蛋白质摄入不足尿素生成量尿素生成量髓髓质高渗梯度质高渗梯度尿液的浓缩能力尿液的浓缩能力。老年人蛋白质代谢率降低老年人蛋白质代谢率降低,尿浓缩机能也会减弱。尿浓缩机能也会减弱。4.4.直小血管的血流速直小血管的血流速：高血压合并肾损害高血压合并肾损害：血流速过快：血流速过快逆流交换所逆流交换所带走的溶质带走的溶质髓质高渗梯度髓质高渗梯度尿液的浓缩能力尿液的浓缩能力。血高粘滞综合症血高粘滞综合症：血流速过慢：血流速过慢逆逆流交换所流交换所带带走水走水髓质高渗梯度髓质高渗梯度尿液的浓缩能力尿液
37、的浓缩能力。(二二)血液血液ADHADH的浓度的浓度 ADHADH远曲小管、集合管对水通远曲小管、集合管对水通透性透性远曲小管、集合管对水重吸收远曲小管、集合管对水重吸收尿液浓缩尿液浓缩垂体性尿崩症。垂体性尿崩症。远曲小管、集合管对远曲小管、集合管对ADHADH不敏感不敏感远曲小管、集合管对水重吸收远曲小管、集合管对水重吸收尿液尿液浓缩浓缩肾性尿崩症。肾性尿崩症。复习思考题复习思考题 1.1.简述肾髓质形成的原理。简述肾髓质形成的原理。2.2.简述髓袢升支粗段重吸收的特点，简述髓袢升支粗段重吸收的特点，并阐明与尿浓缩的关系。并阐明与尿浓缩的关系。3.3.影响尿浓缩与稀释的因素有哪些？影响尿浓缩
38、与稀释的因素有哪些？4.4.简述尿浓缩与稀释的过程。简述尿浓缩与稀释的过程。第五节第五节 尿生成的调节尿生成的调节 一、肾内自身调节一、肾内自身调节(一一)小管液中溶质的浓度：小管液中溶质的浓度：当当 溶质溶质渗透压渗透压肾小管肾小管(尤其近曲小尤其近曲小管管)对水的重吸收对水的重吸收小管液中小管液中NaNa+(因被因被稀释稀释)Na)Na+重吸收重吸收(扰乱球扰乱球-管平衡管平衡)尿量尿量。这种利尿方式称为渗透性利尿。这种利尿方式称为渗透性利尿(晶体性利晶体性利尿尿)。如如:糖尿病的多尿；渗透性利尿剂糖尿病的多尿；渗透性利尿剂-甘露醇、甘露醇、山梨醇山梨醇(可被滤过而不被重吸收可被滤过而不被
39、重吸收)。(二二)球球-管平衡管平衡 1.1.概念概念：指近曲小管对溶质、水的重吸收量与肾指近曲小管对溶质、水的重吸收量与肾小球滤过量之间保持一定的平衡关系的现象。小球滤过量之间保持一定的平衡关系的现象。(定比重吸收定比重吸收)重吸收量重吸收量/滤过量滤过量656570%70%2.2.机制机制：除与近曲小管对除与近曲小管对NaNa+、H H2 2O O重吸收的泵重吸收的泵-漏漏现象有关外，现象有关外，主要与管周毛细血管压和胶体主要与管周毛细血管压和胶体渗透压的改变有关。渗透压的改变有关。如：如：球球-管平衡机制示意图管平衡机制示意图在肾血流量不变的前提下在肾血流量不变的前提下当当GFRGFR时
40、时管周毛细血管压管周毛细血管压NaNa+、H H2 2O O重吸收重吸收重吸收率重吸收率/滤过率滤过率65657070 （球（球-管平衡）管平衡）胶体渗透压胶体渗透压小管旁组织间液入毛细血管量小管旁组织间液入毛细血管量 3.3.意义意义：使尿中排出的溶质和水不会因使尿中排出的溶质和水不会因GFRGFR的增减的增减而出现大幅度的变动，从而尿量与尿钠的相而出现大幅度的变动，从而尿量与尿钠的相对稳定。对稳定。但球但球-管平衡在某些情况下可能被打乱。管平衡在某些情况下可能被打乱。如：如：充血性心衰水肿的原因充血性心衰水肿的原因：渗透性利尿的机制渗透性利尿的机制：、渗透性利尿的机制渗透性利尿的机制：静脉
41、输入甘露醇静脉输入甘露醇血容量血容量G F RG F R（但管周毛细血管的血流量与血压（但管周毛细血管的血流量与血压的程度的程度以及血浆胶渗压以及血浆胶渗压的程度不明显的程度不明显）肾小管内肾小管内 溶质溶质、渗透压、渗透压肾小管肾小管(尤其近曲小管尤其近曲小管)对水的重吸收对水的重吸收肾小管肾小管(尤其近曲小管尤其近曲小管)对水的重吸收对水的重吸收小管液中小管液中NaNa+(因被稀释因被稀释)NaNa+重吸收重吸收(扰乱球扰乱球-管平衡管平衡)尿尿 量量当动脉血压当动脉血压肾灌注压和血流量肾灌注压和血流量 出球小动脉的代偿性收缩出球小动脉的代偿性收缩管周毛细血管血流量管周毛细血管血流量、血压
42、血压、血浆胶渗压血浆胶渗压NaNa+、H H2 2O O重吸收重吸收NaNa+、H H2 2O O 潴留潴留水肿水肿充血性心衰水肿的原因：充血性心衰水肿的原因：小管旁组织间液入毛细血管量小管旁组织间液入毛细血管量GFRGFR仍能保持原水平仍能保持原水平(即滤过分数即滤过分数)二、神经体液调节二、神经体液调节 (一一)肾交感神经的作用肾交感神经的作用:肾交感肾交感N N兴奋兴奋释放释放NENE激活激活受体受体入球与出球小入球与出球小A A收缩收缩肾毛细肾毛细血管压血管压、肾血浆流量、肾血浆流量有效滤过压有效滤过压GFRGFR；激活激活受体受体近端小管和髓袢上皮细胞重吸近端小管和髓袢上皮细胞重吸收
43、水和收水和NaClNaCl；激活激活受体受体肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统远曲小管和集合管对水、远曲小管和集合管对水、NaClNaCl的重吸收的重吸收。1.1.刺激刺激ADHADH分泌的因素分泌的因素：血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1-2(1-2)循环血量循环血量(5-10(5-10)A ABpBpA A、低血糖、低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器下丘脑下丘脑 视上核视上核(主主)室旁核室旁核 (次次)中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1-2(1-2)循环血量循环血
44、量(5-10(5-10)心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器A ABpBp心房钠尿肽心房钠尿肽+下丘脑下丘脑-垂体束垂体束A D HA D H垂体后叶垂体后叶(二二)抗利尿激素（血管升压素）抗利尿激素（血管升压素）2.ADH2.ADH对尿生成的调节作用对尿生成的调节作用血液血液ADHADH适宜刺激适宜刺激下丘脑释下丘脑释放放A D HA D H血浆晶渗压血浆晶渗压(1-2(1-2)循环血量循环血量(5-10(5-10)A ABpBpAA、低血糖、低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢渗感器中枢渗感器心房容感器心房容感器动脉压感器动脉压感器下丘脑下丘脑:视上核视上核(主主)室旁核室旁
45、核(次次)+A D HA D H+下丘脑下丘脑-垂体束垂体束与远曲小管和集合管的管周膜与远曲小管和集合管的管周膜V V2 2受体结合受体结合+激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶内髓集合管尿素通透性内髓集合管尿素通透性袢升粗段主动重吸收袢升粗段主动重吸收NaClNaClc-AMPc-AMP激活蛋白激酶激活蛋白激酶A A水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上水重吸收水重吸收内髓高渗梯度内髓高渗梯度尿浓缩尿浓缩尿尿 量量 注：注：ADHADH缺缺乏乏垂体垂体性尿性尿崩症崩症3.ADH3.ADH的作用特点的作用特点:高渗性脱水：高渗性脱水：ADHADH的有效刺激主要是的有效刺激主要是:晶体
46、渗透压晶体渗透压循环血量循环血量循环血量与晶体渗透压可相互拮抗或协同：循环血量与晶体渗透压可相互拮抗或协同：晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量ADH(ADH(单独之和单独之和)低渗性脱水低渗性脱水：晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量ADHADH(单独之和单独之和)先给高渗盐水先给高渗盐水 再给右旋糖酐再给右旋糖酐：晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量ADH(ADH(渗抗循渗抗循)附附：一次：一次大量饮清水与饮生理盐水尿量为大量饮清水与饮生理盐水尿量为何不同？何不同？一次大量饮清水后尿量增加的现象称水利尿。一次大量饮清水后尿量增加的现象称水利尿。其原因是：大量饮清水后其原因是：大量饮清水后血
47、液稀释血液稀释血血浆晶体渗透压浆晶体渗透压和血容量和血容量对下丘脑渗透压对下丘脑渗透压感受器的刺激感受器的刺激ADHADH释放明显释放明显肾小管对水的重吸收肾小管对水的重吸收尿尿量量；同时因血容量同时因血容量GFRGFR尿量尿量。而饮等量的生理盐水后，因仅改变血容量，而饮等量的生理盐水后，因仅改变血容量，对对ADHADH释放抑制程度轻，故尿量不会出现饮清释放抑制程度轻，故尿量不会出现饮清水后的水利尿现象水后的水利尿现象尿量尿量。循环血量循环血量等适宜刺激等适宜刺激(三三)肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)1.1.肾素分泌肾素分泌的的刺激因素刺激因素；2
48、.2.血管紧张素血管紧张素对尿生成的调对尿生成的调节；节；3.3.醛固酮分醛固酮分泌的泌的刺激因素刺激因素 4.4.醛固酮醛固酮对尿对尿生成的调节；生成的调节；1.1.肾素分泌的刺激因素肾素分泌的刺激因素:循环血容量循环血容量肾动脉压肾动脉压入球小动脉入球小动脉牵张感受器牵张感受器致密斑感受器致密斑感受器肾动脉压肾动脉压肾血流量肾血流量 球球 旁旁 器器 细细 胞胞 肾交感肾交感N N兴奋兴奋GFRGFR远曲小管远曲小管NaNa+、ClCl-负荷负荷NENE和和E EPGEPGE2 2循环血容量循环血容量心房容量感受器心房容量感受器动脉压力感受器动脉压力感受器肾肾 素素反射性反射性+NE受体受
49、体肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带血血KK+、NaNa+肾素肾素2.2.血管紧张素对尿生成的调节：血管紧张素对尿生成的调节：血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 最小浓度最小浓度刺激近曲刺激近曲小管重吸收小管重吸收NaClNaCl；中等；中等浓度浓度进一步刺激肾上腺进一步刺激肾上腺皮质合成与释放醛固酮；皮质合成与释放醛固酮；较高浓度较高浓度进一步收缩进一步收缩血管、升高血压；另外：血管、升高血压；另外：刺激肾上腺髓质和交感刺激肾上腺髓质和交感N N分泌释放分泌释放NENE、E E；刺激；刺激ADHADH、ACTHACTH释放释放。醛醛 固固 酮酮
50、ACTHACTH肺血管紧张素肺血管紧张素转换酶转换酶3.3.醛固酮对尿生成的调节醛固酮对尿生成的调节:醛固酮醛固酮小管上皮细胞内小管上皮细胞内单纯扩散单纯扩散胞浆内形成胞浆内形成激素激素-受体复合物受体复合物细胞核内调节特异细胞核内调节特异mRNAmRNA转录转录醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白远曲小管和集合管远曲小管和集合管管管腔膜通道数量腔膜通道数量管周膜上管周膜上NaNa+-K-K+泵活动泵活动排排2K2K+、保、保3Na3Na+、保保H H2 2O O4.RAAS4.RAAS的调节特点的调节特点:肾素的适宜刺激肾素的适宜刺激:少量失血少量失血(血压未变血压未变):):肾交感肾交感N N兴奋
